臨床心電圖判讀

一、心電圖學基礎

FundamentoftheECG（一）心血管傳導系統(tǒng)

cardiovascularintrinsicconductionsystem（二）

正常心電圖波形

normalelectrocardiographiccomplexes（三）心電圖導聯(lián)

leadsoftheECG（四）心電向量和電軸偏移

cardiacvectorandaxisdeviation返回心臟的傳導系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結SAnode結間束internodalatrialpathways房室結AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纖維網Purkinjesystem（二）正常心電圖波形

normalelectrocardiographiccomplexesP波表示心房除極化波PwavessignaldepolarizationoftheatriaQRS綜合波表示心室的除極波

QRScomplexessignaldepolarizationoftheventricleT波由心室復極化形成

TandUwavesariseformventricularrepolarizationS-ANA-VN返回（三）心電圖導聯(lián)

leadsoftheECG臨床心電圖的信號主要是從體表采集的。如將探測電極安置于體表相隔一定距離的任意兩點，原則上約可測出心電的電位變化，此兩點即構成一個導聯(lián)。兩點的連線代表導聯(lián)軸，具有方向性。 臨床常用的心電圖導聯(lián)共12個。雙極肢體導聯(lián)bipolarextremityRALALLⅠⅡⅢ－＋－＋

－＋加壓肢體導聯(lián)augmentedextremityleadsaVRaVLaVF包括aVR、aVL、aVF導聯(lián)＋＋＋

胸前導聯(lián)（precordialleads）V2V3

V1V4V6V5前正中線鎖骨中線腋前線腋中線包括V1、V2、V3、V4、V5、V6導聯(lián)

（四）心電向量和電軸偏移

cardiacvectorandaxisdeviation由體表所采集到的心臟電位強度與下列因素有關；①與心肌細胞數(shù)量（心肌厚度）呈正相關;②與探查電極位置和心肌細胞之間的距離呈反相關;③與探查電極的方位和心肌除極的方向所構成的角度有關，夾角愈大，心電位在導聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱。這種既具有強度，又具有方向性的電位幅度稱為心電“向量”（vector），通常用箭頭表示其方向，而其長度表示其電位強度。心臟的電激動過程中產生許多心電向量。

由于心臟的解剖結構及其電活動相當錯綜復雜，致使諸心電向量間的關系亦較復雜，然而一般均按“合力”原理合成為“心電綜合向量”（resultantvector）。心電軸的概念：心臟在激動過程中產生無數(shù)個瞬時綜合向量，把變化著的瞬時向量連接起來，便形成一個空間的立體P、QRS和T環(huán)。如果把P、QRS和T向量環(huán)分別綜合成一個最大向量，即P、QRS及T平均心電軸，簡稱心電軸。它們分別代表心房除極、心室除極和心室復極的大小和方向。P波振幅小，不便測量。引起T波改變的因素太多，意義不明確，因而心電圖上通常所說的心電軸，是指額面上QRS的心電軸，常用最大向量在額面上與Ⅰ導聯(lián)所成的角度表示，正常指向左下，在30-90°之間。正常導聯(lián)軸normalaxisaVR15030±180-150-120-90-60-3006090120aVLaVFⅡⅠⅢ返回二、心電圖的臨床應用

ClinicalapplicationoftheECG（一）心電軸的測量方法

determinationmethodoftheECG（二）正常心電圖

normalECG（三）心房與心室肥大

atrialandventricularhypertrophy返回（四）心律失常

cardiacarrhythmias（五）心肌缺血、損傷和心肌梗死

myocardialischemiainjuryanmyocardialinfarction（一）心電軸的測量方法

determinationmethodoftheECG返回心電軸的檢測

determinationofaxisdeviation 通?？筛鶕?jù)肢體Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位： 若Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波的主波均為正向波，則可推斷為正常心電軸（0

～90

）；ⅠⅡⅢ若Ⅰ導聯(lián)出現(xiàn)較深的負向波，則屬心電軸右偏；ⅠⅡⅢ 若Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)較深的負向波，則屬心電軸左（上）偏。ⅠⅡⅢ正常位心臟normalpositionV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF（二）正常心電圖

normalECG返回心電圖綜合波、間期和段的檢測

determinationofECGcomplexes,intervals,andsegments定標電壓1cm＝1mV，縱坐標每一小格＝0.1mV橫坐標每1大格分為5小格，每小格＝0.04sec 每1大格＝0.2sec心率的檢測

determinationoftheheartrateR-R間距為0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1.Ｐ波：表示心房除極波，寬度不超過0.11sec；振幅在肢體導聯(lián)不超過0.25mV，胸導聯(lián)不超過0.15mV正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments2.PR段（PRsegment）：反映心房的復極過程及房室結和房室束的電活動正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments3.P-R間期（P-Rinterval）：P波與P-R段合計為P-R間期，正常為0.12～0.20secP-Rinterval正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments4.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除極化，正常為0.06～0.10sec，最寬不超過0.11secQRS波群正常人V1、V2導聯(lián)多呈rS型，rV1<1.0mV。V1～V5R波逐漸增高，S波逐漸變小，V5、V6導聯(lián)R波不超過2.5mV。在V3、V4導聯(lián)，R波和S波的振幅大體相似。aVR導聯(lián)的QRS主波向下，RaVR<0.5mV。標準肢體導聯(lián)的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波均為向上.正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments5.ST段（STsegment）：為QRS綜合波之后位于基線上的一個平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉折的一個波為T波正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments6.Ｔ波（Twave）：由心室復極化形成，正常情況下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致。Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯(lián)向上，aVR向下。正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments7.Q-T間期（Q-Tinterval）：從Q波起點至T波終了，代表心室肌除極和復極全過程所需時間，正常為0.32～0.44secQ-Tinterval正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments8.U波（Uwave）：確切機制不明，T波后0.02～0.04sec出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見于血鉀過低返回（三）心房與心室肥大

atrialandventricularhypertrophy返回1.心房肥大atrialhypertrophy正常竇性心律時，每個QRS波前均有一個P波，在Ⅰ、Ⅱ、V5P波向上。aVRP波向下。V1P波可以雙向。正常P波寬度<0.11sec，高度<2.5mmⅡV1

(1)(2)R.A.L.A.12左心房肥大leftatrialhypertrophyP波增寬，時間≥0.11sec；常伴有顯著的切跡，兩峰間距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL導聯(lián)表現(xiàn)最突出，V1P波多呈雙向，（2）>（1）。常見于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12返回右心房肥大rightatrialhypertrophyP波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，V1P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓≥0.15mV，稱為肺型P波。常見于慢性肺源性心臟病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

返回2.心室肥大ventricularhypertrophy①左心室肥大

leftventricularhypertrophy②右心室肥大

rightventricularhypertrophy返回左心室肥大leftventricularhypertrophyⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高電壓表現(xiàn)： ①RV5（或RV6）＞2.5mV

或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）V1

V2V3V4

V5V6左心室肥大leftventricularhypertrophy（2）心電軸左偏，但<-30° 常呈逆鐘向轉位（3）QRS總時間＞0.10sec （＜0.11S）（4）在以R波為主的導聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達0.05mV以上；V1

V2V3V4

V5V6返回右心室肥大rightventricularhypertrophyV1

V2V3ⅠⅡⅢV4

V5V6返回右心室肥大rightventricularhypertrophy（1）右心室高電壓表現(xiàn)： ①V1（或V3R）導 聯(lián)R／S≥1 ②aVR導聯(lián)R／S或 R／Q≥1（或R ＞0.5mV）（2）心電軸右偏， 順鐘向轉位V1

V2V3V4

V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophy（3）在以R波為主的導聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達0.05mV；V1

V2V3V4

V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophy（4）某些右室流出道肥厚，右心室收縮期負荷過重，可引起嚴重右心室肥大，V1導聯(lián)不出現(xiàn)R波，而表現(xiàn)為： V5（V6）R／S＜1

返回（四）心律失常

cardiacarrthythmias

1.心臟激動異常所致的心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation（1）竇性心律sinusrhythmia（2）過早搏動prematurebeat（3）逸搏與逸搏心律escapeandescaperhythms（4）異位性心動過速ectopictachycardia（5）撲動與顫動flutterandfibrillation（1）竇性心律sinusrhythmia心電圖特征1.有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動來自竇房結（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.P－R間期在0.12－0.20sec；3.正常竇性心律的頻率一般為60－100次／min。Ⅱ竇性靜止sinusarrest心電圖特征在規(guī)律的竇性心律中，有時可因迷走神經張力增大或竇房結自身的原因，在一段時間內停止發(fā)放沖動。在規(guī)則的P－P間隔中P波突然消失，長P-P間隔不是正常P-P間隔倍數(shù)。（2）過早搏動prematurebeat過早搏動多系異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動所引起，是最常見的心律失常。早搏可以來自各種不同的異位節(jié)律點，最多見的是室性早搏，交界性早搏較少見。返回室性早搏ventricularprematurebeat心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRS－T波群增寬變形，QRS時限常＞0.12sec，T波方向多與主波相反。其前無與之相關的P波。2.有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性PP波之間的間隔等于正常P－P間隔的二倍）；

PPPX2X房性早搏atrialprematurebeat心電圖特征提早出現(xiàn)的P’-QRS-T波群，P’-R>0.12sec;P’與竇性P波形態(tài)不同。3.代償間歇不完全；

X<2X房早之P波引起的QRS波一般不變形，有時也可增寬變形，形成右束支傳導阻滯圖形，稱房性早搏伴室內差異傳導（aberrantconduction）。V1交界性早搏junctionalprematurebeat交界性早搏的激動發(fā)源于房室交界區(qū)，其激動下傳心室時與竇性激動的下傳途徑相同或相近。心電圖特征1.提前出現(xiàn)QRS-T波群，QRS波與竇性者相同或略有變形；2.如交界區(qū)激動逆向上傳至心房，可產生一個逆行的P'波（P'II,III,aVF倒置，P'aVR直立）；3.P`波可出現(xiàn)在QRS波之中，之后，也可在其前，P'-R<0.12sec；4.常有完全性代償間歇。Ⅱ（4）逸搏與逸搏心律

escapeandescaperhythms當上位節(jié)律發(fā)生病損或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時，（如病竇綜合征)或者因傳導障礙而不能下傳時，（如Ⅲ度房室傳導阻滯），或者其他原因造成較長間歇時（如早搏后代償間歇），其低位起搏點就會發(fā)出一個或一連串的沖動，激動心室。僅1－2個異位搏動稱逸搏。返回①房性逸搏atrialescape按逸搏發(fā)生的部位分為房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三種。其中以房室交界性最多見，房性最為少見。②交界性逸搏junctionalescape③室性逸搏ventricularescape心電圖特征其QRS波群的特點各與相應的早搏波相似，差別在于早搏屬提前發(fā)生，而逸搏則在長間歇后出現(xiàn)。（5）異位性心動過速

ectopictachycardia異位性心動過速是異位節(jié)律點自動性增強或折返激動引起異位心律，其中最常見的是陣發(fā)性心動過速（paroxysmaltachycardia）。返回陣發(fā)性室上性心動過速

paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT房性和交界性陣發(fā)性心動過速，因其第一次不易見到，中間的P'波又常不易明辨，在臨床意義和治療上兩者無大差別，故將兩者統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動過速。ⅠⅡV1V6

發(fā)作前返回心電圖特征1.QRS波通常無增寬變形。2.心室率為150～240次/min，絕對勻齊。室上性陣發(fā)性心動過速不一定具有器質性心臟疾患，但常有反復發(fā)作趨勢。發(fā)作中ⅠⅡV1V6

陣發(fā)性室性心動過速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后陣發(fā)性室性心動過速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT心電圖特征1.QRS波呈室性波形，增寬而變形，QRS時限>0.12S；2.常有繼發(fā)性ST－T波改變；3.心室頻率為140－200次／min，基本勻齊；4.有時可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。返回（6）撲動與顫動

flutterandfibrillation可出現(xiàn)于心房或心室。心肌的興奮性增高，不應期縮短，其頻率較陣發(fā)性心動過速更高，同時伴有一定的傳導障礙。返回心房撲動atrialflutter心電圖特征1.無正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波。F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則；2.F波頻率為250－350次/min，大多以2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導比例不恒定，心室律也可不規(guī)則；通常認為心房撲動是在心房形成環(huán)形激動的結果，大多呈短陣性。心房顫動atrialfibrillation心房顫動是更為常見的房性心律失常心電圖特征1.各導聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350－600次/min；2.心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增寬；許多心臟疾病如冠心病，風心病等均有可能發(fā)生。2.心臟傳導異常所致的心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction（1）房室傳導阻滯A-Vblock（2）束支傳導阻滯

bundlebranchblock(BBB)（3）預激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeⅠ度房室傳導阻滯firstdegreeA-Vblock心電圖特征P－R間期延長為主要表現(xiàn)：成人P－R≥0.21sec或前后兩次檢測結果比較，出現(xiàn)與心率相當?shù)腜－R間期延長超過0.04sec。（P-R間期隨年齡心率而存在明顯變化）Ⅱ度房室傳導阻滯seconddegreeA-Vblock其心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏。Ⅱ度房室傳導阻滯分為I型和II型兩種類型，I型較II型常見。I型多為功能性或損害局限房室結或房室束的近端，預后較好；II型多屬器質性損害，病變大多位于房室束遠端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導阻滯，預后差。

Ⅱ度房室傳導阻滯seconddegreeA-Vblock心電圖特征I型：莫氏I型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個P波后脫漏一個QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復逐漸延長，如此周而復始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。Ⅱ度房室傳導阻滯seconddegreeA-Vblock心電圖特征II型：莫氏II型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。

Ⅲ度房室傳導阻滯thirddegreeA-Vblock

Ⅲ度房室傳導阻滯又稱完全性房室傳導阻滯，當來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達心室時，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點就會發(fā)放沖動，激動心室，出現(xiàn)逸搏心律。

Ⅲ度房室傳導阻滯thirddegreeA-Vblock心電圖特征1.P波與QRS波毫無相關性，各保持自身的節(jié)律；2.房率常高于室率。心室率必須足夠慢（一般<45bpm）、RR間期>2PP間期。交界性逸搏Ⅲ度房室傳導阻滯伴有交界性逸搏（2）束支傳導阻滯bundlebranchblock(BBB)

激動經房室結下傳，沿房室束進入心室后，在室間隔上部分為右束支和左束支，分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左后分支以及中隔支。竇房結房室結右束支左束支返回右束支傳導阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB

右束支細而長，其不應期比左束支長，故傳導阻滯多見。左束支傳導正常左心室除極化正常右束支傳導阻滯右心室除極化障礙+110°-30°0°右束支傳導阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB心電圖特征1.QRS波群時限增寬；2.V1導聯(lián)的綜合波呈RSR'型的m形波，aVR導聯(lián)則常呈QR型，其R波寬而有切跡；在多數(shù)導聯(lián)如Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波，其時限≥0.04sec；3..V1、V2導聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；右束支傳導阻滯

rightbundlebranchblock,RBBBaVRaVLaVFⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6

左束支傳導阻滯

leftbundlebranchblock,LBBB心電圖特征1.QRS時限增寬≥0.12秒2.Ⅰ、V5、V6導聯(lián)出現(xiàn)寬而有切跡的R波;V1、V2導聯(lián)常呈QS形，或有一極小r波，后繼一深而寬的S波。3.ST－T波方向與QRS主波方向相反。

左束支傳導阻滯

leftbundlebranchblock,LBBB左束支粗而短，由雙側冠狀動脈分支供血（左前降支、右冠脈），不易發(fā)生傳導阻滯；如有發(fā)生，多為器質性病變所致。左束支傳導阻滯，左心室除極化障礙右束支傳導正常-30°0°左束支傳導阻滯

leftbundlebranchblock,LBBBV4

V5V6ⅠⅡⅢV1

V2V3（3）預激綜合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome在正常的房室傳導通路之外，激動通過旁路傳導束提前到達，使部分（或全部）心室肌預先激動，形成心室預激波。旁路傳導束bypasstract返回預激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome心電圖特征1.在QRS波之前出現(xiàn)“Δ”（delta）波；2.P－R間期縮短(<0.12sec)，但P－j間期正常；3.QRS波增寬；4.常有繼發(fā)性ST－T波改變?！唉ぁ保╠elta）波JP-J正常（五）心肌缺血、損傷和梗死

myocardialischemia,injuryandinfarction返回絕大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動脈粥樣硬化所引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計病情的主要依據(jù)。心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)相應的心電圖改變。當一個區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時出現(xiàn)上述三種圖形改變。心內膜面下心肌缺血

subendomyocardialischemia由于缺血部分心肌的復極較正常時更為推遲，在最后的心肌復極時，已無其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內膜部分心肌的復極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的，高聳的對稱性T波。缺血區(qū)透壁心肌缺血

transmuralmyocardialischemia由于心肌復極順序的逆轉，心肌復極由心內膜開始而后向心外膜方向推進，從而面對缺血區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對稱性的T波。缺血區(qū)心肌缺血時，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時改變。心電圖特征ST段呈水平型①或下垂型下移②①②上述ST－T波改變只是非特異性的心肌復極異常的共同表現(xiàn)，可見于冠狀動脈供血不足、心絞痛，心肌炎，心肌病或其它各種器質性心臟病等。也可見于電解質紊亂和藥物的影響，應根據(jù)臨床予以鑒別診斷。運動試驗

exerciseelectrocardiographicstresstesting各導聯(lián)ST段及T波基本正常V1

V2V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV4

V5V6運動試驗

exerciseelectrocardiographicstresstesting運動后運動試驗陽性就是在運動后，心電圖出現(xiàn)ST波和T波的缺血性改變，提示冠狀動脈血供不足。V1

V2V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV4

V5V6返回心肌損傷myocardialinjury隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。心內膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的S-T段抬高②。①②