2013年11月份疾病查房上消化道出血2013年11月份疾病查房上消化道出血1一般資料患者男性55歲漢族已婚小學(xué)文化農(nóng)民一般資料患者男性55歲漢族2主訴因“黑便2天，嘔血1天”入院主訴因“黑便2天，嘔血1天”入院3現(xiàn)病史患者2天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)解黑便（具體量不詳），大便成形，伴胃脘嘈雜不適，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)皮下瘀點(diǎn)瘀斑，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸悶心悸胸痛，無(wú)暈厥等。未予重視，未治療。1天前無(wú)明顯誘因下突然暈厥一次，嘔血3大碗，色鮮紅夾血塊，伴惡心、乏力，無(wú)腹痛，無(wú)二便失禁，無(wú)胸悶心悸胸痛等?；颊呒s1-2分鐘左右自行蘇醒，醒后感惡心，胃脘嘈雜不適，無(wú)腹痛，無(wú)胸悶心悸胸痛等。即來(lái)我院急診，予“氨甲環(huán)酸針，白眉蛇毒血凝酶針”止血治療，為求進(jìn)一步診治，急診擬“上消化道出血”收住入院?，F(xiàn)病史患者2天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)解黑便（具體量不詳），大便成4既往史平素身體健康,否認(rèn)糖尿病,高血壓病史。否認(rèn)冠心病等重大病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、菌痢、傷寒等傳染病史，否認(rèn)輸血、外傷、手術(shù)史,否認(rèn)青霉素、食物、藥物過(guò)敏史,未進(jìn)行預(yù)防接種。否認(rèn)有中毒史。既往史平素身體健康,否認(rèn)糖尿病,高血壓病史。否認(rèn)冠心病等重大5個(gè)人史出生地：原籍，成長(zhǎng)經(jīng)歷地：臨安，文化程度：小學(xué)。否認(rèn)疫區(qū)居留史,否認(rèn)疫水疫源接觸史。吸煙20余年，平均每日吸煙1包。偶飲酒。否認(rèn)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。個(gè)人史出生地：原籍，成長(zhǎng)經(jīng)歷地：臨安，文化程度：小學(xué)。否認(rèn)6婚育史22歲結(jié)婚，配偶體健，育2子，兒子均體健，家庭和睦?；橛?2歲結(jié)婚，配偶體健，育2子，兒子均體健，家庭和睦。7家族史父親已故,死因不詳，母親健在。非近親婚配，獨(dú)生子女。家族中無(wú)傳染病及類(lèi)似病史。家族史父親已故,死因不詳，母親健在。非近親婚配，獨(dú)生子女。家8入院診斷中醫(yī)診斷：便血-胃熱熾盛證西醫(yī)診斷：1上消化道出血2消化性潰瘍出血？入院診斷中醫(yī)診斷：便血-胃熱熾盛證9體格檢查體溫:37℃脈搏：96次/分呼吸：18次/分血壓：100/70mmHg。查體：神志清，精神軟，自行步入病房，查體合作，對(duì)答切題。雙肺呼吸音低，兩肺未聞及干濕性啰音，心律96次/分，律尚齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及病理性雜音，腹軟無(wú)壓痛，腸鳴音活躍。肝脾未觸及腫大，雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌力正常。舌紅苔膩脈滑。體格檢查體溫:37℃脈搏：96次/分呼吸：18次/分血10輔助檢查9月12日：胃鏡病理診斷：胃竇慢性淺表性胃炎，胃體慢性淺表性胃炎伴息肉樣增生及出血11月23日：常規(guī)心電圖示：竇性心律，正常。胸片示：心肺膈未見(jiàn)明顯異常

11月24日：B超示1.慢性肝病、肝硬化圖像，左肝小囊腫。2.膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎。3.左腎囊腫輔助檢查9月12日：胃鏡病理診斷：胃竇慢性淺表性胃炎，胃體慢11實(shí)驗(yàn)室檢查11月22日：血常規(guī)示：血紅蛋白93g/L，紅細(xì)胞壓積0.28411月23日：血常規(guī)示：白細(xì)胞6.5*10^9/L，紅細(xì)胞2.15*10^12/L，血紅蛋白64g/L，紅細(xì)胞壓積0.19111月24日：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5*10^9/L，紅細(xì)胞2.15*10^12/L，血紅蛋白64g/L，紅細(xì)胞壓積0.191，血生化示：總蛋白45.7g/l，白蛋白34.2g/l。尿常規(guī)示：隱血1+實(shí)驗(yàn)室檢查11月22日：血常規(guī)示：血紅蛋白93g/L，紅細(xì)胞12入院后診療情況入院時(shí)予：一級(jí)護(hù)理禁食測(cè)血壓q4h予“奧曲肽組針4.5ml/H”止血以及護(hù)胃補(bǔ)液等對(duì)癥治療。入院后：11月24日08:00訴頭暈明顯，測(cè)血壓90/60mmHg。醫(yī)囑予改“奧曲肽組針9ml/H”維持止血及營(yíng)養(yǎng)治療，改測(cè)血壓q2h目前情況：神志清，精神軟，貧血貌明顯感頭暈無(wú)頭痛及嘔血情況。入院后診療情況入院時(shí)予：一級(jí)護(hù)理禁食測(cè)血壓q4h13入院時(shí)主要護(hù)理問(wèn)題體液不足與上消化道大出血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與禁食有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)創(chuàng)傷、窒息有關(guān)潛在并發(fā)癥再出血入院時(shí)主要護(hù)理問(wèn)題體液不足與上消化道大出血有關(guān)14護(hù)理措施體液不足

1體位與保持呼吸道通暢：低半臥位休息必要時(shí)略抬高雙下肢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防窒息。2治療護(hù)理：立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用止血藥物。3飲食護(hù)理：急性期需禁食，出血停止后可由流質(zhì)，半流質(zhì)，軟食，逐步過(guò)渡到正常飲食。4心理護(hù)理：關(guān)心病人，解除病人害怕焦慮的情緒。護(hù)理措施體液不足15護(hù)理措施活動(dòng)無(wú)耐力

1休息與活動(dòng)：大出血者需絕對(duì)臥床休息，少量出血者應(yīng)臥床休息，但可適當(dāng)床上翻身活動(dòng)。病情穩(wěn)定后適當(dāng)增加活動(dòng)量。2安全護(hù)理：輕癥病人可在家人陪護(hù)下適當(dāng)活動(dòng)及如廁，重癥患者需床上解二便并使用床欄加以保護(hù)。3生活護(hù)理：做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)理措施活動(dòng)無(wú)耐力16護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

1禁食期間，給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。2可進(jìn)食后給予高熱量，高營(yíng)養(yǎng)，易消化的食物護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量17護(hù)理措施有受傷的危險(xiǎn)1與創(chuàng)傷有關(guān)：24小時(shí)家人陪護(hù)，床上解二便，使用床欄保護(hù)。2與窒息有關(guān)：低半臥位休息，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給氧。護(hù)理措施有受傷的危險(xiǎn)18護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：再出血1病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)精神和意識(shí)狀態(tài)的改變，觀察皮膚和甲床的色澤和溫度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察嘔吐物和糞便的顏色和量，定期復(fù)查血象。2出血量的估計(jì)：詳細(xì)詢問(wèn)嘔血和黑便的發(fā)生時(shí)間，次數(shù)，量及性質(zhì)，以估計(jì)出血量和速度。

護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：再出血19效果評(píng)價(jià)

病人訴仍感頭暈明顯，但無(wú)嘔血及黑便情況，血壓仍偏低，維持在100/60mmHg左右。效果評(píng)價(jià)病人訴仍感頭暈明顯，但無(wú)嘔血及黑便情況，血壓仍20提問(wèn)二.什么情況下及如何使用三腔二囊管止血？三腔二囊管止血一般用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，雖止血效果肯定，但病人痛苦多，并發(fā)癥多，早期再出血率高，故不推薦作為首選止血措施，目前只在藥物不能控制出血時(shí)暫時(shí)使用，以爭(zhēng)取時(shí)間準(zhǔn)備內(nèi)鏡止血等治療措施。提問(wèn)二.什么情況下及如何使用三腔二囊管止血？21提問(wèn)三腔二囊管插管注意事項(xiàng)：1插管前做好三個(gè)管腔標(biāo)志，檢查氣囊有無(wú)漏氣。2.術(shù)前鼻腔，咽部局部麻醉3.插管后先胃囊注氣150-200mL，并抽出胃內(nèi)積血，后封管外拉壓迫胃底部靜脈。如未能止血再向食管囊內(nèi)注氣約100mL，壓迫食管靜脈止血。管腔外0.5Kg沙袋牽引。4.出血停止后，放松氣囊后保留管道24h，無(wú)再出血可拔管。拔管前口服石蠟油20-30mL，潤(rùn)滑粘膜。5.置管期間做好鼻腔，口腔護(hù)理。提問(wèn)三腔二囊管插管注意事項(xiàng)：22出血量的估計(jì)

糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性>5-10ml/日出血量

黑便50-100ml/日出血量

嘔血250-300ml胃內(nèi)積血出血量的估計(jì)23上消化道出血程度參考表

輕度中度重度失血量<400ml>400-500ml>1000ml血壓基本正常下降收縮壓低于80mmHg脈搏正常100次/分左右>120次/分Hb無(wú)變化7-10g/L