第八章泌尿生殖系統(tǒng)和

腹膜后間隙山西省汾陽醫(yī)院CT室趙凱華第三節(jié)女性生殖系統(tǒng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)一、了解女性生殖系統(tǒng)檢查方法二、掌握女性生殖系統(tǒng)解剖及正常影像學(xué)表現(xiàn)三、熟悉女性生殖系統(tǒng)異常影像學(xué)表現(xiàn)四、熟悉女性生殖系統(tǒng)先天發(fā)育畸形五、了解女性生殖系統(tǒng)炎癥性疾病六、掌握女性生殖系統(tǒng)腫瘤和腫瘤樣病變一、檢查方法一）平片二）子宮輸卵管造影術(shù)三）盆腔充氣造影

四）盆腔淋巴造影五）盆腔動(dòng)脈造影六）女性生殖系統(tǒng)CT檢查七）女性盆腔MRI檢查一）平片（一）顯示鈣化（二）骨盆形狀、大小、有無畸形二）子宮輸卵管造影適應(yīng)癥1）不孕癥

原發(fā)和繼發(fā)不孕原因：

先天畸形或后天疾病

不通部位

可再通（碘油）2）

尋找子宮出血的原因3）

結(jié)扎后再通，必須了解子宮輸卵管情況4）

診斷盆腔炎

用24小時(shí)片。5）

子宮及附件腫瘤和其他病變對(duì)子宮輸卵管的影響正常子宮輸卵管碘油造影（圖）正常顯影24h后攝片正常子宮盆腔動(dòng)脈造影盆腔充氣子宮輸卵管造影三）女性生殖系統(tǒng)CT檢查1）

一般準(zhǔn)備2）CT平掃3）CT增強(qiáng)

四）女性生殖系統(tǒng)MRI檢查1)一般準(zhǔn)備2)參數(shù)選擇：SE序列，矢冠軸位正常MRI表現(xiàn)二、解剖及正常影像表現(xiàn)

1、女性生殖系統(tǒng)的解剖2、正常子宮輸卵管造影3、正常CT4、正常MRI1.女性生殖系統(tǒng)的解剖1）子宮頸

頸管長(zhǎng)3-4厘米占1/3邊緣呈羽毛狀（1）紡錘形（2）長(zhǎng)圓筒（柱）形

（3）球形1.女性生殖系統(tǒng)的解剖

2）子宮

子宮長(zhǎng)5-7厘米占2/33-4厘米為小，小于3厘米過小

收縮

宮角—三邊內(nèi)凹—宮底向下

子宮呈前后稍扁的倒置梨形。可分三部：

子宮底子宮體子宮頸

子宮的形態(tài)：

漿膜（腹膜臟層）肌層（平滑?。┱衬ぃㄗ訉m內(nèi)膜）

子宮體內(nèi)為子宮腔，為前后徑很小的扁三角形腔隙。子宮壁分3層：子宮頸內(nèi)為子宮頸管，其下口稱子宮口。2.正常表現(xiàn)

3)

輸卵管自子宮向外稍下走行，8-14厘米

間質(zhì)部

峽部

細(xì)而直

壺腹部

較粗大

傘部

漏斗狀擴(kuò)張間質(zhì)部峽部壺腹部傘部女性盆腔正中矢狀位子宮底輸卵管間質(zhì)部子宮頸輸卵管壺腹部輸卵管峽部輸卵管傘端子宮體正常子宮輸卵管造影

正常CT表現(xiàn)

1）子宮

2）卵巢及輸卵管

3）

陰道正常CT表現(xiàn)子宮:子宮體位于盆腔中央，也可偏于一側(cè)橫置梭形的軟組織密度影，邊緣光滑其大小受年齡、生育和生理狀態(tài)影響子宮頸長(zhǎng)約為2.0cm，橫徑小＜3.0cm增強(qiáng)檢查子宮肌均一強(qiáng)化，宮腔無強(qiáng)化正常CT表現(xiàn)卵巢:卵巢位于子宮側(cè)壁與髖臼內(nèi)壁之間正常卵巢及輸卵管平掃時(shí)難以顯示育齡期女性生殖系統(tǒng)正常平掃CT（圖）正常MRI表現(xiàn)1、子宮和陰道宮體分三層宮頸分四層陰道分二層2、卵巢3、輸卵管子宮

T1WI上，宮體、宮頸和陰道呈均勻低信號(hào)T2WI上，宮體、宮頸和陰道呈分層表現(xiàn) 宮體分三層信號(hào)

中心高信號(hào)，代表宮內(nèi)膜和分泌物

中間薄的低信號(hào)帶，亦稱聯(lián)合帶，為子宮肌內(nèi)層

周圍呈中等信號(hào)，代表子宮肌外層

正常MRI表現(xiàn)正常MRI表現(xiàn)宮頸自內(nèi)向外有四層信號(hào)：

高信號(hào)的宮頸管內(nèi)粘液

中等信號(hào)的宮頸粘膜皺襞

低信號(hào)宮頸纖維基質(zhì)

中等信號(hào)宮頸肌層增強(qiáng)掃描：宮體、宮頸強(qiáng)化表現(xiàn)隨時(shí)間而異正常MRI表現(xiàn)

陰道只有兩層信號(hào)

中心高信號(hào)：陰道上皮和內(nèi)容物

周圍低信號(hào)：陰道壁

卵巢與輸卵管： 絕經(jīng)期前女性96%可識(shí)別出正常卵巢 絕經(jīng)后婦女卵巢多難以識(shí)別

T1WI上，卵圓形均勻低信號(hào)結(jié)構(gòu)，不易與臨近含液腸曲鑒別

T2WI上，其周邊卵泡呈高信號(hào)，而內(nèi)部的中央基質(zhì)呈低信號(hào) 無論T1WI或T2WI上，輸卵管均難以識(shí)別正常MRI表現(xiàn)正常子宮和卵巢MRI（圖）結(jié)合帶（子宮肌內(nèi)層）子宮肌外層子宮內(nèi)膜和宮腔粘液宮頸管粘液宮頸粘膜皺襞結(jié)合帶肌層陰道上皮和內(nèi)容物陰道壁卵泡纖維基質(zhì)育齡期的女性卵巢三、異常影像學(xué)表現(xiàn)1、子宮輸卵管造影異常征象2、異常CT表現(xiàn)3、異常MRI表現(xiàn)

1、子宮輸卵管造影的異常征象（1）宮腔異常：宮腔大小形態(tài)改變位置異常雙角子宮單角子宮雙子宮子宮位置異常1、子宮輸卵管造影的異常征象（2）輸卵管異常：輸卵管僵硬、狹窄、擴(kuò)張和不通。雙側(cè)輸卵管積水左側(cè)輸卵管不通2、異常CT表現(xiàn)1、子宮⑴子宮大小和形態(tài)異常⑵子宮密度異常2、盆腔腫塊子宮漿膜下平滑肌瘤葡萄胎3、異常MRI表現(xiàn)1、子宮⑴子宮大小和形態(tài)異常⑵子宮信號(hào)異常2、盆腔腫塊3、卵巢子宮多發(fā)肌瘤未成熟畸胎瘤四、不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用（一）超聲的檢查應(yīng)用價(jià)值和限度（二）X線的應(yīng)用價(jià)值和限度（三）CT的應(yīng)用價(jià)值和限度（四）MRI的應(yīng)用價(jià)值和限度（五）成像技術(shù)的優(yōu)選和綜合應(yīng)用(五)女性生殖系統(tǒng)先天發(fā)育畸形一）處女膜閉鎖二）陰道發(fā)育異常三）子宮未發(fā)育或發(fā)育不全四）子宮發(fā)育異常五）卵巢發(fā)育異常Turner綜合癥六）輸卵管發(fā)育異常(五)女性生殖系統(tǒng)先天發(fā)育畸形一）處女膜閉鎖二）陰道發(fā)育異常三）子宮未發(fā)育或發(fā)育不全四）子宮發(fā)育異常五）卵巢發(fā)育異常Turner綜合癥，六）輸卵管發(fā)育異常處女膜閉鎖(五)女性生殖系統(tǒng)先天發(fā)育畸形一）處女膜閉鎖二）陰道發(fā)育異常先天性無陰道、陰道閉鎖、陰道橫隔和陰道縱隔三）子宮未發(fā)育或發(fā)育不全四）子宮發(fā)育異常五）卵巢發(fā)育異常Turner綜合癥，六）輸卵管發(fā)育異常先天性無子宮，無陰道陰道橫隔陰道橫隔(五)女性生殖系統(tǒng)先天發(fā)育畸形一）處女膜閉鎖二）陰道發(fā)育異常三）子宮未發(fā)育或發(fā)育不全四）子宮發(fā)育異常五）卵巢發(fā)育異常Turner綜合癥，六）輸卵管發(fā)育異常幼稚子宮幼稚子宮：碘油充盈后顯示宮腔小，子宮頸相對(duì)延長(zhǎng)，宮頸與宮體之比為1:1～2:3（正常成年型為1:2～1:3）。(五)女性生殖系統(tǒng)先天發(fā)育畸形一）處女膜閉鎖二）陰道發(fā)育異常三）子宮未發(fā)育或發(fā)育不全四）子宮發(fā)育異常1.雙子宮2.

雙角子宮和鞍狀子宮3.縱隔子宮4.單角子宮：5.殘角子宮五）卵巢發(fā)育異常六）輸卵管發(fā)育異常a雙陰道、雙宮頸、雙子宮b單陰道、雙宮頸、雙子宮e、f鞍形子宮C、d縱膈子宮g、h單角子宮臨床表現(xiàn)不孕月經(jīng)異常病理性妊娠1、雙子宮雙子宮：?jiǎn)螌m頸雙子宮：造影劑分隔從宮底直到宮頸間，陰道無分隔。雙宮頸雙子宮：造影劑顯示子宮、宮頸、陰道均隔為兩部分。單宮頸雙子宮雙宮頸、雙陰道、雙子宮雙子宮2、鞍形子宮宮底部略凹陷，呈馬鞍狀3、

雙角子宮雙角子宮：僅為子宮底分隔4、縱隔子宮縱隔子宮：宮腔隔為兩部分，宮頸和陰道為單腔，子宮造影示雙宮腔，宮底無凹溝，宮體外形則與正常相似，盆腔充氣造影僅見一個(gè)子宮體5、單角子宮單角子宮；顯示宮腔為單角，另一側(cè)碘油不通5、殘角子宮分三型I型：殘角子宮與正常宮腔相連II型：殘角子宮與宮腔不通III型：殘角子宮為實(shí)性結(jié)節(jié)，無宮腔CT表現(xiàn)（1）單角子宮的子宮小，偏位。（2）雙子宮或雙角子宮或縱隔子宮均有兩個(gè)并列的宮腔，鑒別困難MRI表現(xiàn)

MRI能清楚顯示子宮外形及內(nèi)部各解剖帶及宮腔，是最佳顯示子宮畸形的方法。單角子宮呈“香蕉"狀表現(xiàn)鞍型子宮的宮腔呈心形表現(xiàn)雙子宮可分別見宮體和宮頸縱隔子宮底外緣光滑或輕凹雙角子宮底外緣有明顯切跡(六)女性生殖系統(tǒng)腫瘤和腫瘤樣病變子宮平滑肌瘤子宮內(nèi)膜癌子宮頸癌子宮內(nèi)膜異位癥卵巢囊腫和卵巢腫瘤子宮肌瘤（1）【臨床與病理】子宮最常見的良性腫瘤絕經(jīng)期前，其發(fā)生率為70-80%，30-50歲好發(fā)。臨床上以肌層內(nèi)肌瘤最多，然而產(chǎn)生明顯癥狀者是黏膜下肌瘤。常見癥狀是月經(jīng)過多、經(jīng)期長(zhǎng)且間隔短、不孕和習(xí)慣性流產(chǎn)及盆腔腫塊。肌瘤由平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，外有假性包膜。較大肌瘤由于血供障礙可發(fā)生多種變性，也可發(fā)生壞死、囊變、出血、鈣化；惡變率不足1%。肌瘤常多發(fā)，大小不等，以子宮體最多見，可分為粘膜下、肌層內(nèi)和漿膜下肌瘤。也可發(fā)生在宮頸。【影像學(xué)表現(xiàn)】

X線 平片偶爾能發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的顆粒狀鈣化

超聲 子宮增大，形態(tài)不規(guī)則，輪廓凹凸不平，主要見于漿膜下肌瘤和多發(fā)性肌瘤。 肌瘤結(jié)節(jié)呈圓形低回聲或等回聲，周圍有包膜，大的肌瘤后方常有聲衰減；肌壁間肌瘤使內(nèi)膜移位和變形，粘膜下肌瘤顯示內(nèi)膜增寬、增強(qiáng)。

作為子宮肌瘤的篩查手段，能發(fā)現(xiàn)，但不能準(zhǔn)確定位，也難以識(shí)別較小的肌瘤。子宮肌瘤（2）

CT表現(xiàn)：子宮增大，呈分葉狀表現(xiàn)，見于較大肌層內(nèi)肌瘤和漿膜下肌瘤肌瘤密度可等于或略低于周圍正常子宮。約10%肌瘤發(fā)生鈣化，增強(qiáng)檢查肌瘤可有不同程度強(qiáng)化，多略低于正常子宮肌的強(qiáng)化。當(dāng)肌瘤發(fā)生變性時(shí)則呈較低密度。

子宮肌瘤的CT檢查缺乏典型表現(xiàn)，不能可靠的做出診斷，有時(shí)與盆腔腫塊難以分辨。子宮肌瘤（3）

MRI是發(fā)現(xiàn)和診斷子宮肌瘤最敏感方法，能檢出小至3mm肌瘤易于分辨粘膜下、肌層內(nèi)、漿膜下或?qū)m頸部位的子宮肌瘤T1WI上，子宮肌瘤的信號(hào)強(qiáng)度類似子宮肌T2WI上，典型肌瘤呈明顯低信號(hào)，邊界清楚，與周圍子宮肌信號(hào)形成鮮明對(duì)比子宮肌瘤（4）A：T2WI橫斷面；B：T2WI矢狀面；C：T2WI冠狀面ABC多發(fā)子宮肌瘤（圖）多發(fā)子宮肌瘤（圖）多發(fā)子宮肌瘤（圖）子宮肌瘤（圖）

【臨床與病理】女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤，發(fā)病僅次于宮頸癌。癥狀主要是陰道不規(guī)則出血，特別是絕經(jīng)后女性，白帶增多并血性或膿性分泌物，晚期有疼痛。多發(fā)病與55-65歲。病理上子宮內(nèi)膜癌多為腺癌腫瘤最初位于子宮內(nèi)膜，其后向外侵犯肌層，向下侵及宮頸。晚期穿破漿膜可侵犯鄰近組織、器官并發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌臨床分為四期：Ⅰ期：腫瘤限于子宮體Ⅱ期：腫瘤侵犯子宮頸Ⅲ期：腫瘤侵犯至宮外，但范圍限于真盆腔Ⅳ期：腫瘤侵犯膀胱、腸管或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

臨床診斷主要依靠刮宮和細(xì)胞學(xué)檢查。影像學(xué)檢查目的在于評(píng)價(jià)腫瘤侵犯子宮的深度、范圍及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，便于采取適當(dāng)?shù)闹委煼桨负凸烙?jì)預(yù)后。影像學(xué)表現(xiàn)早期，局限于子宮內(nèi)膜時(shí)任何影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)。侵犯肌層后，表現(xiàn)為子宮對(duì)稱性或局限性增大；超聲不均質(zhì)回收腫塊，內(nèi)有出血、壞死形成的不規(guī)則低回聲區(qū)瘤體內(nèi)及周邊有豐富的血流，盆腔動(dòng)脈造影時(shí)可見雜亂的腫瘤血管。Ⅱ-Ⅳ期，根據(jù)腫瘤侵犯的范圍有相應(yīng)的CT表現(xiàn)。CT增強(qiáng)瘤體強(qiáng)化程度低于周圍正常子宮肌。影像學(xué)表現(xiàn)MRI在子宮內(nèi)膜癌中有較高的診斷價(jià)值，可判斷子宮肌受累的深度，有無宮頸侵犯和宮外延伸。利于臨床治療和預(yù)后判斷。Ⅰ-Ⅱ期，在T2WI上，可判斷侵及子宮肌的深度，和延伸至宮頸。腫塊呈不均勻較高信號(hào)，中斷了鄰近正常的低信號(hào)聯(lián)合帶，累及子宮內(nèi)外層肌?？善茐牡托盘?hào)的宮頸纖維基質(zhì)帶。Ⅲ-Ⅳ期，顯示腫瘤累及宮旁組織，腹膜種植和淋巴轉(zhuǎn)移的情況。子宮內(nèi)膜癌（圖）ABC子宮內(nèi)膜癌—II期（圖）DE子宮內(nèi)膜癌（圖）子宮內(nèi)膜癌—II期（圖）子宮內(nèi)膜癌（圖）子宮頸癌【臨床與病理】女性生殖系統(tǒng)最常見惡性腫瘤，也稱宮頸癌。接觸性出血是早期的主要癥狀，晚期則是陰道不規(guī)則出血和白帶增多。多發(fā)生于45-55歲。病理上子宮頸癌多為鱗癌。腫瘤富于侵犯性，可破壞宮頸壁而侵犯宮旁組織。向下和上延伸則侵犯陰道和子宮下段。主要發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移。子宮頸癌子宮頸癌臨床分為四期：Ⅰ期：腫瘤限于子宮頸Ⅱ期：腫瘤延伸超過宮頸，但未達(dá)盆壁和陰道下1/3。Ⅲ期：腫瘤延伸至盆壁和陰道下1/3。Ⅳ期：腫瘤延伸超過真盆腔或侵犯膀胱、直腸

臨床診斷主要依靠臨床檢查和液基細(xì)胞學(xué)檢查。影像學(xué)檢查主要用于宮頸癌的分期，判斷其侵犯范圍，明確有無宮旁侵犯、盆壁或周圍器官受侵及及淋巴轉(zhuǎn)移情況，MRI是宮頸癌分期首選方法。影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)：Ⅰ期較大腫瘤及Ⅱ-Ⅳ期腫瘤，CT顯示病變范圍。CT檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸增大；宮旁脂肪密度出現(xiàn)軟組織腫塊影；繼續(xù)向外生長(zhǎng)可侵犯盆壁，發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)增大；侵犯膀胱和直腸時(shí)，器官壁增厚，腹膜后和其他臟器轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。增強(qiáng)掃描，腫瘤的強(qiáng)化程度要低于殘存的宮頸組織。子宮頸癌Ⅳ期（圖）影像學(xué)表現(xiàn)MRI表現(xiàn)：

MRI可明確顯示宮頸各帶解剖及宮頸與陰道的分界，其對(duì)腫瘤范圍的顯示要優(yōu)于CT。Ⅰ期：不能識(shí)別原位癌和微小腫瘤，當(dāng)侵犯宮頸基質(zhì)時(shí)，T2WI上見中等信號(hào)的腫塊中斷了低信號(hào)的宮頸纖維基質(zhì)。Ⅱ期：可顯示宮頸增大，外緣不規(guī)則或不對(duì)稱，宮旁出現(xiàn)腫塊或?qū)m旁脂肪組織內(nèi)出現(xiàn)異常信號(hào)的粗線狀影。Ⅲ期：腫塊向下侵犯陰道，向外延伸至盆壁。Ⅳ期，顯示膀胱和直腸周圍脂肪界面消失，正常膀胱壁和直腸壁的低信號(hào)有中斷，和腹膜后淋巴轉(zhuǎn)移的情況。子宮頸癌MRI—Ⅱ期（圖）a顯示宮頸增大，邊緣不規(guī)則，b顯示宮頸左側(cè)低信號(hào)纖維基質(zhì)中斷，宮旁脂肪內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)線條ABC子宮頸癌MRI（圖）卵巢囊腫卵巢腫瘤漿液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤卵巢囊性畸胎瘤漿液性囊腺癌粘液性囊腺癌卵巢轉(zhuǎn)移瘤卵巢囊腫和卵巢腫瘤良性惡性【臨床與病理】包括單純性囊腫和功能性囊腫，后者可為濾泡囊腫、黃體囊腫和黃素囊腫等多數(shù)囊腫為單側(cè)性，部分可為雙側(cè)性。囊腫大小不等，多為單房、壁薄、無分隔多囊性卵巢為雙側(cè)性，且呈多房性表現(xiàn)臨床上，卵巢囊腫常無癥狀，功能性者可有月經(jīng)異常，多囊性卵巢表現(xiàn)為多毛和不孕卵巢囊腫

【影像學(xué)表現(xiàn)】超聲和CT檢查：邊緣光滑、壁薄且均一的圓形病變，分別呈液性無回聲或水樣密度MRI檢查：視囊液成份，T1WI低、中或高信號(hào)

T2WI明顯高信號(hào)卵巢囊腫右卵巢多發(fā)囊腫MRI（圖）卵巢囊腫【臨床與病理】

分別占卵巢全部腫瘤的23%和22%

腫瘤均可為多房或單房性，囊壁和內(nèi)隔均較光滑，內(nèi)含稀薄或粘稠的液體

漿液性囊腺瘤惡變率較高，可達(dá)30%-50%

腫瘤常常較大，尤以粘液性者，直徑多大于10cm

中年女性多發(fā)，主要臨床表現(xiàn)是盆腹部腫塊，可產(chǎn)生壓迫癥狀漿液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤【影像學(xué)表現(xiàn)】一般較大，直徑常超過10cm，可占據(jù)大部分盆腹腔。邊界多比較清楚。漿液性者壁薄而均一，可有乳頭狀突起?？蔀閱畏炕蚨喾俊Ｕ骋盒哉弑谳^厚，分隔多，常為多房性。腫瘤內(nèi)密度、信號(hào)均類似卵巢囊腫，粘液性者因含粘蛋白，使密度和T1WI信號(hào)增高。增強(qiáng)掃描腫瘤的壁和內(nèi)隔強(qiáng)化。漿液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤漿液性囊腺瘤漿液性囊腺瘤漿液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤漿液性和粘液性囊腺瘤良性漿液性囊腺瘤，女，49歲。增強(qiáng)CT示右下腹一單房囊性腫塊，內(nèi)部沒有贅生物。良性粘液性囊腺瘤，女，26歲。增強(qiáng)CT示一巨大多房的囊性腫塊，邊緣光滑，呈蜂窩狀表現(xiàn)，病灶內(nèi)密度不均勻。雙側(cè)漿液性囊腺瘤，女，50歲。增強(qiáng)CT示雙側(cè)腫塊，有少許分隔及壁結(jié)節(jié)。粘液性囊腺瘤破裂，女，36歲。A.矢狀位T1W示巨大多房性腫塊，信號(hào)不均勻；B.橫斷位T2W示多房高信號(hào)腫塊呈蜂窩狀，右側(cè)壁破裂，粘液樣物質(zhì)溢出；C.橫斷位脂肪抑制增強(qiáng)T1W示腫瘤壁及分隔強(qiáng)化。ABC卵巢囊性畸胎瘤【臨床與病理】