下肢深靜脈血栓的診斷與治療進展下肢深靜脈血栓的診斷與治療進展12021/1/522021/1/52

靜脈血栓的形成（DVT）為靜脈內(nèi)血凝塊形成所致的一類疾病，深靜脈血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)常見于下肢，是常見病。靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈，常表現(xiàn)為腿疼、下肢無力、腫脹、壓痛、皮膚發(fā)紺以及皮下靜脈曲張。治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。2021/1/53

靜脈血栓的形成（DVT）為靜脈內(nèi)血凝塊形成所致的一類疾病，美國每年約有50萬人患此病，我國尚無統(tǒng)計數(shù)字，但并不少見。靜脈血栓給社會帶來沉重的社會負擔和經(jīng)濟負擔，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費用高昂。另外，首次發(fā)病之后一年內(nèi)1／10以上患者再次復發(fā)。許多患者出現(xiàn)身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍。2021/1/54美國每年約有50萬人患此病，我國尚無統(tǒng)計數(shù)字，但并不少見。靜深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段。在我國長期以來，絕大多數(shù)PE被誤診、漏診，是"猝死"的重要原因之一。近年來，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術不斷提高，對這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率"三高"疾病進行正確的診斷治療。成為血栓科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、周圍血管科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等臨床醫(yī)師研究的熱門課題。2021/1/55深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段。在我國長期以以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導管留置術后。2021/1/56以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜2021/1/572021/1/57危險因素DVT的常見高危因素有長期臥床、外科手術后、妊娠和長期服用避孕劑、某些惡性腫瘤以及凝血因子異常，少見疾病，如白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、真性紅細胞增多癥、高胱氨酸尿和陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿等。2021/1/58危險因素DVT的常見高危因素有長期臥床、外科手術后、妊娠和長2021/1/592021/1/59DVT形成機制血液的高凝狀態(tài)血管壁損傷血流緩慢三個因素中，單一因素較少致病，常常是2個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導致高凝狀態(tài)是最重要的原因。2021/1/510DVT形成機制血液的高凝狀態(tài)2021/1/5102021/1/5112021/1/5112021/1/5122021/1/512臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓的上界，一般小腿中部以下水腫病變在腘靜脈；膝以下水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側下肢水腫為下腔靜脈。疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側支循環(huán)建立的表現(xiàn)。肺動脈血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中50%-60%的DVT患者可發(fā)生PE，后者是致死的常見原因。2021/1/513臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。根2021/1/5142021/1/5142021/1/5152021/1/5152021/1/5162021/1/516DVT的臨床表現(xiàn)類型小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），為手術后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。因病變范圍較小，所激發(fā)的炎癥反應程度較輕，臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。Homans征陽性。髂股靜脈血栓形成（中央型），起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張，尤其腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5℃。順行擴展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞。2021/1/517DVT的臨床表現(xiàn)類型小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），為手術DVT的臨床表現(xiàn)類型股青腫:無論髂股靜脈血栓逆行擴展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動消失。全身反應明顯，體溫常達39℃以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。股白腫：下肢深靜脈急性栓塞，動脈持續(xù)痙攣2021/1/518DVT的臨床表現(xiàn)類型股青腫:無論髂股靜脈血栓逆行擴展或小腿肌2021/1/5192021/1/519診斷2021/1/520診斷2021/1/520（一）下肢周徑的測量方法小腿：髕骨下緣10cm2021/1/521（一）下肢周徑的測量方法小腿：髕骨下緣10cm2021/1/（二）血管多普勒超聲檢查2021/1/522（二）血管多普勒超聲檢查2021/1/5222021/1/5232021/1/523(三）D-二聚體纖維蛋白原交聯(lián)時的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基質的降解。Harvey等利用D-二聚體作為檢測無癥狀DVT的手段，檢測105例卒中患者，發(fā)現(xiàn)以1092ng/ml為閾值，敏感性為100%。但是，Cortellaro等[2]對動脈粥樣硬化患者進行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期進一步升高。卒中后幾天內(nèi)患者D-二聚體水平較高，在30d內(nèi)降至基線。因此，急性期和康復期的正常范圍不同。2021/1/524(三）D-二聚體纖維蛋白原交聯(lián)時的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖（四）下肢上行性靜脈造影2021/1/525（四）下肢上行性靜脈造影2021/1/525DVT的輔助檢查（五）磁共振靜脈造影（六）多排螺旋CT靜脈造影2021/1/526DVT的輔助檢查（五）磁共振靜脈造影2021/1/5262021/1/5272021/1/527治療2021/1/528治療2021/1/5282021/1/5292021/1/529急性期藥物治療-抗凝療法時間：高度可疑或者一旦確診應立即開始。UFH：靜脈法：首劑靜脈推注80U/kg，繼以18U/kg/h維持，根據(jù)aPTT調(diào)整。皮下注射：第一天首劑5000U，然后17500U，1/12h，根據(jù)aPTT調(diào)整。2021/1/530急性期藥物治療-抗凝療法2021/1/530低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率<30mL/min）、極度肥胖(體重>100kg)、極度消瘦(體重<40kg)的患者，按體重給藥的劑量要減少。維生素K拮抗劑（VKA）—華法林治療療程：LMWH或者UFH至少應用5天，并在治療第一天開始華法林，INR穩(wěn)定且>2.0時，停用肝素。2021/1/531低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎

新型抗凝藥物按作用機制分為3大類,每一類又可分為直接與間接抑制劑2種。凝血始動階段抑制劑該類藥物包括3種非口服制劑，替法可近、重組線蟲抗凝肽和活性位點被阻斷的因子Ⅶa

。

凝血發(fā)展階段抑制劑該類藥物包括Ⅸa、Ⅹa以及Ⅴa因子抑制劑。纖維蛋白形成階段抑制劑即凝血酶抑制劑，可阻斷凝血酶將纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，也分為直接和間接兩種。間接抑制劑通過催化肝素輔助因子Ⅱ特異性抑制凝血酶，而直接抑制劑則通過與凝血酶的活性位點結合來阻斷其與底物作用。三種靜脈直接凝血酶抑制劑水蛭素、阿加曲班和比伐盧定在北美獲準用于限定的適應證。舊版指南介紹的西美加群由于明顯的肝臟毒性而撤市。2021/1/532

新型抗凝藥物按作用機制分為3大類,每一類又可分為直接與間接溶栓治療

適應證：新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險的患者。急性大面積PE、血流動力學不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。溶栓的時間窗：越早越好，但14天仍可獲益。溶栓藥物短期靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴。尿激酶負荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA100mg滴注2h，同時合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶注意事項溶栓前應詳細詢問病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血的征象。必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細胞壓積和血小板計數(shù)，血型以備輸血時用。2021/1/533溶栓治療

適應證：2021/1/533ACCP8th指南抗凝治療總結骨科大手術后、大型普外手術、大型婦科手術及大型開放性泌尿外科手術后均推薦以LUDH，LWMH（克賽）和磺達肝癸鈉進行抗凝治療。普通外科術后推薦LMWH延長抗凝(可至28天)。髖骨骨折術后抗凝及延長抗凝中磺達肝癸鈉均為1A推薦對于因急性內(nèi)科疾病住院患者推薦以LUDH，LWMH（克賽）和磺達肝癸鈉進行抗凝預防治療ICU內(nèi)的患者均需評估VTE風險，多數(shù)需要抗凝預防治療。單純抗血小板治療（阿司匹林）VTE無效。非類固醇抗炎藥治療DVT的療效證據(jù)有限。不推薦應用非甾體類抗炎藥治療DVT。2021/1/534ACCP8th指南抗凝治療總結骨科大手術后、大型普外手術、華法林和其他維生素K抑制劑(VKA)可使胎兒致畸和流產(chǎn)的發(fā)生風險增加，故對妊娠前6個月的患者應禁用。機械性瓣膜置換術后的孕期婦女因其他抗凝治療預防卒中和瓣膜血栓療效欠佳，故可繼續(xù)應用VKAs。其他孕期婦女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素鈉（UFH）替代VKAs。

準備受孕的婦女的抗凝治療有兩種選擇：一是繼續(xù)應用VKAs并頻繁進行妊娠試驗檢測，一旦證實懷孕則用LMWH或UFH替代VKAs。另一種方案是在懷孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。后一種治療方案可避免VKAs對胎兒造成不良影響，其不足之處包括LMWH和UFH比VKAs費用高；投藥方式為每天一次或兩次注射給藥；長期應用UFH或LMWH容易導致骨質疏松癥。

2021/1/535華法林和其他維生素K抑制劑(VKA)可使胎兒致畸和流產(chǎn)的發(fā)溶栓治療

適應證：新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險的患者。急性大面積PE、血流動力學不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。溶栓的時間窗：越早越好，但14天仍可獲益。溶栓藥物短期靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴。尿激酶負荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA100mg滴注2h，同時合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶注意事項溶栓前應詳細詢問病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血的征象。必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細胞壓積和血小板計數(shù)，血型以備輸血時用。2021/1/536溶栓治療

適應證：2021/1/536非藥物治療制動對于非嚴重內(nèi)科疾病和活動不受限的小手術患者，僅需鼓勵及早活動即可。對已發(fā)生DVT的患者，在積極抗凝下，可在能耐受的情況下離床活動。腔靜脈濾器近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；PE復發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應考慮置入上腔靜脈濾器；經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復發(fā)；肝素誘導的血小板減少癥；植入濾器的禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。2021/1/537非藥物治療制動對于非嚴重內(nèi)科疾病和活動不受限的小手術患者TrapEaseTM永久性腔靜脈濾器可回收腔靜脈濾器2021/1/538TrapEaseTM永久性腔靜脈濾器可回收腔靜脈濾器2022021/1/5392021/1/539介入和外科治療導管溶栓治療DVT：是通過專用導管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進行的一種治療。不推薦常規(guī)使用，對閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復靜脈血流。導管定向溶栓可引起局部和全身出血，應仔細評估獲益／風險。2021/1/540介入和外科治療導管溶栓治療DVT：是通過專用導管將溶栓藥物直2021/1/5412021/1/541經(jīng)頸靜脈下腔靜脈濾器置入聯(lián)合插管溶栓治療下肢深靜脈血栓在導管支撐下，濾器外鞘管道通過濾器到達髂靜脈開口外鞘管（箭頭）進入髂總靜脈，造影示髂外靜脈血栓形成2021/1/542經(jīng)頸靜脈下腔靜脈濾器置入聯(lián)合插管溶栓治療下肢深靜脈血栓在導導管下行至股靜脈下段，造影證實為股靜脈血栓股靜脈下段連續(xù)溶栓2日后，股靜脈血栓基本消失2021/1/543導管下行至股靜脈下段，造影證實為股靜脈血栓股靜脈下段連續(xù)溶栓退管至髂外靜脈繼續(xù)溶栓治療溶栓8日，髂外靜脈血栓完全溶解，血流通暢。2021/1/544退管至髂外靜脈繼續(xù)溶栓治療溶栓8日，髂外靜脈血栓完全溶解，導管抽吸（Forgaty導管取栓）或破碎和外科血栓切