肺結(jié)核---本科課件1

且說林黛玉雖然服藥，這病日重一日……神氣昏沉，氣息微弱，半日又咳嗽一陣，吐出都是帶血的，那汗愈出……身子便漸漸的冷了，嗚呼，香魂一縷隨風(fēng)散，愁緒三更入夢遙。

她“從會飲食時便吃藥，到今日未斷，請了多少名醫(yī)修方配藥，皆不見效?！薄懊繗q至春分秋分之后，必犯舊疾”，“又咳嗽數(shù)聲，吐出好些血來”，并且病癥主要表現(xiàn)是咳嗽、咳痰、數(shù)量不等的咯血。且說林黛玉雖然服藥，這病日重一日…2

肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)肺結(jié)核3死于結(jié)核病的中外名人

外國有肖邦、拜倫、卡夫卡、契訶夫、雪萊、勞倫斯,還有德國詩人伊麗莎白·庫爾曼;美國作家亨利·戴維·梭羅德國戲劇家席勒；還有勃郎寧、勃朗特姐妹、宮澤賢治、井基次郎......

中國有文學(xué)領(lǐng)域：現(xiàn)代著名作家魯迅、民國四大才女之一的蕭紅；建筑學(xué)領(lǐng)域：林徽因；軍事領(lǐng)域：關(guān)向應(yīng)……死于結(jié)核病的中外名人外國有肖邦、拜倫、卡夫卡、契4鋼琴詩人肖邦39歲死于肺結(jié)核文學(xué)家勞倫斯45歲死于肺結(jié)核天才詩人拜倫36歲死于肺結(jié)核鋼琴詩人肖邦39歲死于肺結(jié)核文學(xué)家勞倫斯45歲死于肺結(jié)核天才5魯迅1881-1936

蕭紅

1911-1942林微因1904-1955建筑師、詩人、作家魯迅1881-1936

蕭紅1911-1942林微因1906概述Generalintroduction自上世紀80年代以來，結(jié)核病在疫情很低的發(fā)達國家以及疫情較嚴重的發(fā)展中國家均出現(xiàn)明顯回升，并呈現(xiàn)全球性惡化趨勢。世界衛(wèi)生組織（WHO）于1993年宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”，動員和要求各國政府大力加強結(jié)核控制工作。定每年3月24日為“世界防治結(jié)核病日(worldTBday)”，同時積極推行全程督導(dǎo)短程化療治療策略DOTS(directlyobservedtreatmentshort-course)作為國家結(jié)核病防治規(guī)劃的核心內(nèi)容。1995-2010年間世界各國采用DOTS治療及管理結(jié)核病人5500萬人，其中4400萬人獲得治愈，約700萬結(jié)核患者免于死亡。當(dāng)前結(jié)核病疫情雖出現(xiàn)下降趨勢，但由于耐多藥結(jié)核病的增多，人類免疫缺陷病毒和結(jié)核病雙重感染和流動人口的增多，結(jié)核病仍然是危害人類健康的重大公共衛(wèi)生問題，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題，也是我國重點控制的主要疾病之一。概述Generalintroduction自上世紀80年7

流行病學(xué)最古老的傳染病之一：

1904年德國出土的新石器時代（公元前5000-10000年）人的頸椎骨化石，發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病變的存在。1973年，湖南長沙馬王堆漢墓出土的2100多年前的女尸身上發(fā)現(xiàn)左上肺門有結(jié)核病灶。金字塔時期埃及24王朝的木乃伊中發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核病

流行病學(xué)最古老的傳染病之一：1904年德國出土的新8流行病學(xué)：全球疫情全球有三分之一的人(約20億)曾受到結(jié)核分支桿菌的感染；WHO估算2010年全球約新發(fā)生850萬-920萬結(jié)核病人，約120萬-150萬死于結(jié)核病，2011年全球約新發(fā)生MDR-TB患者44萬人；結(jié)核病在傳染病死亡中占第二位。2010年全球登記報告570萬新病例約占估算新病例的65%，其中印度和中國占40%，非洲占20%。WHO把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個國家列為結(jié)核病高負擔(dān)國家，全球80%的結(jié)核病例集中在這些國家。流行病學(xué)：全球疫情全球有三分之一的人(約20億)曾受到結(jié)核分9肺結(jié)核---本科課件10我國疫情據(jù)2010年我國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查估算：每年新發(fā)生肺結(jié)核患者約100萬人，發(fā)生率78/10萬；全國有活動性肺結(jié)核患者499萬例，患病率459/10萬；現(xiàn)有涂陽肺結(jié)核患者72萬例；菌陽肺結(jié)核患者129萬例；每年因結(jié)核病死亡約5.4萬人，死亡率4.1/10萬；每年新發(fā)生結(jié)核桿菌/人類免疫缺陷病毒（TB/HIV）雙重感染患者約2萬例；每年新發(fā)生MDR-TB患者約10萬例；與2000年比較涂陽肺結(jié)核患病率和結(jié)核病死亡率下降幅度分別達到60.9%和52.8%,年遞降率分別達9%和8.3%；我國仍屬于結(jié)核病高負擔(dān)國家,各地區(qū)差異大,西部地區(qū)肺結(jié)核患病率明顯高于全國平均水平,控制結(jié)核病任重道遠,必須繼續(xù)作出不懈努力。我國疫情據(jù)2010年我國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查估算：每11發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)居各類傳染病首位結(jié)核病高負擔(dān)、高危險的國家DOTS項目地區(qū)患病率低青壯年人數(shù)多農(nóng)村疫情高于城市低遞減率高感染率死亡人數(shù)多高耐藥率高患病率我國結(jié)核病患者人數(shù)居全球第二位發(fā)病數(shù)、結(jié)核病DOTS青壯年農(nóng)村疫情低遞減率高感染率死亡人數(shù)12知己知彼：

我們才能百戰(zhàn)不殆??！

知己知彼：

我們才能百戰(zhàn)不殆！！

13一、什么是結(jié)核?。?/p>

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌侵入人體引起的一種慢性傳染病，可發(fā)生在人體的任何部位，其中以肺部最為多見。一、什么是結(jié)核?。拷Y(jié)核病是由結(jié)核桿菌侵入14

1882年3月24日德國Robert.Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌

結(jié)核分枝桿菌1882年3月24日德國Robert.Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌15

結(jié)核分枝桿菌特性（一）結(jié)核菌

1．多形性2．抗酸性3．生長緩慢4．抵抗力強5．菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜（類脂蛋白質(zhì)和多糖）

結(jié)核分枝桿菌特性（一）結(jié)核菌

16結(jié)核病在人群怎么傳播？傳染源

1．排菌病人含菌飛沬（微滴核）

2．含菌痰液干燥－塵土

感染途徑

1.

呼吸道傳播，肺結(jié)核的主要傳染途徑

飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。

2.

經(jīng)消化道進入體內(nèi)

3.

其他：經(jīng)皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)等，很少見結(jié)核病在人群怎么傳播？傳染源17

結(jié)核病在人群怎么傳播影響機體對結(jié)核分校桿菌自然抵抗力的因素除遺傳因素外，還包括生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會因素。嬰幼兒細胞免疫系統(tǒng)不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是結(jié)核病的易感人群。易感人群結(jié)核病在人群怎么傳播易感人群181、免疫與變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。

IV型變態(tài)反應(yīng)2、初感染與再感染

Koch現(xiàn)象：機體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。

結(jié)核病在人體中的發(fā)生和發(fā)展結(jié)核病在人體中的發(fā)生和發(fā)展19（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初20Koch現(xiàn)象這種對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。同樣也見于人體Koch現(xiàn)象這種對結(jié)核菌初感染與再感染不同反21肺結(jié)核---本科課件22

病理改變?nèi)Q于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)。病理改變?nèi)Q于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力23（一）基本病理改變滲出增殖（一）基本病理改變241．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細胞、淋巴細胞和巨噬細胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細胞和多核巨細胞?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎。

1．滲出性病變病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性252．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細胞（Langhansgiantcell）

郎罕斯巨細胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部。2．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細胞郎罕斯巨細胞26外圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細胞和漿細胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑：為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）外圍：類上皮細胞成層狀肺結(jié)核病（結(jié)核結(jié)節(jié)）27肺結(jié)核---本科課件28（二）病變進展改變干酪樣壞死液化與空洞形成播散（二）病變進展改變干酪樣壞死29組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死干酪樣壞死組織細胞腫脹、脂肪變性、干酪樣壞死30干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結(jié)核桿菌液化與空洞形成液化與空洞形成31通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散進入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部播散播散32消散纖維化鈣化（三）病變愈合改變消散（三）病變愈合改變33滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索消散滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖34

肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶

纖維化纖維化35

肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶。鈣化鈣化36臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振、月經(jīng)不調(diào)；呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛、呼吸困難等；結(jié)核血行播散時可有高熱

。臨床表現(xiàn)（一）癥狀37肺結(jié)核---本科課件38（二）體征取決于病變性質(zhì)和范圍?

（二）體征?39望觸叩聽浸潤性肺結(jié)核望浸潤性肺結(jié)核40望觸叩聽結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液望結(jié)核性胸膜炎41望觸叩聽干酪樣肺炎望干酪樣肺炎42望觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺望繼發(fā)性肺結(jié)核43（一）病史和癥狀體征

（二）影像學(xué)

特點：“新老”并存，無特異性。

方法：普通胸片、CT。

（三）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂(5000-10000/ml)、集菌、培養(yǎng)、聚合酶鏈

肺結(jié)核的診斷

（一）病史和癥狀體征

（二）影像學(xué)

特點：“新老”并存，無44（四）支氣管鏡檢查

（四）支氣管鏡檢查

45（五）結(jié)核菌素試驗

結(jié)核菌素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivativePPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強陽性。（五）結(jié)核菌素試驗

結(jié)核菌素的純蛋白衍化物(purifi46輔助檢查結(jié)核菌素試驗輔47（六）γ-干擾素釋放實驗：結(jié)核感染T細胞斑點

試驗（T-SPOT）。

（六）γ-干擾素釋放實驗：結(jié)核感染T細胞斑點試驗（T-S48

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動性分類（傳染性）治療

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線49肺結(jié)核---本科課件50（一）類型結(jié)核病的分類及診斷要點原發(fā)肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核肺結(jié)核分類（一）類型結(jié)核病的分類及診斷要點肺51(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核52原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)

(Primarypulmonarytuberoulosis)原發(fā)綜合征1、發(fā)生：初次感染結(jié)核菌2、臨床特點：

1)多見于兒童、青少年或邊遠山區(qū)、農(nóng)村的成人;2)多有結(jié)核病家庭接觸病史。3)起病隱匿,癥狀短暫并輕微；4)結(jié)核菌素試驗多為強陽性5)多見于肺部通氣好的部位(上葉底部、中葉和下葉上部）原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)

(Primarypulmon53X線胸片特點:(原發(fā)綜合征)原發(fā)病灶：緊靠胸膜，范圍小，直徑：2－3mm；引流淋巴管炎：病灶向肺門帶狀影；腫大肺門淋巴結(jié)：原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核X線胸片特點:(原發(fā)綜合征)原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴54男性，14歲，午后發(fā)熱2周，體溫最高37.5℃，伴夜間盜汗、咳嗽、咳少許白粘痰。OT試驗強陽性X線胸片:左肺下野內(nèi)帶小片狀模糊陰影，左肺門淋巴結(jié)腫大、邊緣光滑。在兩者之間有條索狀陰影，三者形成典型的啞鈴狀。臨床資料－－－例1

原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)

(Primarypulmonarytuberoulosis)原發(fā)綜合征男性，14歲，臨床資料－－－例1原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型55患者山區(qū)農(nóng)民，女性，29歲，低熱、消瘦1年余，近1月間斷高熱，靜滴大量頭孢菌素?zé)o效，外院擬診“晚期惡性腫瘤”。臨床資料

例

2

X線胸部正位片：右上縱隔腫塊，邊界尚清，兩肺彌漫性結(jié)節(jié)，密度不均，大小不等，右鎖骨上軟組織腫塊。側(cè)位胸片：中上縱隔區(qū)密度增高，邊緣不清，肺彌散性結(jié)節(jié)?；颊呱絽^(qū)農(nóng)民，女性，29歲，低熱、消瘦1年余，近1月間斷高熱56住院期間：右鎖骨上窩淋巴結(jié)穿刺，抽出豆腐渣樣物質(zhì)(干酪樣)，細菌學(xué)抗酸染色涂片：陽性。臨床資料

例2

住院期間：臨床資料

例257(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核58

血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

1、發(fā)生：原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來,繼發(fā)于肺內(nèi)或肺外結(jié)核尤于機體抵抗力低下或結(jié)核菌量大,毒力強時2、臨床特點：1)多見于嬰幼兒、青少年，尤營養(yǎng)不良、長期應(yīng)用免疫抑制劑小兒;2)起病急，全身中毒癥狀重，呼吸困難;3)常伴有原發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎(約一半)4)典型X線胸片:兩肺滿布均勻粟粒狀影5)結(jié)合菌素試驗常陰性，病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)陽性6)多系統(tǒng)受累：結(jié)核性腦膜炎、眼底結(jié)節(jié)

血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

59肺結(jié)核---本科課件60血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)(一)急性血行播散型肺結(jié)核3)典型X線胸片(三均勻)兩肺滿布均勻粟粒狀影：大小一致(直徑1－3mm)密度相等，分布均勻，邊緣模糊,可融合。一般發(fā)病兩周出現(xiàn).血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenous61雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣分布均勻，密度均勻，大小均勻。雙肺彌漫性栗粒樣分布均勻，62肺結(jié)核---本科課件63亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核1、發(fā)生：繼發(fā)于肺內(nèi)或肺外結(jié)核機體抵抗力低下與正常交替2、臨床特點：1)多見于成年人;2)全身中毒癥狀較上者輕;3)病情發(fā)展慢,但時好時壞4)典型X線胸片:“老中青三結(jié)合”:大小不一、新舊不一、分布不均，且以中上肺野為主(新鮮滲出＋陳舊硬結(jié)＋鈣化病灶并存)

亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核1、發(fā)生：繼發(fā)于肺內(nèi)或肺外結(jié)核64患者男性，工人，33歲，3個月前無誘因發(fā)熱，體溫達38～40℃，以午后為著，伴有盜汗，無咳嗽、咳痰，以感冒治療不見好轉(zhuǎn)而來就診。痰抗酸桿菌涂片：陽性。X線胸片示：兩肺野粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野病灶明顯多于中下肺野。血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)患者男性，工人，33歲，X線胸片示：血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ65X線胸片示/胸部CT示：

兩肺野見粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野病灶明顯多于中下肺野。血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)X線胸片示/胸部CT示：

兩肺野見粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野66患者60歲，男性，反復(fù)咳嗽、咳痰，伴間斷咯血1年余，加重一周入院，咯血量100～200ml，伴午后發(fā)熱，體溫38.7℃,夜間盜汗，纖支鏡檢查示：雙上肺支氣管粘膜充血水腫明顯，伴血性分泌物。纖支鏡刷檢：抗酸染色涂片陽性。X線胸片：雙側(cè)中上肺野見(三不均)：

分布不均、大小不一、新舊不一密度不均的斑片狀及點狀陰影。血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)患者60歲，男性，X線胸片：雙側(cè)中上肺野見(三不均)：血行播67（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段。包括浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等。（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段。68滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結(jié)核滲出性病變浸潤性肺結(jié)核69增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚。多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時存在。增生性病變70浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核71干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞。病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布。特殊類型干酪樣肺炎72肺結(jié)核---本科課件73肺結(jié)核---本科課件74結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起。多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化。80%周圍可有衛(wèi)星病灶。結(jié)核球75右上肺結(jié)核球右上肺結(jié)核球76左上肺結(jié)核球鈣化左上肺結(jié)核球鈣化77左肺上葉浸潤型肺結(jié)核并結(jié)核球形成。肺窗像（A）見左肺上葉纖維索條狀及團塊樣密度增高影，縱隔窗像（B）見左肺上葉2個鈣化性病灶，為結(jié)核球左肺上葉浸潤型肺結(jié)核并結(jié)核球形成。肺窗像（A）見左肺上葉纖維78慢性纖維空洞性肺結(jié)核病程長、反復(fù)進展惡化、肺組織破壞重，肺功能受損嚴重。一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張影慢性纖維空洞性肺結(jié)核病程長、反復(fù)進展惡化、肺組織破壞重，肺功79肺結(jié)核---本科課件80肺結(jié)核---本科課件81垂柳征垂82

纖維空洞性肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核83

纖維空洞性肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核84（四）結(jié)核性胸膜炎IV型（四）結(jié)核性胸膜炎IV型85肺結(jié)核---本科課件86肺外結(jié)核(Ⅴ型)肺外結(jié)核(Ⅴ型)87（六）菌陰肺結(jié)核

1.必備指標(biāo)：至少3份痰標(biāo)本涂片鏡檢抗酸桿菌陰性及至少1份痰標(biāo)本培養(yǎng)分枝桿菌陰性；（1）典型肺結(jié)核臨床癥狀和符合活動性肺結(jié)核病變的胸部X線表現(xiàn)；（2）抗結(jié)核治療有效；（3）臨床上可排除其它非結(jié)核性肺部疾患；（4）結(jié)核菌素（PPD5TU）皮膚試驗強陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性；（5）痰結(jié)核分枝桿菌PCR加探針檢測陽性；（6）肺外組織病理檢查證實結(jié)核病變；（7）支氣管鏡刷檢或支氣管肺泡灌洗液涂片檢出抗酸桿菌。（8）支氣管、肺組織病理檢查證實結(jié)核病變。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備1-6中3條或7-8中任何一條可確診（六）菌陰肺結(jié)核1.必備指標(biāo)：至少3份痰標(biāo)本涂88（一）臨床類型（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：涂（+），涂（－），培（+），培（－）

（四）化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者。

2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者。肺結(jié)核的記錄方式（一）臨床類型肺結(jié)核的記錄方式89（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺原性心臟?。┎⒋娌。ㄆ撸┦中g(shù)如：原發(fā)型肺結(jié)核、右中、涂（-）、初治；

（五）并發(fā)癥90繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎朐汉蟛樘?，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史。類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性91血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后。

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌。類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不92（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴，慢支

（五）縱膈和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌93右上肺肺炎右上肺肺炎94肺癌肺癌95肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核肺癌96右上肺肺膿腫右上肺肺膿腫97支氣管擴張支氣管擴張98

（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。

2、化療藥物

治療

（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期99A不斷繁殖B細胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、鏈霉素、利福平吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度慢

快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖A不斷繁殖B100一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結(jié)核藥物一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（iso1011944年鏈霉素1946年對氨基水楊酸、結(jié)核胺1950年乙胺丁醇1951年異煙肼1952年吡嗪酰胺1955年環(huán)絲氨酸1956年乙硫異煙胺、卡那霉素196