局部皮瓣修復(fù)指端

FingertipReconstruction:RoleofLocalFlaps指端創(chuàng)傷手指末節(jié)范圍內(nèi)的損傷，傷因包括切割、擠壓、挫裂、離斷在手外科臨床工作中常見，占手外科急診的1/3指尖的主要功能是與拇指相對，完成捏持這一精細(xì)動作；同時，指尖還是一個高度分化的感覺器官，具有豐富有神經(jīng)分布，可以看成是“手的眼睛”。選擇治療方法應(yīng)依據(jù)簡單可靠，具有較好的感覺及外形美觀的原則，同時兼顧傷情、年齡、職業(yè)等因素綜合考慮

指端：處理方法指尖的修復(fù)的基本要求：耐磨擦、無疼痛。（1）保守療法等待二期愈合；（2）離斷組織原位縫合；（3）游離植皮；（4）足趾復(fù)合組織塊移植；（5）縮短縫合；（6）皮瓣移植，（7）吻合血管的指尖再植，（8）吻合血管的趾腹移植。

（9）……皮瓣？臨床大約有1/3的指端損傷需用皮瓣修復(fù)。采用皮瓣修復(fù)的指征：（1）保留長度，如拇指；（2）有深部組織裸露，如骨、肌腱；（3）能保留指甲。

皮瓣種類（1）局部皮瓣，取自傷指，解剖比較容易，供區(qū)損傷少；（2）近位皮瓣，取自傷指以外的患側(cè)手部，適用于修復(fù)較大面積的指端損傷，有時供區(qū)破壞較大，如鄰指皮瓣，魚際皮瓣及不同指的血管神經(jīng)蒂島狀皮瓣；（3）遠(yuǎn)位皮瓣，指取自傷手以外的皮瓣。最佳手術(shù)方法受區(qū)的功能、美觀要求供區(qū)的功能、美觀損害手術(shù)的難易度、安全性手術(shù)醫(yī)生的知識、經(jīng)驗和技術(shù)醫(yī)護(hù)小組的熟悉程度患者－醫(yī)生－難度，綜合考慮局部皮瓣掌側(cè)三角形V-Y推進(jìn)皮瓣（Atasoy-Kleinert法）雙側(cè)三角形V-Y推進(jìn)皮瓣（Kutler，1947）

技術(shù)要點V-Y推進(jìn)的幾何變形，原理是通過減少局部手指的粗細(xì)（將三角的尖端變成直線）來獲得皮瓣的推進(jìn)。皮下蒂皮瓣：在底邊將皮瓣從指骨骨膜上游離掀起，但在兩斜邊，僅作皮膚的全層切開。注意點（1）Ｖ－Ｙ皮瓣的推進(jìn)幅度在0.5cm左右，組織容量小，可能對指甲的支持不夠。創(chuàng)面沒有斜面。（2）皮瓣遠(yuǎn)端與指甲縫合，容易出現(xiàn)鷹甲或垂甲畸形。（3）皮瓣推進(jìn)縫合后可能使手指變細(xì)，嚴(yán)重者尚可壓迫三角皮瓣的蒂部，影響血供。（4）該皮瓣縫合后的Y形交界點（即三條切口線的交點），往往位于指端最常用的部位，因切斷了指腹的許多神經(jīng)纖維，疤痕線的持續(xù)性過敏刺痛發(fā)生率較高，可能是病人經(jīng)常主訴的煩惱問題。指神經(jīng)血管蒂皮瓣在拇指的應(yīng)用：拇指僅有兩節(jié)，其血供與其他手指不同拇指掌側(cè)的皮膚由指動脈（指掌側(cè)固有動脈）供血而其背側(cè)的皮膚具有獨立的血液供應(yīng)（橈動脈的分支，第一掌背動脈）拇指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣（Moberg法，1964）

拇指單蒂旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣（Hueston法，1966）

拇指雙蒂島狀推進(jìn)皮瓣（O’Brien法，1968）指神經(jīng)血管蒂皮瓣：其他手指示、中、環(huán)指的背側(cè)皮膚，尤其中、遠(yuǎn)節(jié)，常依靠指動脈提供血運。掀起包含兩側(cè)指掌側(cè)血管神經(jīng)蒂皮瓣，常可危及末節(jié)指背皮膚的血液循環(huán)，尤以中指背的皮膚壞死多見，應(yīng)避免采用

指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣（Snow法，1967）

Snow法食指單蒂推進(jìn)皮瓣指單蒂島狀推進(jìn)皮瓣（Venkataswamy法，1980）

鋸齒狀階梯推進(jìn)島狀皮瓣（Evans，1988）

食指固有動脈神經(jīng)血管束島狀皮瓣優(yōu)點最大優(yōu)點是能為指尖提供良好的感覺。掌側(cè)血管神經(jīng)蒂皮瓣可推進(jìn)1.0~1.5cm，采用近側(cè)基底部的“Z”字成形術(shù)、屈曲指間關(guān)節(jié)等方法可以加大推進(jìn)幅度。單蒂島狀皮瓣法適用于任何手指，尤其血管神經(jīng)島狀皮瓣，推進(jìn)幅度大，可達(dá)2.2cm，對指腹優(yōu)勢側(cè)的斜形缺損尤為適用。指動脈逆行島狀皮瓣（Lai,1989）Allentest帶神經(jīng)，不帶神經(jīng)注意點（1）術(shù)前手指Allen試驗，估計指動脈的相互吻合是否充分。（2）在寒冷地區(qū)，犧牲一條指動脈，可能引起嚴(yán)重的手指對寒冷的耐受性降低，這在戶外的手工勞動者尤應(yīng)引起重視。（3）指固有動脈無明顯的伴行靜脈，僅有很細(xì)的靜脈血管叢圍繞，因此在動脈血管周圍必須保留適量的疏松“脂肪組織鞘”，以維持皮瓣的靜脈回流。（4）帶指神經(jīng)背側(cè)支或指背神經(jīng)，轉(zhuǎn)移后與指固有神經(jīng)終末支作吻合，不存在錯位感覺。

單蒂指背皮瓣

（Ogo法，1983）Ogo法,Case1Case2優(yōu)點單蒂指背皮瓣的推進(jìn)幅度較大，可修復(fù)指端的橫、斜形缺損，對斜形缺損尤為合適，尤其甲床近1/3的離斷傷。最大旋轉(zhuǎn)幅度為90o，對指腹的大面積缺損不適用。指背斜形皮瓣（Flint，1965）

近位皮瓣拇背尺側(cè)遠(yuǎn)端蒂皮瓣（Brunelli,1993）

皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣