重大疾病保險(xiǎn)的理賠管理新華保險(xiǎn)總公司客戶權(quán)益部2011-5-16重大疾病保險(xiǎn)的理賠管理新華保險(xiǎn)總公司石凱醫(yī)療從業(yè)經(jīng)歷5年，壽險(xiǎn)從業(yè)經(jīng)歷9年。歷任主治醫(yī)師、團(tuán)支部書記、中心支公司業(yè)務(wù)管理部經(jīng)理、分公司核賠主任、主任核賠人、現(xiàn)任職新華保險(xiǎn)總公司核賠管理崗?？偣竞速r專職講師。講師介紹：石凱醫(yī)療從業(yè)經(jīng)歷5年，壽險(xiǎn)從業(yè)經(jīng)歷9年。歷任主治醫(yī)師、團(tuán)支重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)、起源及發(fā)展新華重大疾病保險(xiǎn)定義與行業(yè)比較重大疾病保險(xiǎn)的理賠流程重大疾病保險(xiǎn)索賠實(shí)務(wù)處理重疾理賠管理的目的及方法內(nèi)容提要重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)、起源及發(fā)展內(nèi)容提要一、重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)、起源及發(fā)展一、重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)、起源及發(fā)展疾病的特點(diǎn)生存需求---健康需求疾病與其他風(fēng)險(xiǎn)的共性:客觀性、不確定性和偶然性自身的特點(diǎn):嚴(yán)重性、普遍性、復(fù)雜性、社會(huì)性----------重大疾病基于為了抵御疾病風(fēng)險(xiǎn),減少疾病風(fēng)險(xiǎn)所帶來的經(jīng)濟(jì)損失而設(shè)計(jì)的一種保險(xiǎn)產(chǎn)品.疾病的特點(diǎn)生存需求---健康需求

MariusBarnardDoctor在罹患某種嚴(yán)重的疾病后存活下來，其財(cái)務(wù)壓力最大只保障4種疾病:心梗、中風(fēng)、癌癥、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)提前的死亡給付1983年，在南非首次出現(xiàn)

MariusBarnardDoctor1983年，在南重大疾病保險(xiǎn)的理賠管理課件重大疾病保險(xiǎn)的理賠管理課件重疾保險(xiǎn)面臨的挑戰(zhàn)不能符合所有的理賠標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步法律意識的提高及不同的法律環(huán)境逆選擇重疾保險(xiǎn)面臨的挑戰(zhàn)重大疾病理賠成功的因素快捷的速度(及時(shí)、準(zhǔn)確、合理)保持冷靜、不感情用事一次性向被保險(xiǎn)人提出理賠所需的全部材料將理賠的進(jìn)程及時(shí)通知代理人或申請人不為壓力放棄理賠原則組成理賠調(diào)查討論小組嚴(yán)防騙保根據(jù)申請重大疾病病例的不同采取相應(yīng)的調(diào)查、取證措施重大疾病理賠成功的因素快捷的速度(及時(shí)、準(zhǔn)確、合理)重大疾病拒付的主要原因不符合重大疾病的給付標(biāo)準(zhǔn)；所確診的疾病不在重大疾病范圍內(nèi)重大疾病確診日期恰好處于重大疾病觀察期內(nèi)。未盡如實(shí)告知義務(wù)診斷錯(cuò)誤保單處于失效狀態(tài)重大疾病拒付的主要原因不符合重大疾病的給付標(biāo)準(zhǔn)；重疾理賠的主要疾病組成53%癌癥26%心肌梗塞7%多發(fā)性硬化6%中風(fēng)5%心內(nèi)科手術(shù)重疾理賠的主要疾病組成53%癌癥對重大疾病的要求：

簡潔準(zhǔn)確的定義—疾病特征明確的診斷清晰的要求，客觀的證據(jù)有相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)患病的偶然性會(huì)對生活狀況有所改變對重大疾病的要求：

簡潔準(zhǔn)確的定義—疾病特征與醫(yī)學(xué)定義有所不同有特別定義范圍的診斷；明確的所承保疾病的特征；明確的除外責(zé)任；清晰的理賠證據(jù)要求；有資格的、被保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)師的診斷及相關(guān)的診斷報(bào)告；與醫(yī)學(xué)定義有所不同有特別定義范圍的診斷；

越成熟的市場，兩者重疊的越多從客戶的角度理解定義從保險(xiǎn)條款即保單上的定義醫(yī)學(xué)的進(jìn)步媒體的宣傳法律意識、社會(huì)環(huán)境

二、新華重大疾病保險(xiǎn)定義與行業(yè)比較二、新華重大疾病保險(xiǎn)定義與行業(yè)比較內(nèi)容提要新重疾定義適用范圍行業(yè)協(xié)會(huì)與我司重疾定義的主要區(qū)別我司重要聲明附：部分疾病醫(yī)療費(fèi)用1、包含的病種不一致

2、重疾名稱不完全一致

3、相似疾病名稱對疾病的定義不一致

內(nèi)容提要1、包含的病種不一致

重疾定義比較（一）惡性腫瘤（行業(yè)協(xié)會(huì))惡性腫瘤(我司)區(qū)別說明指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：（1）原位癌；（2）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??；（3）相當(dāng)于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏?。唬?）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。指組織細(xì)胞異常增生及有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥，經(jīng)病理檢驗(yàn)，確定符合國家衛(wèi)生部公布的“國際疾病傷害及死因分類標(biāo)準(zhǔn)”歸屬于惡性腫瘤之疾病。以下疾病不屬本保險(xiǎn)的責(zé)任范圍：（1）第一期何杰金（HODGKIN）氏??；（2）慢性淋巴細(xì)胞白血病；（3）原位癌；（4）惡性黑色素瘤以外的各種皮膚癌；惡性腫瘤的發(fā)生日期以病理檢查標(biāo)本提取日為準(zhǔn)。上述所指原位癌是指癌變僅見于粘膜的上皮層內(nèi)或皮膚的表皮層內(nèi)，常波及上皮的全層，尚未穿過基底膜浸潤到粘膜下層或真皮層。（1）慢性淋巴細(xì)胞白血?。喊凑誃inet分期標(biāo)準(zhǔn)，慢性淋巴細(xì)胞白血病共分為A、B、C三期，其中A期病情最輕。（2）何杰金氏?。簝煞N分期描述意思相同。（3）關(guān)于皮膚癌：行業(yè)定義較公司定義寬松，如果皮膚癌發(fā)生轉(zhuǎn)移，需要進(jìn)行賠付。公司定義中則無論皮膚癌是否轉(zhuǎn)移，均不賠付。（4）關(guān)于前列腺癌：公司定義中未作為除外責(zé)任；行業(yè)定義將早期前列腺癌除外，較公司定義嚴(yán)格。（5）關(guān)于感染艾滋?。簽樾袠I(yè)協(xié)會(huì)新增除外責(zé)任。重疾定義比較（一）惡性腫瘤（行業(yè)協(xié)會(huì))惡性腫瘤(我司)區(qū)別腫瘤分類癌腫瘤肉瘤良性腫瘤惡性腫瘤腫瘤分類癌腫瘤肉瘤良性腫瘤惡性腫瘤急性心肌梗塞（行業(yè)協(xié)會(huì)）急性心肌梗塞（我司）區(qū)別說明指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件：（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化；（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。指由于冠狀動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死，其診斷必須同時(shí)具備下列條件：（1）最近心電圖的異常變化；（2）心肌酶異常增高。對于因急性發(fā)病導(dǎo)致身故而無法提供以上兩個(gè)證明材料時(shí)，須以法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)出具的尸檢報(bào)告為明確診斷的依據(jù)。行業(yè)定義與公司定義比較寬松之處：（1）增加了肌鈣蛋白的增高；（2）賠付條件為4選3；（3）未要求提供尸檢報(bào)告。嚴(yán)格之處：（1）要求具有典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2）要求具有左心室功能減低?？傮w比較：行業(yè)定義更寬松。

重疾定義比較（二）急性心肌梗塞（行業(yè)協(xié)會(huì)）急性心肌梗塞（我司）區(qū)別說明指因冠狀示意圖心肌梗死上腔靜脈主動(dòng)脈肺動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈硬化示意圖心肌梗死上腔靜脈主動(dòng)脈肺動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈硬化腦中風(fēng)后遺癥（行業(yè)協(xié)會(huì)）腦血管意外后遺癥（我司）區(qū)別說明指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。指由于腦血管的突發(fā)病變導(dǎo)致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經(jīng)機(jī)能障礙者。兩種定義意思相同，賠付條件基本一致。總體比較：寬松基本相同。

重疾定義比較（三）腦中風(fēng)后遺癥（行業(yè)協(xié)會(huì)）腦血管意外后遺癥（我司）區(qū)別說明指因

部分術(shù)語釋義1.六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；（3）行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便；（5）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。

2.永久不可逆：指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。部分術(shù)語釋義1.六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)：

重疾定義比較（四）重要器官移植手術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)重要器官移植手術(shù)（我司）區(qū)別說明重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的異體移植手術(shù)。

僅指被保險(xiǎn)人接受并實(shí)施腎臟、心臟、肺、胰臟、肝臟移植。寬松之處：增加了造血干細(xì)胞移植；嚴(yán)格之處：減少了胰臟移植造血干細(xì)胞移植遠(yuǎn)多于胰臟移植?？傮w比較：行業(yè)定義更寬松。重疾定義比較（四）重要器官移植手術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)重要器

重疾定義比較（五）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)（我司）區(qū)別說明指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。指為了治療一條或者多條冠狀動(dòng)脈狹窄或者堵塞而進(jìn)行的開胸心臟搭橋手術(shù)。進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)前，患者有持續(xù)性心肌缺氧造成心絞痛，且須經(jīng)血管造影術(shù)或心導(dǎo)管檢查證據(jù)證實(shí)冠狀動(dòng)脈有明顯狹窄或阻塞，且有接受冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)治療的醫(yī)學(xué)必要性。該定義不是指冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架安置術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切或旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲成形術(shù)、導(dǎo)管技術(shù)、“鎖眼”技術(shù)、激光技術(shù)以及其他動(dòng)脈內(nèi)技術(shù)完成的治療過程。兩種定義意思相同，賠付條件基本一致。總體比較：寬松基本相同。重疾定義比較（五）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)示意圖冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)示意圖

重疾定義比較（六）

終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）慢性腎衰竭（尿毒癥期）區(qū)別說明指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。指兩個(gè)腎臟同時(shí)發(fā)生慢性且不可復(fù)原地衰竭，其診斷必須同時(shí)具備下列條件：（1）腎小球?yàn)V過率（GFR）<10ml/min、血肌酐>707μmol/L，兩項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)異常持續(xù)超過6個(gè)月；（2）必須接受定期透析治療持續(xù)8周以上。兩種定義意思相同。定義比較：公司定義中的指標(biāo)條件較嚴(yán)格，達(dá)到了尿毒癥終末期總體比較：行業(yè)定義較公司定義賠付條件稍寬。重疾定義比較（六）終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期

重疾定義比較（七）多個(gè)肢體缺失（行業(yè)協(xié)會(huì)）我司區(qū)別說明指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。無重疾定義比較（七）多個(gè)肢體缺失（行業(yè)協(xié)會(huì)）我司區(qū)別說明指因

重疾定義比較（八）

急性或亞急性重癥肝炎暴發(fā)性肝炎（我司）區(qū)別說明指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件：（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；（2）肝性腦??；（3）B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。由病毒性肝炎引起的肝臟廣泛性壞死并導(dǎo)致肝功能衰竭，其診斷必須同時(shí)具備下列條件：（1）肝臟體積急速萎縮；（2）大量肝細(xì)胞壞死(壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的1/2)；（3）肝功能嚴(yán)重受損；（4）血漿凝血酶原活動(dòng)度（PTA）≤40%；（5）肝性腦病。由于酒精及藥物中毒所致的暴發(fā)型肝炎除外。定義比較：（1）爆發(fā)性肝炎是指急性重型肝炎。行業(yè)定義中將亞急性重型肝炎包括在內(nèi)，范圍稍擴(kuò)大。（2）行業(yè)定義未強(qiáng)調(diào)客觀化驗(yàn)指標(biāo)，賠付條件較寬松?？傮w比較：行業(yè)定義較寬松。重疾定義比較（八）急性或亞急性重癥肝炎暴發(fā)性肝炎（我司）

重疾定義比較（九）良性腦腫瘤（行業(yè)協(xié)會(huì)）顱內(nèi)良性腫瘤（我司）區(qū)別說明指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；（2）實(shí)際實(shí)施了對腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。指由本公司認(rèn)可醫(yī)院的神經(jīng)科醫(yī)師確診為顱內(nèi)非惡性腫瘤，不包括腺瘤、囊腫、肉芽腫、血腫、腦動(dòng)靜脈瘤或畸形、腦垂體或脊髓的血腫和腫瘤，并應(yīng)同時(shí)符合以下兩個(gè)條件：（1）經(jīng)腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或核磁共振檢查（MRI）確認(rèn)；（2）引起顱內(nèi)高壓等一系列表現(xiàn)（視神經(jīng)乳頭水腫、意識障礙、癲癇發(fā)作或感覺功能損害）。兩種定義意思相同。定義比較：（1）公司定義中將腺瘤作為除外責(zé)任，行業(yè)定義則未做除外，但對數(shù)據(jù)影響不是很大。（2）行業(yè)定義賠付條件要求實(shí)施了開顱手術(shù)或放射治療，較公司定義嚴(yán)格?？傮w比較：行業(yè)定義較嚴(yán)格。重疾定義比較（九）良性腦腫瘤（行業(yè)協(xié)會(huì)）顱內(nèi)良性腫瘤（我司

重疾定義比較（十）慢性肝功能衰竭失代償期慢性肝衰竭（終末期）我司區(qū)別說明指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：（1）持續(xù)性黃疸；（2）腹水；（3）肝性腦病；（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)指由慢性肝臟疾病所導(dǎo)致的肝功能衰竭，其診斷須由本公司認(rèn)可醫(yī)院的消化科醫(yī)師確診并有以下全部表現(xiàn)：（1）持續(xù)性黃疸；（2）腹水；（3）肝性腦??；（4）門靜脈高壓癥。不包括因酒精或藥物所導(dǎo)致的肝臟疾病。兩種定義意思相同，賠付條件基本一致?？傮w比較：寬松基本相同。重疾定義比較（十）慢性肝功能衰竭失代償期慢性肝衰竭（終末期

重疾定義比較（十一）腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥腦炎（我司）區(qū)別說明指因腦實(shí)質(zhì)（大腦半球、小腦或腦干）的炎癥引起至少持續(xù)六個(gè)星期的神經(jīng)系統(tǒng)異常并出現(xiàn)永久性神經(jīng)機(jī)能障礙，其診斷須經(jīng)本公司認(rèn)可醫(yī)院確診，并經(jīng)本公司指定鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定書。行業(yè)的一個(gè)責(zé)任囊括了公司兩個(gè)責(zé)任。定義比較：行業(yè)定義中的腦膜炎即包括細(xì)菌性腦膜炎，也包括病毒性腦膜炎，責(zé)任范圍擴(kuò)大。賠付條件：基本相同?？傮w比較：行業(yè)定義較寬松。被保險(xiǎn)人因患有細(xì)菌性腦膜炎而出現(xiàn)永久性神經(jīng)機(jī)能障礙，其診斷須根據(jù)腦脊液化驗(yàn)檢查證實(shí)并經(jīng)本公司認(rèn)可醫(yī)院確診，并經(jīng)本公司指定鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定書。細(xì)菌性腦膜炎（我司）指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。重疾定義比較（十一）腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥腦炎（我司）區(qū)

重疾定義比較（十二）深度昏迷（行業(yè)協(xié)會(huì)）我司區(qū)別說明指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識喪失,對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng),昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgowcomascale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。無重疾定義比較（十二）深度昏迷（行業(yè)協(xié)會(huì)）我司區(qū)別說明指因疾昏迷及植物人狀態(tài)格拉斯哥昏迷分級（G．C．S．計(jì)分）睜眼反應(yīng)

言語反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無反應(yīng)1肢體過伸2

無反應(yīng)1昏迷及植物人狀態(tài)格拉斯哥昏迷分級（G．C．S．計(jì)分）睜眼反應(yīng)

重疾定義比較（十三）雙耳失聰(行業(yè)協(xié)會(huì))我司區(qū)別說明指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實(shí)。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。無重疾定義比較（十三）雙耳失聰(行業(yè)協(xié)會(huì))我司區(qū)別說明指因疾

重疾定義比較（十四）雙目失明（行業(yè)協(xié)會(huì)）我司區(qū)別說明指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；（3）視野半徑小于5度。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。無重疾定義比較（十四）雙目失明（行業(yè)協(xié)會(huì)）我司區(qū)別說明指因疾

重疾定義比較（十五）癱瘓（行業(yè)協(xié)會(huì)）我司區(qū)別說明指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動(dòng)。無重疾定義比較（十五）癱瘓（行業(yè)協(xié)會(huì)）我司區(qū)別說明指因疾病或

重疾定義比較（十六）心臟瓣膜手術(shù)（行業(yè)協(xié)會(huì)）我司區(qū)別說明指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。無重疾定義比較（十六）心臟瓣膜手術(shù)（行業(yè)協(xié)會(huì)）我司區(qū)別說明指

重疾定義比較（十七）嚴(yán)重阿爾茨海默病阿耳茨海默病(Alzheimerdisease)區(qū)別說明指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，且自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。指因大腦慢性進(jìn)行性的不可逆退行性改變導(dǎo)致的智能衰退或喪失，其臨床結(jié)果表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力出現(xiàn)障礙，包括有明顯的行為異常、社交能力明顯減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。此病必須在65周歲前確診，并由本公司認(rèn)可醫(yī)院的神經(jīng)科或精神科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明，并同時(shí)包含下列兩項(xiàng)情況：（1）經(jīng)腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或核磁共振檢查（MRI）確認(rèn)被保險(xiǎn)人因患有阿耳茨海默病而出現(xiàn)有廣泛的大腦皮質(zhì)萎縮的報(bào)告；（2）根據(jù)日常生活活動(dòng)評定已確定被保險(xiǎn)人在沒有他人協(xié)助下，無能力獨(dú)立完成至少兩項(xiàng)下列事情：洗澡、穿脫衣服、食物攝取、入廁、上下床或上下輪椅或起坐所有由于飲酒、濫用藥物、中毒、吸毒、外傷或感染艾滋病而導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)病變以及神經(jīng)官能癥、精神病不在本保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。定義比較：（1）行業(yè)定義名稱增加“嚴(yán)重”。（2）行業(yè)定義沒有規(guī)定65歲的確診年齡。（3）行業(yè)定義除外責(zé)任少于公司定義?？傮w比較：行業(yè)定義較寬松。重疾定義比較（十七）嚴(yán)重阿爾茨海默病阿耳茨海默病(Alzh

重疾定義比較（十八）嚴(yán)重腦損傷（行業(yè)協(xié)會(huì)）重癥腦損傷（我司）區(qū)別說明指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。指因意外事故導(dǎo)致腦部嚴(yán)重?fù)p傷而造成永久性腦神經(jīng)機(jī)能障礙，其診斷須由本公司認(rèn)可醫(yī)院的神經(jīng)科醫(yī)師確診，并應(yīng)同時(shí)符合以下條件：（1）經(jīng)腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或核磁共振檢查（MRI）確認(rèn)，同時(shí)存在廣泛性腦挫裂傷、腦干損傷及顱內(nèi)血腫。（2）事故發(fā)生六個(gè)月后，根據(jù)日常生活活動(dòng)評定已確定被保險(xiǎn)人在沒有他人協(xié)助下，無能力獨(dú)立完成至少三項(xiàng)下列事情：洗澡、穿脫衣服、食物攝取、入廁、上下床或上下輪椅或起坐。兩種定義意思相同，賠付條件基本一致?？傮w比較：寬松基本相同。重疾定義比較（十八）嚴(yán)重腦損傷（行業(yè)協(xié)會(huì)）重癥腦損傷（我司震顫——搓丸樣動(dòng)作肌強(qiáng)直——鉛管樣/齒輪樣強(qiáng)直、面具臉運(yùn)動(dòng)徐緩——書寫過小征、慌張步態(tài)臨床表現(xiàn)震顫——搓丸樣動(dòng)作臨床表現(xiàn)

重疾定義比較（十九）嚴(yán)重帕金森?。ㄐ袠I(yè)協(xié)會(huì)）帕金森病(Parkinsondisease)（我司）區(qū)別說明是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列全部條件：（1）藥物治療無法控制病情；（2）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。此疾病必須經(jīng)本公司認(rèn)可醫(yī)院的神經(jīng)科醫(yī)師確診為原發(fā)性帕金森病，不包括由于濫用藥物、中毒、感染、外傷、動(dòng)脈硬化或吸毒而導(dǎo)致的帕金森病。其診斷必須同時(shí)具備下列情況：（1）藥物治療一年以上無法控制病情；（2）有進(jìn)行性機(jī)能障礙的臨床表現(xiàn)；根據(jù)日常生活活動(dòng)評定已確定被保險(xiǎn)人在沒有他人協(xié)助下，無能力獨(dú)立完成至少三項(xiàng)下列事情：洗澡、穿脫衣服、食物攝取、入廁、上下床或上下輪椅或起坐。定義比較：（1）行業(yè)定義名稱增加“嚴(yán)重”。（2）除外責(zé)任含義相同?？傮w比較：寬松基本相同。重疾定義比較（十九）嚴(yán)重帕金森?。ㄐ袠I(yè)協(xié)會(huì)）帕金森病(Pa

重疾定義比較（二十）嚴(yán)重Ⅲ度燒傷（行業(yè)協(xié)會(huì)）嚴(yán)重?zé)齻ㄎ宜荆﹨^(qū)別說明指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計(jì)算。指全身皮膚III度燒傷的面積達(dá)到20%或20%以上。燒傷面積的計(jì)算應(yīng)符合醫(yī)學(xué)臨床上普遍采用的《新九分法》的評定標(biāo)準(zhǔn)。定義比較：行業(yè)定義名稱增加“III度”?？傮w比較：寬松完全相同。重疾定義比較（二十）嚴(yán)重Ⅲ度燒傷（行業(yè)協(xié)會(huì)）嚴(yán)重?zé)齻ㄎ宜?/p>

重疾定義比較（二十一）嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（我司）區(qū)別說明指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過30mmHg。經(jīng)過包括心導(dǎo)管檢查在內(nèi)的各項(xiàng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)，并由本公司認(rèn)可醫(yī)院確診。其診斷必須同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸困難并感到疲勞；（2）左心房壓力上升（至少增加20個(gè)單位）；（3）肺血管阻力高于正常值3個(gè)單位以上（PulmonaryResistance）；（4）肺動(dòng)脈血壓至少為40mmHg以上；（5）肺動(dòng)脈楔壓至少為8mmHg以上；（6）右心室舒張末期壓力至少為8mmHg以上；（7）右心室肥大、擴(kuò)張，并伴有右心衰竭及失代償?shù)陌Y狀。定義比較：（1）行業(yè)定義增加“嚴(yán)重”。（2）行業(yè)定義賠付條件未強(qiáng)調(diào)客觀檢查指標(biāo)。（3）行業(yè)定義肺動(dòng)脈壓力值的要求較公司定義寬松?？傮w比較：行業(yè)定義較寬松。重疾定義比較（二十一）嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

重疾定義比較（二十二）嚴(yán)重神經(jīng)元?。ㄐ袠I(yè)協(xié)會(huì)）我司區(qū)別說明是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。無重疾定義比較（二十二）嚴(yán)重神經(jīng)元?。ㄐ袠I(yè)協(xié)會(huì)）我司區(qū)別說明

重疾定義比較（二十三）語言能力喪失（行業(yè)協(xié)會(huì)）我司區(qū)別說明指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少12個(gè)月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。無重疾定義比較（二十三）語言能力喪失（行業(yè)協(xié)會(huì)）我司區(qū)別說明

重疾定義比較（二十四）重型再生障礙性貧血再生障礙性貧血（我司）區(qū)別說明指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；（2）外周血象須具備以下三項(xiàng)條件：①中性粒細(xì)胞絕對值≤0.5×109/L；②網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%；③血小板絕對值≤20×109/L。指因慢性及永久性的骨髓造血功能衰竭而導(dǎo)致貧血、中性白細(xì)胞減少及血小板減少。本病必須由本公司認(rèn)可醫(yī)院確診，經(jīng)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢確定為再生障礙性貧血，而且必須接受下列至少一項(xiàng)的治療：（1）定期輸血或血液制品（歷時(shí)九十日以上）；（2）骨髓刺激性藥物（歷時(shí)九十日以上）；（3）免疫抑制劑（歷時(shí)九十日以上）；（4）骨髓移植或造血干細(xì)胞移植。定義比較：（1）行業(yè)定義增加“重型”。（2）行業(yè)定義強(qiáng)調(diào)客觀檢查指標(biāo)?？傮w比較：行業(yè)定義較嚴(yán)格。重疾定義比較（二十四）重型再生障礙性貧血再生障礙性貧血（我正常紅細(xì)胞貧血正常紅細(xì)胞貧血

重疾定義比較（二十五）主動(dòng)脈手術(shù)（行業(yè)協(xié)會(huì)）主動(dòng)脈瘤手術(shù)（我司）區(qū)別說明指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)。主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管。動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。指為治療胸、腹主動(dòng)脈瘤而接受的手術(shù)，主動(dòng)脈瘤的直徑須>4cm。胸、腹主動(dòng)脈分支的治療除外。主動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈壁局部或彌漫性的異常擴(kuò)張，不包括夾層動(dòng)脈瘤以及外傷、感染導(dǎo)致的假性動(dòng)脈瘤。定義比較：行業(yè)定義保障范圍涵蓋公司定義?？傮w比較：行業(yè)定義較寬松。重疾定義比較（二十五）主動(dòng)脈手術(shù)（行業(yè)協(xié)會(huì)）主動(dòng)脈瘤手術(shù)（

重疾定義比較（293）行業(yè)協(xié)會(huì)多發(fā)性硬化（我司）區(qū)別說明指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘而導(dǎo)致的不可逆的身體部位的功能障礙，需由本公司認(rèn)可醫(yī)院提供明確診斷，并有腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或核磁共振檢查（MRI）診斷報(bào)告。所謂不可逆的身體部位功能障礙指初次診斷為功能障礙后需持續(xù)一百八十天以上。由本公司認(rèn)可醫(yī)院提供的明確診斷必須包含下列全部三項(xiàng)內(nèi)容：（1）明確出現(xiàn)因視神經(jīng)、腦干或脊髓損傷而導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)；（2）散在的身體損害的多樣性；（3）有明確的上述癥狀及神經(jīng)損傷反復(fù)惡化、減輕的病史紀(jì)錄。無重疾定義比較（293）行業(yè)協(xié)會(huì)多發(fā)性硬化（我司）區(qū)別說明指

重疾定義比較（293）行業(yè)協(xié)會(huì)脊髓灰質(zhì)炎（我司）區(qū)別說明由脊髓灰質(zhì)炎病毒感染而引起的麻痹性疾病，必須經(jīng)本公司認(rèn)可醫(yī)院的神經(jīng)科醫(yī)師確診并出現(xiàn)持續(xù)三個(gè)月以上的癱瘓。無重疾定義比較（293）行業(yè)協(xié)會(huì)脊髓灰質(zhì)炎（我司）區(qū)別說明由

重疾定義比較（293）行業(yè)協(xié)會(huì)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)行為感染艾滋?。ˋIDS)或艾滋病病毒（HIV）多發(fā)性硬化區(qū)別說明指醫(yī)護(hù)人員于執(zhí)行正常醫(yī)療行為中因接觸艾滋病病毒（HIV）感染患者或因遭艾滋病病毒（HIV）污染之醫(yī)療器械意外所傷而致艾滋病病毒（HIV）感染或罹患艾滋?。ˋIDS）。并且證實(shí)滿足以下所有條件者：（1）任何意外事件導(dǎo)致感染的必須在意外發(fā)生后30天內(nèi)向本公司報(bào)案；（2）存在導(dǎo)致該意外事件的明確艾滋病病毒感染的液體證據(jù)；（3）在向本公司報(bào)告意外發(fā)生后的180天內(nèi)出現(xiàn)血清HIV陰性轉(zhuǎn)變?yōu)镠IV陽性的檢驗(yàn)證據(jù)；（4）存在意外事件發(fā)生后5天內(nèi)檢查HIV抗體，結(jié)果為陰性的醫(yī)療檢驗(yàn)報(bào)告；但性行為和靜脈注射毒品導(dǎo)致不包含在該責(zé)任定義內(nèi)。所謂醫(yī)護(hù)人員是指在國家衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，并取得衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)認(rèn)可的相應(yīng)任職資格的醫(yī)護(hù)人員無重疾定義比較（293）行業(yè)協(xié)會(huì)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)行為感染艾滋病（

重疾定義比較（293）行業(yè)協(xié)會(huì)急性壞死性胰腺炎（我司）區(qū)別說明由本公司認(rèn)可醫(yī)院的醫(yī)師確診為急性壞死型胰腺炎。但因酗酒所致的急性壞死型胰腺炎不屬本保險(xiǎn)責(zé)任范圍。由本公司認(rèn)可醫(yī)院提供的明確診斷必須包含下列全部三項(xiàng)內(nèi)容：（1）彌漫性腹膜炎；（2）麻痹性腸梗阻；（3）空腹血糖明顯增高。對于因急性發(fā)病導(dǎo)致身故而無法同時(shí)具備以上條件者，須以法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)出具的尸檢報(bào)告為明確診斷的依據(jù)。無重疾定義比較（293）行業(yè)協(xié)會(huì)急性壞死性胰腺炎（我司）區(qū)別保險(xiǎn)合同是份長期的契約，也是保險(xiǎn)公司對客戶長期的承諾，所以無論疾病定義怎樣變化，新華人壽都將繼續(xù)承擔(dān)已售保單條款中的各項(xiàng)責(zé)任，在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)按照約定的責(zé)任內(nèi)容進(jìn)行賠付。對于2007年4月3日以后到新華人壽報(bào)案申請理賠但尚未結(jié)案的重大疾病保單，也適用上述政策。123我公司作出承諾：最大限度保障客戶利益為了體現(xiàn)對新老客戶的回饋，對于2007年8月1日以前生效的重大疾病保險(xiǎn)保單，當(dāng)被保險(xiǎn)人在2007年4月3日以后發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，客戶既可以按照原保單所述疾病定義申請理賠，也可以按照出險(xiǎn)病種在《使用規(guī)范》中對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)定義進(jìn)行理賠。關(guān)于實(shí)施重疾險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化定義的聲明保險(xiǎn)合同是份長期的契約，也是保險(xiǎn)公司對客戶長期的承諾，所以無部分疾病醫(yī)療費(fèi)用惡性腫瘤5－20萬急性心肌梗塞10萬心臟搭橋手術(shù)5-10萬慢性腎功能不全4萬/年白血病2萬/年重要器官移植5-20萬骨髓移植10萬

腦中風(fēng)2萬

阿爾茨海默病2萬/年再生障礙性貧血1萬/年部分疾病醫(yī)療費(fèi)用惡性腫瘤5－20三、重大疾病保險(xiǎn)的理賠流程三、重大疾病保險(xiǎn)的理賠流程重大疾病保險(xiǎn)的理賠流程收到索賠案件-----有沒有遞交充分的索賠文件？-----沒有-----要求索賠人提供所有有關(guān)的文件，例如：索賠申請書化驗(yàn)報(bào)告診斷性檢查報(bào)告病理分析報(bào)告重大疾病保險(xiǎn)的理賠流程收到索賠案件-----有沒有遞交充分的