急性心力衰竭的急救與護(hù)理楚雄州人民醫(yī)院急診科急性心力衰竭指心肌遭受急性損害或心臟負(fù)荷突然增加，使心排血量急劇下降，甚至喪失排血功能，導(dǎo)致組織灌注不足和淤血的綜合征。以急性左心衰最常見，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)，搶救是否及時合理與預(yù)后密切相關(guān)端坐呼吸肝頸靜脈怒張肝腫大呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭癥狀、體征右心衰竭癥狀、體征消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐呼吸困難水腫頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大、肝功能損害、黃疸、腹水心臟體征：右心室擴(kuò)大

同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。全心衰竭癥狀、體征常見誘因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動；妊娠與分娩；血容量增加：如輸液過快過多；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。病因及發(fā)病機(jī)制急性彌漫性心肌損害引起心肌收縮無力，如急性心肌炎、廣泛性心肌梗塞等。二尖瓣狹窄，尤其伴有心動過速時，心室舒張期縮短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房瘀血擴(kuò)張，因而引起肺靜脈壓升高。嚴(yán)重的心律失常，如發(fā)作較久的快速性心律失?；蛑囟鹊男膭舆^緩病因及發(fā)病機(jī)制輸液過快或過多，心臟的負(fù)荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺靜脈高壓。由于上述諸病因引起的肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力突然明顯增高，當(dāng)肺毛細(xì)血管滲透壓超過4.8kpa（36mmHg）時，則有大量漿液由毛細(xì)血管滲出至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，發(fā)生急性肺水腫嚴(yán)重者左心室排血量急劇下降，同時出現(xiàn)心原性休克美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）1928：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級Ⅰ級體力活動不受限，日?；顒硬灰疬^度的乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等。即心功能代償期。Ⅱ級體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鹕鲜霭Y狀。亦稱Ⅰ度或輕度心衰。Ⅲ級體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于日常的活動即可引起上述癥狀。亦稱Ⅱ或中度心衰。Ⅳ級不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，體力活動后加重。亦稱Ⅲ度或重度心衰。急性左心衰嚴(yán)重程度分級急性心肌梗死的Killip分級急性左心衰患者起病急驟、病情嚴(yán)重，故必須迅速、積極搶救，同時盡快尋找原因，以利病因治療。

急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅治療其來勢迅猛，情況危急，要求多種急救措施同時到位急性左心衰治療目標(biāo)有效目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)最終目標(biāo)呼吸困難緩解、體重下降、尿量增多血氧飽和度增高等改善癥狀穩(wěn)定血流動力學(xué)狀況等限制心肌進(jìn)行性損害改善左室重塑改善生活質(zhì)量，降低死亡率

急性左心衰竭的處理流程初始治療一般處理：體位，四肢輪流綁扎、吸氧藥物：袢利尿劑、嗎啡、毛花苷C、支氣管解痙劑根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)檢測、選擇血管活性藥物等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案進(jìn)一步治療治療原則1降低左房壓和左室充盈壓2增加左心室排血量3減少循環(huán)血量4減少肺泡內(nèi)液體滲入5保證氣體交換目的在于改善心功能，減輕肺淤血

治療措施體位吸氧鎮(zhèn)靜利尿強(qiáng)心藥血管擴(kuò)張劑其他體位協(xié)助患者采取坐位或倚靠坐位，雙腿下垂（急性心肌梗死、休克患者除外），以減少回心血量，增加肺活量以利呼吸，使痰較易咯出。吸氧積極糾正缺氧是治療的首要環(huán)節(jié)吸氧鼻導(dǎo)管給氧：可用單側(cè)或雙側(cè)鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量給氧（5～6L/分），并要求患者閉口呼吸，否則很難提高肺泡氧分壓。若用單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧，一般8～12小時后應(yīng)換另一側(cè)。面罩吸氧：普通面罩給氧氣時，吸入氧的濃度與鼻導(dǎo)管法相似。

加壓給氧。對神志不清的患者經(jīng)上述方法給氧后PaO2仍低于6.67kPa（50mmHg）時，應(yīng)予氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP)。除泡劑的應(yīng)用，高流量吸氧時可用乙醇（20%-30%）濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。由于酒精對肺泡及支氣管粘膜有一定刺激性，使用時間不宜過長，宜間斷應(yīng)用。吸氧鎮(zhèn)靜首選嗎啡5～10mg皮下注射5mg靜脈注射，除鎮(zhèn)靜作用外，亦擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷，使呼吸減慢，改善通氣功能和降低耗氧量。對老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者慎用，可選用杜冷丁50～100mg肌肉注射。利尿宜選用速效強(qiáng)效利尿劑，以減少血容量，緩解肺循環(huán)的淤血癥狀。首選速尿40～80mg或利尿酸鈉50～100mg溶于5%葡萄糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射。速尿靜脈注射還有擴(kuò)張周圍靜脈作用，降低心臟前負(fù)荷。強(qiáng)心劑

洋地黃類制劑（Ⅱa類，C級）適用于心臟擴(kuò)大伴左室收縮功能不全，尤其是房顫伴快速心室率者。應(yīng)用快速制劑，去乙酰毛花苷丙0.4mg/次，靜注，必要時可重復(fù)，24h一般不超過1.2mg。AMI發(fā)病24h內(nèi)忌用，單純二尖瓣狹窄忌用，如兩者伴有快速房顫者可適當(dāng)應(yīng)用。肥厚梗阻性心肌病忌用，房顫伴預(yù)激綜合癥忌用。其他氨茶堿（Ⅱa類，C級）

解除支氣管痙攣，并有一定的強(qiáng)心及利尿作用，可以根據(jù)情況選擇應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）通過作用于β受體有增強(qiáng)心肌收縮力作用，但濃度不同，可有α受體作用，可增加心肌耗氧量磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）米力農(nóng)（amrinone）無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

鈣增敏劑（Ⅱa類，B級）左西孟旦（Levosimendan)

通過增加肌絲對鈣的敏感性從而達(dá)到增加心肌收縮力的作用，還可擴(kuò)張冠狀動脈及外周血管，改善頓抑的心肌功能。適用于收縮功能不全所致的有癥狀的低輸出量而沒有嚴(yán)重低血壓患者。心功能的改善呈劑量依賴，12~24ug/kgiv，時間>10分鐘，然后以0.05~0.1ug/kg/min的速度持續(xù)靜滴，大劑量時會引起心動過速及低血壓。rhBNP—“心衰之子”BNP在心室壓力或容積增加時分泌增多是對心室內(nèi)容量和/或壓力負(fù)荷進(jìn)行代償性保護(hù)的保護(hù)性激素在心衰時起到抗心衰作用起到類似“心衰抗體”作用心衰時“白細(xì)胞”的作用心衰時存在BNP分泌相對或絕對不足rhBNP（Ⅱa類，B級）內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同降低冠脈阻力，改善心肌灌注水平