急危重癥第十三章：呼吸、心血管系統(tǒng)未總結(jié)從ICU的設(shè)置管理——急救中（呼吸與循環(huán)）——一些常見損傷中毒——院內(nèi)呼吸、循環(huán)檢測——多器官障礙處理整個(gè)院外到院內(nèi)的急救流程第十三章：呼吸、心血管系統(tǒng)未總結(jié)從ICU的設(shè)置管理——急救中（呼吸與循環(huán)）——一些常見損傷中毒——院內(nèi)呼吸、循環(huán)檢測——多器官障礙處理整個(gè)院外到院內(nèi)的急救流程一：ICU的設(shè)置與管理：1：三集中：病情多變、危重患者；眾多先進(jìn)儀器；最新理論技術(shù)2：設(shè)置：床護(hù)比：1：2.5~3床位占總床2%~8%，使用率75%輔助區(qū)：醫(yī)療區(qū)=1.5：13收治原則：可能從監(jiān)護(hù)中恢復(fù)的患者；（精神病、慢性病、終末期患者都不要）4轉(zhuǎn)出指征：已糾正；轉(zhuǎn)為慢性??；沒救了第十章：環(huán)境及理化損傷：1中暑：高溫、高濕、無風(fēng)環(huán)境機(jī)體產(chǎn)熱增加、散熱減少、熱適應(yīng)下降過量熱蓄積熱指數(shù)>41，易發(fā)生（溫度濕度計(jì)算）先兆中暑：頭暈胸悶，大汗輕癥中暑：面色潮紅、皮膚灼熱；面色蒼白、血壓下降重癥：熱痙攣：（低鈉、低氯）腓腸肌痙攣熱衰竭：（血容量不足為主）熱射病：（中暑高熱）譫妄、休克、DIC脫離高溫、降溫、補(bǔ)液？、對癥。密切監(jiān)測循環(huán)呼吸？2淹溺：項(xiàng)目海水淹溺淡水淹溺血容量減少增加血液性狀濃縮稀釋紅細(xì)胞損害很少大量血電解質(zhì)變化鈉鈣鎂氯增加？？鉀增加、鈉鈣氯減少室顫少常見主要死因急性肺水腫、腦水腫心力衰竭室顫、急性肺水腫、腦水腫、心力衰竭、第十一章：急性中毒1細(xì)菌性食物中毒：健康人經(jīng)口攝入正常數(shù)量、可食狀態(tài)的“有毒食物”后而引起的以急性感染或中毒為主要臨床特征的疾病。不包括因攝入食物而感染的傳染病、寄生蟲病、人畜共患病等食源性疾病，以及攝入非可食狀態(tài)（如未成熟水果）食物和因暴飲暴食所引起的急性胃腸炎等。原因：食物被污染；污染菌繁殖；未徹底加熱特點(diǎn)：潛伏期短；與食物相關(guān)；胃腸癥狀為主；無直接傳染2有機(jī)磷殺蟲劑中毒：蒜臭味、難溶于水、堿性失效（除甲拌磷、三硫磷、敵百蟲）由呼吸道、消化道、皮膚攝入肝臟氧化后毒性增強(qiáng)、水解后毒性降低M樣癥狀：平滑肌痙攣、腺體分泌增加（記水壓）用阿托品對抗N樣癥狀：煙堿受體持續(xù)刺激（肌纖維顫動(dòng)、呼吸肌麻痹）用解磷定輔查全血膽堿酯酶活力（CHE）<70%即有意義處理：防自身中毒、清水洗胃、清理全身、解毒藥使用、對癥阿托品化：瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚干燥、心率增快阿托品中毒癥狀要嚴(yán)重病情觀察：反跳：毒物未清除干凈；遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：（后期未復(fù)能）；中間型綜合征：肌無力3一氧化碳中毒：240*3600的壓制？？輕度：COhb：10%~20%：頭痛四肢無力中度：COhb：30%~40%：口唇粘膜櫻桃紅重度：COhb：40%~60%：去大腦皮質(zhì)狀態(tài)高壓氧（長期）、亞低溫治療4急性酒精中毒：興奮期：血乙醇濃度>50mg/dl：欣快、呼氣酒味共濟(jì)失調(diào)期：血乙醇濃度>150mg/dl：醉酒昏迷期：血乙醇濃度>250mg/dl：昏迷注意事項(xiàng)：酒精半衰期6h抗生素避免用頭孢類、雙硫侖樣反應(yīng)防止窒息、喝酒臉紅（代謝差）用納洛酮（禁用嗎啡、氯丙嗪）5急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒：洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、血透6：蛇咬傷：神經(jīng)毒素：傷呼吸肌、及時(shí)救治無后遺癥：銀環(huán)蛇血液毒素：傷循環(huán)、臟器出血、嚴(yán)重后遺癥：蝮蛇減少吸收、增加排泄、血清、阻斷淋巴回流第十八章：常用急救技術(shù)：1：心臟電復(fù)律：電能治療異位性快速型心律失常分類同步電復(fù)律：適用于除下三項(xiàng)外；與R波同步分類非同步電復(fù)律（除顫術(shù)）：室顫、室撲、無脈室速；找不到R波操作步驟：準(zhǔn)備：導(dǎo)電糊可用生理鹽水紗布代替；患者有無起搏器評(píng)估：確認(rèn)室顫等心律開機(jī)：機(jī)器默認(rèn)“非同步電復(fù)律”選擇能量：單相360J或雙相200J（兒童2J/kg、第二次加倍）準(zhǔn)備電極板：導(dǎo)電糊或紗布正確安放電極板（兩種方法）充分接觸：加壓為5kg，再次評(píng)估心電圖充電、clear、放電：電極板不立即離開繼續(xù)5個(gè)循環(huán)胸外按壓（5~6cm、100~120次/min）觀察效果注意事項(xiàng)：電極板起搏器均10cm；人員離開；2人工氣道建立：確定性/非確定性目的：eq\o\ac(○,1)口咽通氣管：平臥、后仰；口咽喉一線適應(yīng)癥：缺乏咳嗽或者咽反射的昏迷患者缺乏咳嗽或者咽反射的昏迷患者有自主呼吸而舌后墜至呼吸道梗阻的昏迷患者氣道分泌物增多時(shí)需要吸引的昏迷患者癲癇發(fā)作或者抽搐時(shí)保護(hù)舌、齒免收損傷的昏迷患者同時(shí)有氣管插管，取代牙墊的作用禁忌癥：OPA不適用于清醒或者半清醒的患者1.口腔及上下頜骨創(chuàng)傷2.咽部氣道占位性病變OPA不適用于清醒或者半清醒的患者1.口腔及上下頜骨創(chuàng)傷2.咽部氣道占位性病變3.喉頭水腫、氣管內(nèi)異物、哮喘、咽反射亢進(jìn)4.門齒有折斷或者脫落的危險(xiǎn)5.嘔吐頻繁操作步驟：反向插入法：180度；橫向插入法：90度eq\o\ac(○,2)鼻咽通氣管：適應(yīng)證各種原因引起的不完全呼吸道梗阻不能使用或者耐受口咽通氣管牙關(guān)緊閉，不能經(jīng)口吸痰者禁忌證顱底骨折、腦脊液耳鼻漏鼻腔各種疾患，如鼻息肉、鼻腔畸形、鼻外傷、鼻腔炎癥鼻腔出血或者出血傾向eq\o\ac(○,3)喉罩置入術(shù)：不需要口咽喉一線適合證：短時(shí)間外科手術(shù)困難氣道難以氣管插管頸椎活動(dòng)度差緊急復(fù)蘇注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)使用前禁食喉罩不能防止胃內(nèi)容物誤吸不適用于長期機(jī)械通氣使用后觀察呼吸及聽診拔出前避免咽喉部的刺激eq\o\ac(○,4)環(huán)甲膜穿刺：環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間eq\o\ac(○,5)氣管內(nèi)插管術(shù)：適應(yīng)癥：呼吸、心跳驟停呼吸衰竭分泌物不能自行咳出呼吸、心跳驟停呼吸衰竭分泌物不能自行咳出誤吸患者，必要時(shí)做肺泡沖洗者禁忌癥：口腔頜面部外傷口腔頜面部外傷上呼吸道燒傷喉及氣管外傷頸椎損傷會(huì)厭炎面部骨折體位：口咽喉一線；肩部墊高10cm導(dǎo)管插入深度：自門齒計(jì)算：男（22~24cm）；女（20~22cm）；小兒深度=年齡/2+12eq\o\ac(○,6)氣管切開術(shù)：常規(guī)：甲狀軟骨上緣至胸骨上窩、沿正中線4~5cm。經(jīng)皮：2、3、4氣管環(huán)間橫切、擴(kuò)張鉗第十四章：多器官功能障礙由損傷（創(chuàng)傷、休克、感染）—SIRS—膿毒癥—MODS（ARDS）—多器官功能衰竭1全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：各致病因素——炎癥介質(zhì)釋放過度（全身炎癥損傷）分期：局部反應(yīng)期（促炎抗炎癥介質(zhì)皆釋放）全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期（MARS存在，全身未失控）嚴(yán)重全身反應(yīng)期（炎癥介質(zhì)占優(yōu)勢，SIRS）過度免疫抑制期（抗炎介質(zhì)釋放，CARS）免疫功能紊亂期（炎癥反應(yīng)失控，損害自身器官）臨表診斷：含2項(xiàng)及以上T<36或>38度；呼吸>20次/min或PaCO2>32mmhg心率>90次/min；白計(jì)數(shù)>12*10^9或<4*10^9,或未成熟粒細(xì)胞>10%2膿毒癥：伴感染？？還是本身感染？？還是本身感染？Sepsis3.0：診斷步驟先qSOFA、后SOFA—再血壓、乳酸（膿毒癥休克？）救治原則：緊急生理支持：A氣道,B呼吸,C循環(huán),D神經(jīng)系統(tǒng),E內(nèi)環(huán)境早期液體復(fù)蘇、循環(huán)支持：平衡液、白蛋白；血管活性藥控制感染：切除病灶；菌培器官功能支持：通氣、透析、輸血、營養(yǎng)支持即刻護(hù)理：液體復(fù)蘇：6h內(nèi)達(dá)到：CVP6~8cmH2O；平均動(dòng)脈壓>65;尿量>0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO2>70%器官功能檢測：中樞神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、腎、消化、凝血、3MODS：一般14~21d；有休克、復(fù)蘇、高代謝狀態(tài)、衰竭四個(gè)期特征：發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過24小時(shí)衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)，最先受累的器官常見于肺和消化器官病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致，以細(xì)胞組織水腫、炎癥細(xì)胞侵潤和微血栓形成為主病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高器官功能障礙和病理損害是可逆的、治愈后器官功能可望恢復(fù)到病前狀態(tài)。休克、感染、創(chuàng)傷等是其主要病因機(jī)制：分期：診斷：循環(huán)系統(tǒng)：收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)：急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟：血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟：血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道：上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)：血小板計(jì)數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝：不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)：GCS＜7分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：PAR：壓力校正心率=心率*右房壓（CVP）/平均動(dòng)脈壓4ARDS：肺內(nèi)外因素——急性彌漫性、炎癥性肺損傷——急性呼衰（肺血管通透性增高、肺透明膜變）——肺不張、肺水腫診斷：發(fā)病時(shí)機(jī)：有明確的致病因素且在1周內(nèi)出現(xiàn)的急性或進(jìn)展性呼吸困難胸部影像學(xué)a：雙肺透光度減低，且不能完全用胸腔積液、肺葉不張或結(jié)節(jié)解釋肺水腫來源：呼吸衰竭不能完全用心功能衰竭或液體負(fù)荷過多解釋如果沒有危險(xiǎn)因素，則需要客觀評(píng)估（如心臟超聲檢查）排除靜水壓升高的肺水腫低氧血癥b輕度：PEEP/CPAP≥5cmH2O時(shí)，200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgc中度：PEEP/CPAP≥5cmH2O時(shí)，100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg重度：PEEP/CPAP≥5cmH2O時(shí)，PaO2/FiO2≤100mmHg胸片或CT掃描b.如果海拔超過1000m，應(yīng)根據(jù)如下公式進(jìn)行校正：[PaO2/FiO2x(大氣壓/760)]c.輕度ARDS患者可能接受無創(chuàng)通氣治療：肺保護(hù)性