門(mén)急診病歷質(zhì)控檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)被檢單位：經(jīng)治醫(yī)生：患者姓名：門(mén)診號(hào)： 得分：項(xiàng)目分值基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分一般項(xiàng)目10姓名、性別、出生年月、門(mén)診號(hào)、婚姻、職業(yè)、工作單位或住址、聯(lián)系電話(huà)、過(guò)敏史、就診日期（急診具體到分鐘）。缺一項(xiàng)扣1分。缺過(guò)敏史扣2分。主訴10簡(jiǎn)明扼要記錄疾病的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。一般不超過(guò)20個(gè)字。原則上不能用診斷或檢查結(jié)果代替。描述有缺陷扣3~5分。超過(guò)20個(gè)字扣1分。用診斷或檢查結(jié)果代替扣2分。病史20起病時(shí)間和誘因，主要癥狀、體征，有鑒別意義的陰性癥狀與體征，疾病發(fā)展情況、診治經(jīng)過(guò)，一般情況，與本次發(fā)病有關(guān)的既往史、個(gè)人史等。重點(diǎn)不突出，不能反應(yīng)出疾病的主要癥狀與體征扣5~10分。漏寫(xiě)與本次發(fā)病有關(guān)的既往史等扣1分/項(xiàng)。育齡期婦女未記錄月經(jīng)史扣3分。缺過(guò)敏史扣2分。體檢20記錄一般情況、陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。缺一般情況1項(xiàng)扣1分。漏一項(xiàng)陽(yáng)性體征扣5分。漏主要陰性體征扣3分。診斷10有診斷或初步診斷?！按椤眲t應(yīng)有進(jìn)一步的處理措施。三次門(mén)診不能確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。無(wú)診斷扣10分，用癥狀、體征代替診斷扣5分?！按椤睙o(wú)處理措施扣5分。三次門(mén)診不能確診未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診扣2分。處理10治療及處理意見(jiàn)正確、及時(shí)并有記錄。有創(chuàng)檢查（治療）、門(mén)診手術(shù)有患者或家屬簽字。有必要的輔助檢查。無(wú)治療及處理意見(jiàn)扣10分。所用藥物及使用方法不規(guī)范扣2分/項(xiàng)。有創(chuàng)檢查（治療）、門(mén)診手術(shù)無(wú)患方簽字扣10分。未做與本次發(fā)病有關(guān)的必要檢查扣1分/項(xiàng)。其它12急、危、重患者須有T、P、R、Bp、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。搶救病例有搶救記錄。病情危重的搶救患者，應(yīng)記錄病情、告知情況及患方簽名。特殊檢查及操作、轉(zhuǎn)院必須有記錄。急、危、重患者無(wú)T、P、R、Bp生命體征記錄，扣0.5分/項(xiàng)。缺搶救經(jīng)過(guò)記錄、死亡日期及時(shí)間、死亡診斷扣10分/項(xiàng)。無(wú)病情告知情況及患方簽名扣10分。缺特殊檢查及操作、轉(zhuǎn)院記錄，扣5分/項(xiàng)。書(shū)寫(xiě)基本要求5病歷書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目齊全、準(zhǔn)確，字跡清楚，文字簡(jiǎn)練，醫(yī)療術(shù)語(yǔ)正確，嚴(yán)禁涂改，無(wú)錯(cuò)別字。字跡不清扣1分。醫(yī)療術(shù)語(yǔ)不正確扣1分。涂改扣3分。醫(yī)師簽名3經(jīng)治醫(yī)師簽全名。無(wú)醫(yī)師簽名扣3分。由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱，作必要的修改和補(bǔ)充，注明