外周血管介入治療并發(fā)癥及不良事件分析

現(xiàn)在，介入醫(yī)學(xué)也有了迅速發(fā)展的趨勢，各種診斷和治療技術(shù)也變得越來越成熟和規(guī)范。然而，由于各種原因，介入治療過程中仍然存在一些并發(fā)癥和副作用。如何治療？本文對2000年1月至2006年12月我院水生植物管理制度中出現(xiàn)的14例并發(fā)癥和副作用進(jìn)行了回顧和分析。1主要介入器件本組2800例,男1612例,女1188例,年齡9～86歲,平均年齡45歲。采用Selding技術(shù)及改良的Selding技術(shù)穿刺,穿刺針分別使用美國產(chǎn)MeritAdvance18G無內(nèi)芯穿刺針及日本Terumo的聚四氟乙烯薄壁外套管穿刺針。介入器材主要是Terumo、cordis、bard等產(chǎn)品。2800例均為經(jīng)血管內(nèi)介入診療,其中腫瘤介入1026例,血管病變介入診療1015例。本組病例根據(jù)治療目的不同,分別采用股動脈、肱動脈、股靜脈、右頸靜脈穿刺,經(jīng)皮肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈穿刺,在透視監(jiān)視下將介入治療相關(guān)器械送至各自的病變血管,對病變實(shí)施治療。使用機(jī)器為GE公司LCV+大型數(shù)字減影血管造影機(jī)。2化療方法及并發(fā)癥本組2800例經(jīng)血管內(nèi)介入診療,出現(xiàn)并發(fā)癥及不良事件14例,占0.5%。右股動脈穿刺點(diǎn)血管夾層2例。采用selding技術(shù)穿刺股動脈,送入導(dǎo)絲,造影后見鞘組外套管位于血管內(nèi)膜下,夾層形成。處理:撤出鞘組,加壓包扎,終止右側(cè)股動脈穿刺?？鼓?、溶栓腹部滲血2例。2例患者均為下肢靜脈血栓患者,下腔靜脈濾器置入后,開通閉塞下肢靜脈留置導(dǎo)管抗凝、溶栓治療,在治療過程中出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、腹部疼痛、面色蒼白、血壓下降,考慮腹腔內(nèi)出血至休克。處理:測壓、停用抗凝、溶栓藥,急查凝血常規(guī)、立即腹部彩超檢查、腹腔穿刺等確診,給予魚精蛋白中和肝素,給予止血藥、補(bǔ)充血容量、輸血等治療,7～10天腹部彩超檢查積血吸收。后用小劑量抗凝、溶栓治療2周后,患者康復(fù)出院。導(dǎo)管打結(jié)5例。本組4例使用Terumo5F眼鏡蛇管,3例扭結(jié)較松無明顯導(dǎo)管折彎、1例扭結(jié)較緊導(dǎo)管無明顯折彎,選用J型150超滑硬導(dǎo)絲緩慢經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入至打結(jié)部位,根據(jù)扭結(jié)方向再順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,扭結(jié)松解;1例使用4Fcordis眼鏡蛇管,由于導(dǎo)管折彎,導(dǎo)絲很難通過導(dǎo)管折彎部進(jìn)入導(dǎo)管打結(jié)部位,單純導(dǎo)絲解結(jié)無法進(jìn)行,用12F下腔靜脈擴(kuò)張器,穿越扭結(jié)的環(huán),起到支撐作用,后拉扭折導(dǎo)管,使折彎部拉直,導(dǎo)絲進(jìn)入,導(dǎo)絲越過折彎部,松解成功。球囊導(dǎo)管橫行越過下腔靜脈濾器1例。本例為左側(cè)下肢靜脈血栓的患者,植入的下腔靜脈濾器是cordis永久濾器,介入治療過程中,球囊導(dǎo)管成攀上行,推入下腔靜脈濾器與下腔靜脈內(nèi)壁之間,致球囊導(dǎo)管無法撤出。處理:固定濾器,使用12F強(qiáng)支撐力的導(dǎo)管器械抵住濾器遠(yuǎn)心端,經(jīng)球囊導(dǎo)管進(jìn)入交換導(dǎo)絲,緩慢解脫。腔靜脈支架推送器外鞘前端MARK圈脫落在穿刺部位的股靜脈內(nèi)1例。布-加綜合征介入治療過程中,經(jīng)右股靜脈送入下腔靜脈支架釋放器,支架釋放后保留導(dǎo)絲撤回釋放器,發(fā)現(xiàn)釋放器外鞘前端無MAPK圈,經(jīng)透視尋找發(fā)現(xiàn)MARK圈在穿刺部位的股靜脈內(nèi)。處理:進(jìn)8F鞘組,將球囊內(nèi)支撐鋼絲前端,彎成小鉤,經(jīng)鞘組進(jìn)入,透視下鉤住MARK圈,收回。腎動脈導(dǎo)引導(dǎo)管遠(yuǎn)端MARK圈脫落在腎動脈開口部1例。該例患者為左腎動脈狹窄90%,經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入6F導(dǎo)引導(dǎo)管于左腎動脈開口處,送球囊至狹窄段,將導(dǎo)引導(dǎo)管稍向回撤,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)引導(dǎo)管前端MARK圈卡于腎動脈開口部。處理:固定導(dǎo)絲,充盈球囊,緩慢將MARK圈拖回至右側(cè)髂總動脈內(nèi),用抓捕器套住導(dǎo)絲遠(yuǎn)端,將其拉出。腎動脈裸支架脫落1例。右腎動脈狹窄80%,球囊擴(kuò)張后,將5mm×17mm球擴(kuò)裸支架送入右腎動脈狹窄段過程中支架脫落。處理:保留導(dǎo)絲充盈球囊,撤回導(dǎo)引導(dǎo)管,用球囊將支架拖回到右側(cè)髂總動脈內(nèi),用抓捕器套住支架近端,將其取出。腎動脈支架植入后腎被膜下血腫1例。該例為女性患者,34歲,臨床診斷為大動脈炎。腎動脈造影示右腎動脈根部狹窄達(dá)70%,球囊血管內(nèi)成形后送入6mm×17mm支架,支架釋放順利,腎動脈狹窄段恢復(fù)正常。術(shù)后5min患者突感右側(cè)腰部劇痛,立即行CT檢查,結(jié)果示右腎被膜下血腫,厚度達(dá)3cm。囑患者臥床制動,應(yīng)用魚精蛋白中和肝素,給予止血藥,嚴(yán)密觀察生命體征。3天后吸收至7mm,半月后完全吸收,患者康復(fù)出院。3慢性皮膚損傷的預(yù)防穿刺點(diǎn)血管夾層與使用的穿刺針和技術(shù)操作有關(guān),穿刺針常見三種類型,一種直接由針管構(gòu)成,無內(nèi)芯;另一種由針管和針芯構(gòu)成;第三種為導(dǎo)管針或套管針,既穿刺針管外套有短于針體的聚乙烯或聚四氟乙烯薄壁管。使用前兩種穿刺針,采用selding技術(shù),將血管前后壁穿透,當(dāng)穿刺針向回撤時(shí),針頭斜面遠(yuǎn)端一半仍在血管壁內(nèi)而另一半在血管腔內(nèi),此時(shí)針尾向外噴血正常,術(shù)者誤認(rèn)為穿刺針針頭已退回血管腔內(nèi),送入短導(dǎo)絲很容易進(jìn)入血管內(nèi)膜下,再跟進(jìn)鞘組仍然在血管內(nèi)膜下走行,將血管內(nèi)膜掀起,形成血管夾層。預(yù)防措施:①選用套管針;其優(yōu)點(diǎn)是:針細(xì),外套軟管具有彈性,穿刺針拔出后塑料軟管前端易偏離血管后壁穿刺點(diǎn),避免導(dǎo)絲進(jìn)入血管內(nèi)膜下;②選用改良Seldinger穿刺技術(shù),只穿透血管前壁,不傷及血管后壁;③針尾噴血后進(jìn)入導(dǎo)絲,如有阻力,不要盲目進(jìn),可從外套管注入對比劑,透視監(jiān)視下觀察血管是否迂曲,外套管是否在血管腔內(nèi),根據(jù)血管情況再選擇穿刺是否繼續(xù)進(jìn)行或退出再選擇其它部位穿刺。抗凝、溶栓腹部滲血,其原因可能與抗凝、溶栓藥物用量過大有關(guān)。預(yù)防措施:①術(shù)前詳細(xì)詢問有無其它臟器出血病史;②抗凝、溶栓之前檢測血常規(guī),血小板低于正常值要謹(jǐn)慎用藥;③抗凝、溶栓過程中,注意監(jiān)測凝血常規(guī)、D2聚體,特別是APTT≤80s;④注意監(jiān)測生命體征:血壓、心率、呼吸;⑤應(yīng)用肝素及尿激酶抗凝、溶栓期間,盡量不合用降纖酶;⑥老年患者抗凝、溶栓時(shí)藥物劑量宜小不宜大;⑦注意觀察患者皮膚有無青紫,牙齦有無出血,其他臟器有無異常,如果發(fā)現(xiàn)異常立即停止抗凝溶栓治療,進(jìn)行必要的檢查及相應(yīng)的處理。導(dǎo)管在血管內(nèi)打結(jié)是一常見并發(fā)癥,多發(fā)生在導(dǎo)管成襻技術(shù)操作過程中,旋轉(zhuǎn)失當(dāng)且未在透視監(jiān)視下,盲目推拉導(dǎo)管而致成襻扭結(jié)。常見扭結(jié)為四種類型:一型扭結(jié)較松無明顯導(dǎo)管折彎;二型扭結(jié)較緊導(dǎo)管無明顯折彎;三型扭結(jié)較松導(dǎo)管明顯折彎、四型扭結(jié)較緊導(dǎo)管明顯折彎,一、二、三型常見,四型少見。一旦發(fā)生扭結(jié),嚴(yán)禁盲目推拉導(dǎo)管,在透視監(jiān)視下,多體位觀察導(dǎo)管扭結(jié)的方向、扭結(jié)的松緊程度,再尋求解結(jié)的方法。常用解結(jié)的方法有:①導(dǎo)絲解結(jié)法:適應(yīng)于一、二型解結(jié);②經(jīng)對側(cè)插管解結(jié)法:適應(yīng)于三型解結(jié)。預(yù)防措施:①任何導(dǎo)管操作必須在透視監(jiān)視下進(jìn)行,避免盲目操作;②成襻過程中手法要柔和,避免粗暴旋轉(zhuǎn)、推拉導(dǎo)管;③選用相對柔軟、支撐力強(qiáng)且管壁有鋼絲網(wǎng)的導(dǎo)管,此種導(dǎo)管不易折彎。球囊導(dǎo)管橫行越過下腔靜脈濾器是下肢靜脈血栓介入治療過程中嚴(yán)重的失誤,是由于技術(shù)操作不規(guī)范而引起,解脫過程中必須注意的幾個(gè)問題:①手術(shù)過程中必須在透視監(jiān)視下操作;②首先要固定濾器,使用12F強(qiáng)支撐力的導(dǎo)管器械抵住濾器遠(yuǎn)心端,防止導(dǎo)管回抽使濾器活動,倒鉤撕裂下腔靜脈,出現(xiàn)更嚴(yán)重的意外情況;③回抽導(dǎo)管之前,抽空球囊內(nèi)的對比劑,防止球囊導(dǎo)管在回抽過程中被濾器倒鉤刺破,再剪斷球囊導(dǎo)管近段;④回抽導(dǎo)管時(shí),觀察濾器是否移動及傾斜。MARK圈脫落、支架脫落是血管內(nèi)介入治療過程中很難預(yù)料的并發(fā)癥,處理比較棘手,其原因與介入器材的質(zhì)量有關(guān),也與手術(shù)者的手法技巧有關(guān)。其預(yù)防措施:①術(shù)前嚴(yán)格檢查介入器材的質(zhì)量,如:導(dǎo)管導(dǎo)絲是否有折損、各種導(dǎo)管、推送器前端的MARK圈固定是否牢固;②直接經(jīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)入推送器時(shí),切口要適當(dāng)擴(kuò)大,使用10F～12F擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺道。腎動脈導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入鞘組時(shí)要輕柔,頭端置于腎動脈開口外,球囊必須適當(dāng)遠(yuǎn)離MARK圈,再行擴(kuò)張;③腎動脈狹窄球囊擴(kuò)張后彈性回縮明顯,支架放置過程中,定位要準(zhǔn)確,不要來回反復(fù)抽拉定位,最好使用套裝球擴(kuò)支架。腎動脈支架植入術(shù)后出現(xiàn)腎被膜下血腫的可能原因:靶血管嚴(yán)重狹窄、動脈硬化、大動脈炎活動期,球囊擴(kuò)張過程中致靶血管撕裂,此時(shí)