ACS非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療

——中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2009內(nèi)容

ACS患者的治療現(xiàn)狀

非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療建議內(nèi)容

ACS患者的治療現(xiàn)狀

非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療建議ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?中國(guó)絕大部分ACS患者仍為單純藥物治療僅約1%的醫(yī)院配備了ACS急救治療設(shè)施2005年，中國(guó)PCI數(shù)量?jī)H為近10萬(wàn)例1。慢性病的流行形勢(shì)和防治對(duì)策.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2005;1(13):1-3.2。呂樹(shù)錚，等。中華心血管病雜志2006年11月第34卷第11期即使在3甲醫(yī)院，PCI患者

也僅占ACS患者一半左右

CPACS2005年(中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究)967PCI81CABG1775藥物治療63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899藥物治療52%44%4%3級(jí)醫(yī)院1092ACS患者203PCI13CABG876藥物治療80%19%1%2級(jí)醫(yī)院RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?不是,臨床有60%以上的ACS患者是單純藥物治療.低危高危PCI比例(%)基于GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的全球GRACE登記研究人群分析發(fā)現(xiàn)：高?；颊呓槿敫深A(yù)治療比例低可能的原因:

醫(yī)院的資源

ACS的治療決策患者的臨床特征部分高?；颊叽嬖诮槿胫委熃砂YKAAFox,etal.Heart2007;93;177-182;GRACE危險(xiǎn)評(píng)分

即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%~20%因各種原因未行PCI治療造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25%因各種原因未行PCI治療40％25％高潤(rùn)霖等.中國(guó)ACS登記研究CPACSGRACE危險(xiǎn)評(píng)分RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750CAPCS研究：中國(guó)的情況相似2004~2005年，中國(guó)18個(gè)省51家醫(yī)院2973例ACS患者超過(guò)2/3的ACS高?；颊卟捎帽Ｊ刂委烝CS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見(jiàn),非血運(yùn)重建的ACS患者并不都是低?；颊?藥物治療的ACS患者接受指南

推薦的藥物治療情況不理想REACH基線資料分析表明（n=40411）：非血運(yùn)重建史患者接受指南推薦的藥物治療使用率較低既往PCI患者接受指南推薦的抗血小板治療比例較其他患者高86.2294.9191.3595.5979.4587.945060708090100抗血小板治療抗拴治療患者比例%CABGPCI非血運(yùn)重建

1種抗血小板治療抗栓治療BenjaminA.etal.AmJCardiol2007;99:1212–1215)BudajA.AmHeartJ.2003;146:999-1006.

藥物治療ACS患者抗血小板治療有待提高GRACE登記研究分析了12,665名ACS患者的數(shù)據(jù)只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷與阿司匹林的聯(lián)合治療在藥物治療的ACS患者中，只有8.8％的患者得到了氯吡格雷的治療TREAD研究：藥物治療NSTE-ACS患者入院24h內(nèi)高達(dá)89%患者未用氯吡格雷300mg負(fù)荷量TREAD:未接受PCINSTE-ACS患者治療情況及治療指南遵從情況調(diào)查T(mén)READstudyinterimreport.總患者人數(shù)＝2623TREAD研究：中國(guó)非血運(yùn)重建ACS患者院內(nèi)雙聯(lián)抗血小板使用不充分，并且出院時(shí)迅速下降TREADstudyinterimreport.TREAD研究：非介入治療的ACS患者

出院后長(zhǎng)期給予雙聯(lián)抗血小板治療的不到20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見(jiàn),非血運(yùn)重建的ACS患者并不都是低?；颊?非血運(yùn)重建的ACS患者并未得到如PCI患者一樣的充分治療.ACS后患者6個(gè)月累積死亡率高：ACS后患者需要更強(qiáng)化的院內(nèi)和出院后治療ST段壓低ST段抬高T波倒置10%8%6%4%2%0%0306090120150180從隨機(jī)分組開(kāi)始的天數(shù)6個(gè)月死亡率SavonittoS.JAMA.199924;281(8):707-138.9%6.8%3.4%GUSTO-IIb研究結(jié)果“低?！盇CS患者的轉(zhuǎn)歸

癥狀為UA，但無(wú)動(dòng)態(tài)ECG改變，肌鈣蛋白升高和心律失常或低血壓等表現(xiàn)39%ECG異常，28%進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn),35%進(jìn)行超聲心動(dòng),

51%行冠脈造影；六個(gè)月隨訪時(shí):16.6%再次住院8.7%血管重建2.2%死亡0.2%心梗

“低?！薄佟盁o(wú)危險(xiǎn)”ACS后患者風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)期存在UA/NSTEMI的累積年死亡率UA/NSTEMI4年內(nèi)的死亡原因TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-1870%的死亡屬于心血管疾病16151950再發(fā)心梗其他心血管疾病腫瘤非心血管疾病10.214.419.122.612344年份2520101550%死亡率ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見(jiàn),非血運(yùn)重建的ACS患者并不都是低?；颊?非血運(yùn)重建ACS患者并未得到如PCI患者一樣的充分治療.采用保守治療的患者預(yù)后往往比血運(yùn)重建患者更差.內(nèi)容

ACS患者的治療現(xiàn)狀

非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療建議共識(shí)目的

—強(qiáng)化和規(guī)范非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑ADP受體拮抗劑

血小板

血小板

ADP受體

潘生丁ASA血管紅細(xì)胞血小板抗血小板藥物及治療建議抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的急性期，以及防治粥樣硬化血栓形成的長(zhǎng)期過(guò)程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類(lèi):水楊酸類(lèi)--ASA噻吩吡啶類(lèi)—抵克力得/氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗劑—替羅非班阿司匹林治療建議(一)

NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150–300mg，維持劑量為75–100

mg,長(zhǎng)期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無(wú)論是否接受纖溶治療，初診時(shí)阿司匹林150－300mg嚼服，隨后每天75－150mg長(zhǎng)期治療阿司匹林治療建議(二)有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長(zhǎng)期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時(shí)，應(yīng)同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑

AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500mg 34 19160-325mg 19 2675-150mg 12 32<75mg 3 13抗血小板更好抗血小板更差阿司匹林劑量研究數(shù)OR*(%)OddsRatio0出血發(fā)生率≥200mg3.7%<200mg2.8%<100mg1.9%任一阿司匹林 65 23（P<0.0001）單用阿司匹林是不夠的增加阿司匹林劑量不能進(jìn)一步減少心血管事件發(fā)生率，卻增加嚴(yán)重出血發(fā)生率2007年ESCNSTEMI/UA指南

推薦波立維?作為急性期與二級(jí)預(yù)防用藥氯吡格雷治療建議(一)UA/NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300

mg，繼之75

mg/天。

除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月

STEMI患者,無(wú)論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75

mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長(zhǎng)期治療，如1年氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運(yùn)重建緊急程度大于出血危險(xiǎn)如果患者有長(zhǎng)期抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時(shí)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mgGPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ASA基礎(chǔ)上，加用GPIIb/IIIa拮抗劑不建議STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者GPIIb/III