武漢地區(qū)三所醫(yī)院的社會資本調(diào)查

中國將醫(yī)療衛(wèi)生企業(yè)歸類為具有一定利益的社會慈善企業(yè)，其中大多數(shù)醫(yī)院是公立醫(yī)院。理論上,公立醫(yī)院可從各級財政獲得補助以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的均等化、低價供給。但囿于稅入有限,財政補助通常不足醫(yī)院日常支出的8%。借鑒工商企業(yè)的融資模式,利用社會資本促進自身發(fā)展已成為一種普遍現(xiàn)象。新公共管理理論指出,要實現(xiàn)公共品供給的高效和公共性的雙重目的,政府部門和私人部門應(yīng)追求一種公私合作、政府與社會力量互動的治理模式,克服供給國家化帶來的成本較高、效率低下、質(zhì)量較差的弊病。同時,新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指出,將充分調(diào)動各種社會資源,鼓勵和引導(dǎo)社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,發(fā)揮市場機制作用,促進有序競爭機制的形成,以促進我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展。因此,公立醫(yī)院利用社會資本彌補政府財政補助不足,在一定時期內(nèi)是一種必然選擇。一、數(shù)據(jù)來源和方法1.級對照醫(yī)院選擇武漢地區(qū)有代表性的醫(yī)院3家,其中一所部屬三級甲等A醫(yī)院、一所省屬三級乙等B醫(yī)院、一所區(qū)屬二級甲等C醫(yī)院;股份制商業(yè)銀行和金融租賃公司各1家,以及武漢市衛(wèi)生局。2.資料來源和處理采用典型案例法分析武漢地區(qū)公立醫(yī)院利用社會資本的現(xiàn)狀,調(diào)查方法如下:(1)關(guān)鍵人物訪談法;對醫(yī)院分管財務(wù)的副院長、市衛(wèi)生局官員和銀行信貸部經(jīng)理進行訪談。(2)問卷調(diào)查;由醫(yī)院行政、財務(wù)管理人員填寫調(diào)查問卷,內(nèi)容包括2006年至2008年醫(yī)院的規(guī)模、人員編制、醫(yī)療業(yè)務(wù)工作情況和財務(wù)狀況等。(3)現(xiàn)場調(diào)查。對樣本醫(yī)院進行實地現(xiàn)場調(diào)查。(4)獲取武漢市衛(wèi)生局、統(tǒng)計局等部門的有關(guān)統(tǒng)計資料。(5)專家咨詢法;組織相關(guān)專家對調(diào)查結(jié)果進行分析討論。二、結(jié)果與分析1.醫(yī)院實際使用的財政補助和專項補助近3年醫(yī)院總資產(chǎn)的復(fù)合增長率在10%左右,部屬三級甲等醫(yī)院的資產(chǎn)規(guī)模增長幅度最大,三年總資產(chǎn)復(fù)合增產(chǎn)率達13.68%,增長速度最慢的區(qū)屬二級甲等醫(yī)院為9.13%。各院年門急診人次、出院人次逐年增加,部屬醫(yī)院的增長幅度明顯高于其他兩所醫(yī)院,床位使用率每年均高達125%左右。各醫(yī)院的總收入、醫(yī)療收入和所獲財政補助增長速度均較快,部屬醫(yī)院的增幅明顯大于其他醫(yī)院。主要原因是其門診急診診療人次及出院病人數(shù)增長快于其他醫(yī)院;雖然國家財政補助力度逐年加大,增幅均是各醫(yī)院各類收入中最快的科目,但其占醫(yī)院總收入的比例仍然有限,醫(yī)院規(guī)模越大該比例越小。省屬醫(yī)院在2006年以前幾乎沒有獲得可用于病區(qū)的興建、改造和醫(yī)療設(shè)備購買的任何的專項補助,2007年起才獲得每年約五百萬元的專項補助;而部屬、區(qū)屬醫(yī)院均可獲得數(shù)額不等的專項補助,但數(shù)額與資金需求均有一定差距;剔除專項補助,則各院所獲財政補助變動不大,金額大致與離退休人員工資總額相當(dāng)。各院主要營運及財務(wù)狀況見表1。2.社會資本的使用(1)醫(yī)院社會資本來源導(dǎo)致醫(yī)院資金需求的首要原因是規(guī)模擴大的需要,其次是醫(yī)療要素市場價格的上漲。影響融資渠道選擇的因素是:融資成本、資金使用期限和獲取的難易程度。首要考慮的融資渠道是銀行貸款,其次是融資租賃,醫(yī)院也愿用項目合作、外國政府貸款、發(fā)行債券等方式獲取社會資本。銀行貸款的優(yōu)點是成本相對較低、手續(xù)簡便;不足之處是信用貸款額度有限,對醫(yī)院財務(wù)狀況要求較高,如超過發(fā)貸行授信額度需上報審批,時限較長。融資租賃的優(yōu)點是快捷,能及時滿足資金需求;缺點是成本相對較高。外國政府貸款優(yōu)點是時間長、成本很低,但缺點在于手續(xù)較復(fù)雜,如為外國政府或銀行的出口信貸,則必須?？钣糜谫徺I指定設(shè)備,選擇余地較小,還需承擔(dān)匯率變動風(fēng)險。項目合作是規(guī)模較小醫(yī)院的首要融資選擇,突出優(yōu)點在于不必承擔(dān)財務(wù)風(fēng)險,但違背國家政策。發(fā)行債券融資量雖然很高,但成本最大,目前尚無相關(guān)政策和先例可循。(2)醫(yī)院社會資本的現(xiàn)狀被調(diào)查的3家醫(yī)院均有不同程度地利用社會資本的情況(詳見表2),并且都存在通過擠占藥械供應(yīng)商貨款等方式融通短期資金,通常延期付款5個月;應(yīng)付賬款數(shù)額因醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入大小而異。院方表示該方式雖有損商業(yè)信用,但不必支付任何的成本且快捷,是現(xiàn)實中利用社會資本的主要方式。融資規(guī)模主要受財政補助和醫(yī)院決策層風(fēng)險偏好影響。部屬醫(yī)院由中央財政撥款,補助相對充裕,每年可獲得數(shù)千萬元的專項補助,再加上非常規(guī)地擠占應(yīng)付貨款,故尚未通過任何正規(guī)商業(yè)方式融通資金。C醫(yī)院所在地財政收入較高,2009年以前也未正式融通過社會資本;同時,醫(yī)院高管對經(jīng)營租賃等財務(wù)風(fēng)險低的社會資本利用方式有明顯的偏好,對存在財務(wù)風(fēng)險的融資租賃和銀行貸款等方式有一定疑慮;但現(xiàn)因新建12層住院大樓,資金缺口達4000余萬元,正與銀行商洽貸款事宜。B醫(yī)院于2003年起對病區(qū)進行大規(guī)模改造,更新淘汰大量醫(yī)療設(shè)備,融通社會資本的方式主要是銀行貸款(2700萬元)和融資租賃(1260萬元);2007年又通過融資租賃方式購入一臺價值1200余萬元的設(shè)備。(3)c醫(yī)院的償還能力分析整體來說,各院資產(chǎn)負債率較恒定,利用社會資本的規(guī)模控制適度。A、C兩醫(yī)院財務(wù)指標表明,其財務(wù)狀況良好。尤其是A醫(yī)院,資產(chǎn)負債率遠低于全國30%的平均水平。負債雖全為流動性負債,但流動比率各年均為2:1左右,顯示出良好的償還能力;同時,固定資產(chǎn)與長期資本比率均小于1,說明沒有發(fā)生挪用流動性資金用于長期投資的現(xiàn)象。B醫(yī)院負債率偏高是因早年大量貸款和融資租賃所致,資產(chǎn)負債率逐年降低表明其可通過正常的運營償還借款。結(jié)合表3的負債結(jié)構(gòu),B醫(yī)院流動性比率偏低,說明其在償還應(yīng)付賬款上存在一定困難;固定資產(chǎn)與長期資本比率有兩年大于1,表明醫(yī)院有利用流動性負債購置固定資產(chǎn)的行為,存在潛在的財務(wù)風(fēng)險。C醫(yī)院財務(wù)狀況大致與全國平均水平相當(dāng),但其正處于擴建期,2009年的負債率會大幅上升。各醫(yī)院主要償債指標詳見表3。(4)社會資本的配置主要來源于政策《擔(dān)保法》、國家有關(guān)部委明令禁止一切對政府的打捆貸款和授信活動,醫(yī)院利用社會資本的行為幾乎全是市場行為,只要有基建或設(shè)備購買的審批項目,就可自由選擇合乎政策的社會資本利用方式、金額、期限和資財提供者。社會資本按照市場機制進行配給,經(jīng)營狀況欠佳的醫(yī)院很難引起資財提供者的青睞。為解決經(jīng)營困境,一些規(guī)模較小、財務(wù)狀況不佳的醫(yī)院通過一些變通,甚至違反政策的方式引入社會資本,如合作經(jīng)營、經(jīng)營租賃等。(5)商業(yè)銀行資金融通的主要形式貸款通則和銀監(jiān)會對于銀行、金融租賃公司等金融機構(gòu)與醫(yī)院之間的貸款或其它融資活動并無特殊的規(guī)定,銀行、金融租賃公司作為獨立自主經(jīng)營的市場主體,不會因公立醫(yī)院性質(zhì)特殊而給予任何的優(yōu)惠。公立醫(yī)院資產(chǎn)屬于國有事業(yè)資產(chǎn),不得用于擔(dān)保、抵押,各商業(yè)銀行大多通過收費權(quán)或收益權(quán)質(zhì)押形式發(fā)放貸款,各行的標準不一,大多沒有具體的操作準則,常以上級行是否同意作為標準。金融租賃公司則可通過融資租賃的方式向醫(yī)院融通資金。金融機構(gòu)在融通資金時,重點考慮的是本息安全。主要通過分析醫(yī)院賬戶資金活動情況、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、收支結(jié)余比以及高層管理人員的綜合素質(zhì)和管理風(fēng)格來評估醫(yī)院的資信和經(jīng)營狀況。商業(yè)銀行對公立醫(yī)院的選擇較為謹慎,一般三級甲等且年醫(yī)療收入超過2億元的醫(yī)院才能成為其授信的對象。金融租賃公司不受地域的限制,融資租賃形式承擔(dān)風(fēng)險相對較小,對客戶醫(yī)院選擇的范圍更廣,一般二級以上的醫(yī)院都可成為其潛在客戶。(6)醫(yī)療消費需求自實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策以來,醫(yī)療需求呈現(xiàn)爆炸式增長,各醫(yī)院的床位使用率普遍維持在較高的水平。但財政收入有限,政府無力改善公立醫(yī)院的行醫(yī)條件。而醫(yī)療消費衍生的消費需求對地方經(jīng)濟的發(fā)展有較大的邊際貢獻。因此,武漢市政府、衛(wèi)生局對公立醫(yī)院利用社會資本持積極的態(tài)度,希望借助社會資本發(fā)展本地醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),對于符合政策的融資還通過貼息、專項補助等方式予以支持。三、存在的問題1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療得到增加且沿空群眾就醫(yī)一般情況在實際的2從調(diào)查上看,醫(yī)院利用社會資本的主要用途是新建或改造病房和購置醫(yī)療設(shè)備,其主要原因有三:一是醫(yī)療保障體系不斷完善,刺激了本地及周邊地區(qū)居民的就醫(yī)需求。武漢市城區(qū)享有國家醫(yī)療保險的人數(shù)從2005年的176萬人,增加到2008年底的386.31萬人;新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保率也從2005年的73.47%上升到2008年的94.6%。二是醫(yī)療服務(wù)市場競爭激烈,促使醫(yī)院不斷改善就醫(yī)條件,以吸引更多的患者前來就診。三是地方政府“建設(shè)中部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心”的戰(zhàn)略鼓勵醫(yī)院做大做強,政府力爭5年內(nèi)將地方醫(yī)療資源總量、醫(yī)用建筑面積、年門診和出院病人總數(shù)、外地來漢就醫(yī)人數(shù)等指標比2008年翻一番,政府每年專項投入一億元用于醫(yī)院重點?？坪突A(chǔ)設(shè)施建設(shè)。這都極大增強了公立醫(yī)院利用社會資本的動機。2.部分醫(yī)院實施“開單提”,誘導(dǎo)醫(yī)療消費國家財政投入嚴重不足,醫(yī)院主動利用各種社會資本,提高醫(yī)療服務(wù)提供能力、診療水平,在一定程度上擴大了國有醫(yī)療資源的規(guī)模。承擔(dān)一定財務(wù)風(fēng)險后,醫(yī)院有較強的內(nèi)在動機提高管理水平和運營效率,取得一定的積極效果。但部分醫(yī)院變相讓資財提供者參與醫(yī)院的日常管理,采用“開單提成”等方式誘導(dǎo)醫(yī)療消費;過度舉債,造成巨大債務(wù)負擔(dān),給醫(yī)院經(jīng)營帶來巨大的財務(wù)風(fēng)險。對此,政府應(yīng)加強醫(yī)院融資規(guī)模的管理。3.收費權(quán)質(zhì)押貸款缺乏法律依據(jù)醫(yī)院會計核算方式普遍采用收付實現(xiàn)制,與一般企業(yè)采用的權(quán)責(zé)發(fā)生制完全不同,且財務(wù)數(shù)據(jù)不公開。以現(xiàn)行企業(yè)評級標準測評事業(yè)單位,將會導(dǎo)致測評失準,不利于醫(yī)院和金融機構(gòu)控制風(fēng)險。收費質(zhì)押貸款缺乏法律依據(jù),質(zhì)押時,即使上級主管部門批復(fù)同意,也并不意味著收費權(quán)質(zhì)押生效,仍需要進行出資登記;而向哪個部門、如何進行交付占有或登記沒有明確法律規(guī)定。因此,對收費權(quán)質(zhì)押效力的認定也沒有法律依據(jù)。公立醫(yī)院的出資者是國家或當(dāng)?shù)卣?銀行缺乏實現(xiàn)質(zhì)押權(quán)利的手段和措施;一旦發(fā)生流動性困難,將會給醫(yī)院和金融機構(gòu)帶來巨大的風(fēng)險。4.“資產(chǎn)”一詞,績效管理方面“按經(jīng)營主體”的職責(zé)劃分公立醫(yī)院的所有者是國家,大型基建項目、病區(qū)改造、貴重醫(yī)用設(shè)備購置等事關(guān)醫(yī)院戰(zhàn)略的決策應(yīng)是所有者的職權(quán)和職責(zé)。院長只是經(jīng)營者,其職責(zé)應(yīng)是按所有者的意圖和戰(zhàn)略規(guī)劃,對醫(yī)院的日常經(jīng)營管理負責(zé),核心職責(zé)是提高醫(yī)院的運行效率。緣于財政補助不足,行政部門將融資決策權(quán)讓位于醫(yī)院。在公立醫(yī)院績效評價不完善的情況下,醫(yī)院院長有較大的擴張沖動;決策主體錯位,完全按市場機制對醫(yī)療資源實行配置,會加速醫(yī)院發(fā)展的馬太效應(yīng),導(dǎo)致資源過度向大醫(yī)院集中,增加他們的市場勢力,中小醫(yī)院的生存將更加艱難。四、反應(yīng)和建議1.“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則,其重點在于通過引入社會資本的方式,公立醫(yī)院的服務(wù)可劃分為兩類,一類是體現(xiàn)公益性、福利性的大眾醫(yī)療服務(wù),另一類是完全遵循市場法則的特需醫(yī)療服務(wù)。大眾醫(yī)療服務(wù)所需設(shè)備設(shè)施完全應(yīng)由政府和衛(wèi)生行政管理部門根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展狀況,制定具體服務(wù)的提供標準,按“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則統(tǒng)一配置,禁止醫(yī)院自主建設(shè)。政府財力有限時,可由政府作為融資主體,通過貸款、發(fā)行地方債券或PPP等模式引入社會資本,用于基礎(chǔ)性的基建項目和設(shè)備的購買。同時,限制公立醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務(wù)的比例和數(shù)量,該部分服務(wù)完全按照市場化的要求進行管理、運作,單獨核算;國家、醫(yī)院按生產(chǎn)要素的投入比例共擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險、共享經(jīng)營收益。凡享受特需醫(yī)療服務(wù)的個人不享受任何形式的國家醫(yī)療保險補助。將專門用于特需醫(yī)療服務(wù)的資產(chǎn)同服務(wù)大眾醫(yī)療服務(wù)的資產(chǎn)、收益權(quán)區(qū)分開來,認定為非公益設(shè)施資產(chǎn),可以用于抵押、擔(dān)保貸款;政府也可用此部分收益和資產(chǎn)抵押所獲資金用于大眾醫(yī)療服務(wù)投資。2.提高醫(yī)院運營效率在醫(yī)療需求不斷增長的情況下,政府、金融機構(gòu)和醫(yī)院均存在一定的不理智的擴張沖動。各級政府作為宏觀管理機構(gòu),往往對醫(yī)院微觀主體并不一定十分了解,也并熟諳金融市場規(guī)則。醫(yī)院行業(yè)的特殊性和相對封閉的管理制度,使得金融機構(gòu)很難準確地評估和預(yù)測客戶醫(yī)院現(xiàn)狀和未來,這既不利于醫(yī)院利用社會資本,也不利于資財提供者按效率的原則配置資源。政府既有意借助社會資本加速地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,應(yīng)將競爭機制引入醫(yī)院行業(yè)?？蓞f(xié)同金融機構(gòu),公開醫(yī)院的財務(wù)信息,借助金融企業(yè)資本運作的優(yōu)勢,共同預(yù)測醫(yī)療服務(wù)需求未來的發(fā)展和醫(yī)院經(jīng)營的現(xiàn)狀,甄別醫(yī)院真實的資金需求和資源利用能力。如此,既可加強政府對醫(yī)院宏觀管理、項目審批的能力;又可敦促醫(yī)院提高運營效率;還可減少醫(yī)院和資財提供