患者：李運良男46歲因“發(fā)現(xiàn)乙肝10年，消瘦、腹脹2年，加重20余天”入院家族史：否認高血壓、結(jié)核、胃炎等病史，其父親患乙肝，肝硬化病史病史

PE:

T：37.4℃P：80bpmR：20bpmBP：125/84mmHg皮膚及鞏膜黃染，右下肺呼吸音減弱，腹膨隆，肝肋緣下1cm，脾肋緣下5cm，腹水征（＋），雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：腹水常規(guī)提示漏出液診斷？治療？

肝硬化

Hepaticcirrhosis概述

肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。是許多肝臟疾病晚期的共同病變。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能減損、門脈高壓兩大癥侯群為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)上消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴重的并發(fā)癥。

上述定義中需要強調(diào)的是：

①肝硬化的病變?yōu)閺浡?，累及整個肝臟。局部纖維化不是肝硬化。

②纖維化和結(jié)節(jié)再生必須同時存在。只有再生結(jié)節(jié)或纖維化不是肝硬化。（如肝門脈性硬化癥沒有結(jié)節(jié)再生）。

③肝小葉、血管結(jié)構(gòu)改變，即假小葉形成。如小葉結(jié)構(gòu)大部分完好（先天性肝纖維化）也不是肝硬化。

病毒性肝炎

慢性酒精中毒

非酒精性脂肪性肝炎

肝臟血液循環(huán)障礙

工業(yè)毒物或藥物遺傳代謝障礙

膽汁淤積

自身免疫性慢性肝炎

營養(yǎng)障礙血吸蟲病

病因

引起肝硬化的病因較多，同一病因可發(fā)展為不同病理類型的肝硬化，而同一病理類型的肝硬化亦可由不同病因引起。常見的病因包括：1.病毒性肝炎2.慢性酒精中毒3.膽汁淤積4.藥物或毒物5.血吸蟲病6.自身免疫性肝炎

病因

一、病毒性肝炎（肝炎后肝硬化）我國肝炎發(fā)病率達137/10萬以上，僅乙肝病毒攜帶者就有1億2千萬人口。成人期感染HBV，10%左右演變?yōu)槁愿窝祝s3%發(fā)展為肝硬化。丙肝的發(fā)病率遠遠低于乙肝，但感染HCV后約8～33%可演變?yōu)槁愿窝?，最后?dǎo)致肝硬化。

病因病因在我國可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋?，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。

HBV感染→刺激免疫系統(tǒng)→致敏淋巴細胞及抗體→肝細胞炎癥、壞死、再生→纖維因子使纖維母細胞合成膠原的作用增強→纖維化→假小葉病因二、慢性酒精中毒(alcoholichepatitis)

長期大量飲酒（每日攝入乙醇８０g達１０年以上），乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。

病因三、膽汁淤積(cholestasis)

持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時，高濃度膽酸和膽紅素對肝細胞毒性作用導(dǎo)致肝細胞變性、壞死、纖維化，進而可發(fā)展為原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。

慢性充血性心力衰竭

縮窄性心包炎

肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞

肝細胞長期淤血缺氧、壞死和結(jié)締組織增生

淤血性（心源性）肝硬化四、循環(huán)障礙

病因五、工業(yè)毒物或藥物長期接觸CCl4

磷砷等

服用雙醋酚丁、甲基多巴、四環(huán)素等

中毒性肝炎

肝硬化病因病因六、代謝障礙

由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積于肝，引起肝細胞壞死和結(jié)締組織增生，如肝豆狀核變性（銅沉積）、血色?。ㄨF代謝障礙）。

長期食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗脂肪肝物質(zhì)等

肝細胞脂肪變性和壞死

七、營養(yǎng)障礙病因

慢性炎癥性腸病降低肝細胞對其它致病因素的抵抗力病因八、免疫紊亂

自身免疫性肝炎

發(fā)病機理

Pathogenesis

演變過程有四個方面

發(fā)病機理

1.廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷

2.殘存肝細胞無正常支架做模板支撐，不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細胞團（再生結(jié)節(jié)）

3.纖維間隔形成，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，形成假小葉――典型、特異性

4.肝臟血液動力學(xué)變化肝臟血液動力學(xué)變化：

發(fā)病機理1）血管床縮小、閉塞、扭曲2）血管受再生結(jié)節(jié)擠壓3）肝內(nèi)門V、肝V、肝A小支三者失去正常關(guān)系，出現(xiàn)吻合支。這既是形成門V高壓的基礎(chǔ)，更加重肝細胞的營養(yǎng)障礙，促使肝硬化進一步發(fā)展。

病理

Pathology*

大體形態(tài)：

病理肝臟變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結(jié)節(jié)。

病理正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全部被假小葉取代。

根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)分3型

1.小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見。結(jié)節(jié)大小相仿，小于3mm

2.大結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)粗大，3－5cm

3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化：

病理1.側(cè)支循環(huán)形成

2.脾大

3.門脈高壓性胃?。何刚衬び傺?、水腫、糜爛呈蛇皮狀改變。

4.肝肺綜合征：由于門體分流及血管活性物質(zhì)升高，肺內(nèi)毛細血管擴張，通氣/血流比值失調(diào)引起低氧血癥。

5.肝腎綜合征：急性腎功能衰竭6.睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)萎縮、退行性變門靜脈高壓癥假小葉、肝實質(zhì)纖維化直接壓迫門靜脈門靜脈回流受阻門靜脈壓>10mmHg門靜脈血流量增加側(cè)支循環(huán)建立和開放

門靜脈壓力增高時，正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻，導(dǎo)致門-體側(cè)支循環(huán)建立.

食管、胃底V曲張

腹壁靜脈曲張

痔靜脈曲張

1．門V—胃冠狀V—胃底、食管下段V—奇V—上腔V

常因食管粘膜炎癥，進食粗糙，刺激性食物，或腹內(nèi)壓突然增高而破裂出血，發(fā)生嘔血，黑便，甚至休克等癥狀。2．門V—附臍V—臍周V叢—胸壁V—腹壁上靜脈—上腔V

腹壁淺V——腹壁下V—下腔V3．門V—腸系膜下V—直腸上V—直腸V叢—直腸中下V—下腔V

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation

肝功代償期

肝功失代償期臨床表現(xiàn)一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化。

一、代償期：

臨床表現(xiàn)1.

乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。

2.營養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大。3.肝功能：正?；蜉p度異常。

二、失代償期：

臨床表現(xiàn)主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時出現(xiàn)全身癥狀。

（一）肝功能減退

1.

全身癥狀：營養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無光澤（肝病面容）；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等

。

臨床表現(xiàn)2.

消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進油膩肉食易引起腹瀉；患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。

原因：

門V高壓胃腸道淤血水腫

消化吸收障礙

腸道菌群失調(diào)

半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中重度黃疸，提示肝細胞有進行性或廣泛壞死。

臨床表現(xiàn)黃疸約50～60%的病人出現(xiàn)黃疸，一般輕～中度，與肝細胞損害程度有關(guān)，黃疸進行性加重說明有肝細胞持續(xù)壞死，或有膽汁郁積，往往提示預(yù)后不良。3.

出血貧血：

臨床表現(xiàn)出血：凝血因子減少

脾功能亢進

毛吸血管脆性增加有關(guān)

貧血：營養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進4.

內(nèi)分泌紊亂：肝功能減退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂體－性腺軸垂體－腎上腺軸雄激素減少糖皮質(zhì)激素減少蜘蛛痣、肝掌男性欲降低,睪丸萎縮女月經(jīng)失調(diào),閉經(jīng),不孕少尿,浮腫,腹水水吸收增加色素沉著鈉重吸收增加

男性乳房發(fā)育肝掌(liverpalms)臨床表現(xiàn)

蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌與肝功有關(guān)，隨著肝功改善，雌激素水平下降而減少、減輕。

臨床表現(xiàn)

蜘蛛痣（spidernevi)

蜘蛛痣沿上腔靜脈引流的區(qū)域分布，乳頭以上胸、頸、臉、上肢。由小動脈為中心，向四周呈輻射狀的毛細血管組成，形似蜘蛛。

(二)門靜脈高壓

臨床表現(xiàn)

門V系統(tǒng)阻力增加及門V血流量增多,是形成門靜脈高壓的發(fā)生機制。

三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)支循環(huán)、腹水

其中側(cè)支循環(huán)對門V高壓癥的診斷有特征性意義

脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達臍下。上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴有白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進。1、脾大臨床表現(xiàn)

肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。

表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水3、腹水臨床表現(xiàn)腹水形成機制：水、鈉潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)：

1.門V壓力增高、靜水壓增高；內(nèi)臟動脈擴張

2.低蛋白血癥<30g/L

3.淋巴液形成增加

4.繼發(fā)性醛固酮增加

5.抗利尿激素增加

6.有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，排鈉、排尿量減少臨床表現(xiàn)（三）肝觸診

肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤、再生結(jié)節(jié)、纖維化程度有關(guān)

質(zhì)硬、通常無觸痛，在肝細胞壞死或炎癥時可有壓痛并發(fā)癥

（脾臟觸診：脾腫大）并發(fā)癥Complications并發(fā)癥

一、上消化道出血

(Uppergastrointestinalhemorrhage)

最常見，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。

并發(fā)癥

二、肝性腦病

(Hepaticencephalopathy)

是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥,也是其最常見的死亡原因表現(xiàn)：人格改變行為失常撲翼樣震顫譫望昏迷并發(fā)癥

三、感染(Infection)

原因：抵抗力低

疾病：細菌感染---肺炎、膽道感染、大腸桿菌、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎

自發(fā)性腹膜炎：致病菌多為G-桿菌，一般起病急，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長，嚴重者出現(xiàn)中毒性休克，起病緩慢者有低熱、腹脹或腹水持續(xù)不退，體檢輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激癥（+）。

并發(fā)癥

四、肝腎綜合癥

失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時，由于有效循環(huán)血流量不足及腎內(nèi)血液重新分布等因素出現(xiàn)功能性腎衰竭。

特征：自發(fā)性少尿或無尿，氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎無重要器質(zhì)性改變。

關(guān)鍵環(huán)節(jié)：腎血管收縮，腎皮質(zhì)血流量、腎小球濾過率持續(xù)降低。

并發(fā)癥發(fā)病機制

1.交感神經(jīng)興奮性升高，去甲腎上腺素增高2.腎素一血管緊張素系統(tǒng)活動增強致腎血流量和腎小球濾過率降低

3.腎前列腺素合成減少，血栓素A2增加（NSAID）

4.內(nèi)毒素血癥

5.白細胞三烯增加

是指嚴重肝病、肺血管擴張和低血氧血癥組成的三聯(lián)征。由于：肝硬化時血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)毛細血管擴張，肺動靜脈分流，造成通氣／血流比例失調(diào)。表現(xiàn)：呼吸困難及低氧血癥，肺血管擴張。治療：內(nèi)科治療無效，吸氧僅能暫改善癥狀。五、肝肺綜合征并發(fā)癥

并發(fā)癥

六、原發(fā)性肝癌

肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊、血性腹水等

并發(fā)癥

七、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥：攝入不足

長期利尿

大量放腹水

抗利尿激素2.低鉀低氯血癥與堿中毒：

攝入不足

嘔吐、腹瀉

長期利尿、高滲葡萄糖

醛固醇繼發(fā)增多

實驗室及其它檢查

Laboratorytestsandinvestigations實驗及其他檢查

一、血常規(guī)

1.貧血：代償期多正常，失代償期有不同程度貧血。

2.脾亢時:白細胞、血小板下降二、尿常規(guī)

黃疸時尿膽紅素、尿膽原，有時可見到蛋白、管型、血尿

實驗及其他檢查三、肝功

代償期：正?；蜉p度異常

失代償期：1.轉(zhuǎn)氨酶：一般以ALT(GPT)升高為主，肝細胞嚴重壞死時AST(GOT)升高為主。2.膽固醇常低于正常。3.白蛋白減少，球蛋白升高。4.凝血酶原時間延長經(jīng)注射VitK1不能糾正。5.膽紅素：半數(shù)升高。6.血清三型前膠原肽、透明質(zhì)酸、板層素等常顯著升高實驗及其他檢查四、免疫功能檢查

1.細胞免疫：半數(shù)以上患者T淋巴細胞減少CD3、CD4、CD8陽性細胞下降

2.體液免疫：免疫球蛋白1gG升高1gA升高，一般以1gG升高為主，且與r-球蛋白升高相平行

3.非特異性自身抗體：抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體

4.毒標志物：乙型、丙型、乙型+丁型（+）五、腹水檢查

漏出液：

如合并自發(fā)性腹膜炎則介于滲漏之間

如并發(fā)結(jié)核性腹膜炎，以淋巴細胞為主

如合并肝癌，可出現(xiàn)血性腹水

如疑診自發(fā)性腹膜炎可進行腹水培養(yǎng)并進行藥敏試驗作為參考。實驗及其他檢查實驗及其他檢查

六、影像學(xué)檢查

1.食道鋇透

食道靜脈曲張一一蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損

胃底靜脈曲張一一菊花樣充盈缺損2.CT或MRI

早期肝大;晚期左、右葉比例失調(diào)，右葉萎縮，左葉增大，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水

3.超聲：門V>13mm，脾V>8mm

食道下端靜脈曲張造影X-ray!實驗及其他檢查l七、內(nèi)鏡

1.靜脈曲張程度2.門脈高壓性胃病

八、肝穿活檢

假小葉

九、腹腔鏡

診斷與鑒別診斷

Diagnosisanddifferentialdiagnosis

診斷

1.病毒性肝炎或長期大量飲酒等病史

2.肝功減退，門脈高壓表現(xiàn)

3.肝質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)感

4.肝功能試驗異常（+）

5.肝穿活檢：假小葉鑒別診斷

1.肝增大疾病鑒別

慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝包蟲病、累及肝的代謝病和血液病

2.腹水及腹部脹大疾病鑒別

結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎、腹腔內(nèi)腫物、巨大卵巢囊腫

鑒別診斷

3.肝硬化并發(fā)癥鑒別

上消化道出血－消化性潰瘍\胃癌\糜爛出血性胃炎

肝性腦?。脱荺尿毒癥\糖尿病酮癥酸中毒

肝腎綜合征－慢性腎小球腎炎\急性腎小管壞死治療

Treatment治療

無特效治療，采用綜合治療措施

關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因加強一般治療，使病情緩解，延長代償期；對失代償期主要是對癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥。

*一般治療*門靜脈高壓的手術(shù)治療

*藥物治療*并發(fā)癥治療

*腹水的治療*肝移植手術(shù)

治療一、一般治療

1.休息

代償期：宜適當減少活動，可參加輕工作

失代償期：應(yīng)臥床休息治療2.飲食

*高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、避免進食粗糙、堅硬食物

*禁用損害肝臟藥物、忌酒

*肝功嚴重損壞或有肝腦病先兆：應(yīng)限制或禁蛋白飲食

*腹水：應(yīng)少鹽或無鹽

治療3.支持治療

失代償期:

*靜脈補充高滲葡萄糖液、VitC、胰島素、KCl

*維持水、電解質(zhì)平衡

*病情較重者應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或鮮血

治療二、藥物治療

目前尚無特效藥物，可應(yīng)用維生素和消化酶

水飛薊素：有保護肝細胞膜的作用，每次2片，一日三次

中藥：以活血化瘀藥為主：丹參、桃仁提取物、丹參、黃芪治療三、腹水的治療

1.限制水、鈉的攝入

約15%患者通過鈉、水攝入的限制，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，使腹水減退。腹水消退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。

限鈉：給無鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽500-800mg(氯化鈉1.2-2.0g)

限水：1000ml/天、如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。治療2.利尿劑

主要為螺內(nèi)酯(安體舒通)和呋塞米(速尿)

聯(lián)合應(yīng)用以加強療效減少副作用

兩者比例：螺內(nèi)酯：速尿=100mg：40mg

最大劑量：螺內(nèi)酯400mg/天

呋塞米160mg/天

利尿速度：每天體重減輕不超過0.5kg

治療3.放腹水加輸注白蛋白

*單純放腹水只能臨時改善癥狀，2-3天后既恢復(fù)原狀。

*放腹水+輸注白蛋白

*方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一次放10000ml,同時輸注白蛋白40-60g。

治療4.提高血漿膠體滲透壓

每周定期少量多次輸新鮮血或白蛋白