下肢靜脈曲張術后復發(fā)的多因素分析

下肢靜脈是一種常見的周圍血管疾病，是由許多不同的原因引起的共同臨床，可分為兩類：初始和后續(xù)。據統(tǒng)計成年人群發(fā)病率高達9.08%。隨著對下肢靜脈曲張的認識提高和手術方式的不斷改進,療效令人滿意。但術后仍有部分患者復發(fā)。本院自2002年10月至2005年5月共收治了49例54條肢體復發(fā)的患者,現報道如下。1數據和方法1.1肢體型表現17條肢體本組患者男33例(37條肢體),女16例(17條肢體);年齡32~75歲,平均57.8歲。病變位于左側25例,右側19例,雙側5例。復發(fā)時間1~8年,平均4年。1.2下肢小鼠反應全組患者均為下肢靜脈曲張術后,術前癥狀未改善或癥狀復發(fā)為主訴來就診,表現為下肢靜脈曲張42條(77.9%),足靴區(qū)皮膚濕疹或色素沉著31條(57.4%),慢性潰瘍20條(37.4%),活動后腫脹或脹痛13條(24.1%)。同一患者可以多種臨床表現。1.3以往的手術方法原手術方式見表1,全組行大隱靜脈高位結扎51例(94.4%),行深靜脈手術8例(14.8%),結扎交通支數不祥。1.4下肢深靜脈造影入院后行多普勒超聲、周圍血管無創(chuàng)檢查了解深靜脈瓣膜情況及有無反流,下肢深靜脈造影除了可以了解深靜脈情況,還可以了解交通支功能及病變的性質、范圍、程度和血流動力學變化。對懷疑為其他如布加氏綜合征、髂靜脈受壓綜合征、及動靜脈瘺等則行CTA或MRA。2靜脈血栓形成機理54條肢體中10條患肢大隱靜脈全段主干殘留,20條則為部分主干殘留。16條為小腿交通支功能不全所致,造影顯示為造影劑經擴大的交通支靜脈逆流至擴張、扭曲的淺靜脈。6條為診斷錯誤,其中3條為血栓后遺癥,1條為布加氏綜合征,1條為動靜脈瘺,1條為髂靜脈受壓綜合征。1條為新血管再生所致,1條肢體復發(fā)曲張靜脈位于自腹股溝韌帶下方至膝關節(jié)的大腿內側區(qū)域。1例為雙大隱靜脈畸形,既往手術只抽剝了1條。對無明顯交通支功能不全者或大隱靜脈殘留者則行大隱靜脈高位結扎+點戳法分段分剝脫術或鈥激光術共31例;對伴有交通支功能不全和輕中度深靜脈瓣膜功能不全者則行內鏡下超聲刀交通支離斷術(subfacialendoscopicperforatorsurgery,SEPS)13例;對既有交通支功能不全又有重度深靜脈瓣膜功能不全者側行股淺靜脈帶戒術+SEPS術3例。深靜脈血栓后遺癥均為部分再通型(ⅡB),亦行SEPS術。對布加氏綜合征、動靜脈瘺、髂靜脈受壓綜合征以處理原發(fā)病為主,靜脈曲張因無明顯潰瘍而暫予保守治療。3大隱靜脈組織化用強調聚合術時側支循環(huán)引起選擇靜脈粘連誤用時導致見表1下肢靜脈曲張是下肢靜脈系統(tǒng)疾病最常見的臨床表現,原因常為原發(fā)性隱股靜脈瓣膜功能不全、交通支功能不全、深靜脈瓣膜功能不全,其他疾病如深靜脈血栓后遺癥、布加氏綜合征、髂靜脈受壓綜合征及動靜脈瘺等臨床上也會表現為下肢靜脈曲張。其病變進行性加重往往引起濕疹、慢性潰瘍、色素沉著、出血、血栓性靜脈炎等多種并發(fā)癥,使患者雙下肢活動耐量明顯下降,嚴重影響患者的勞動力和日常生活能力。大隱靜脈高位結扎抽剝術是治療靜脈曲張最常用的辦法。但據統(tǒng)計術后復發(fā)率約為9%左右,靜脈曲張手術后復發(fā)原因分析如下:(1)靜脈未抽剝:由于冠狀動脈搭橋技術的興起,為了盡可能使用自體血管移植,有學者曾提出保留大隱靜脈主干,行單純高位結扎和曲張分支剝脫術就可以了。雖然大隱靜脈曲張是由瓣膜關閉不全進而血液反流引起,但這種瓣膜關閉不全不是指某一個瓣膜出現問題,而是一段或幾段靜脈內所有的瓣膜都有關閉不全,并且大隱靜脈的分支間有豐富的側支循環(huán),主干雖然結扎了、但股靜脈的血流仍可通過側支循環(huán)進入分支,而后分支逐漸擴張、增粗,致使靜脈曲張復發(fā)、因此單純的高位結扎大隱靜脈而不作主干剝脫或剝脫不徹底都會造成術后復發(fā)。本組共有9例,再次行大隱靜脈抽剝術后癥狀恢復滿意。(2)手術操作不當:手術操作不當或抽剝粗暴易致大隱靜脈主干斷裂殘留。主干殘留同樣可通過側支循環(huán)引起靜脈曲張復發(fā)。主干未結扎多見于基層醫(yī)院轉來的患者;原因是首次手術時誤把擴張變粗的大隱靜脈認為是股靜脈而不予結扎,或者把擴張變粗的大隱靜脈分支誤認為大隱靜脈主干,而予以結扎,遺漏了更粗大的主干。本組6例再次手術時發(fā)現大隱靜脈主干明顯擴張而未結扎,殘留未結扎的分支也明顯增粗,再次行主干分支結扎后,癥狀很快改善。這6例均在當地醫(yī)院曾行大隱靜脈手術,主干未結扎與當地醫(yī)院沒有專門的血管外科、專業(yè)知識缺乏密切相關。(3)術前診斷不準確:下肢靜脈分深靜脈、淺靜脈和交通支靜脈三個系統(tǒng),功能不全的交通支靜脈在表淺靜脈曲張中起重要作用。交通支靜脈功能是引流淺靜脈血液入深靜脈系統(tǒng),但是淺靜脈逆流時,經交通支向深靜脈的血流增多,引發(fā)深靜脈高壓,進而深靜脈瓣膜功能不全,后者使高壓的深靜脈血液經交通支向淺靜脈逆流,交通支異常擴張,失去正常的瓣膜關閉功能。如手術未結扎功能不全的交通支靜脈,即使已行大隱靜脈高位結扎抽剝術或深靜脈重建術,術后高壓的深靜脈血液仍可經交通支靜脈直接向淺靜脈分支逆流,局部淤血致患肢皮膚營養(yǎng)障礙。本組對伴有交通支功能不全和輕中度深靜脈瓣膜功能不全者側行SEPS術,共行13例。而伴有交通支功能不全和嚴重深靜脈瓣膜功能不全者行SEPS+深靜脈帶戒術,共3例,術后10d至3個月均癥狀明顯好轉。另外深靜脈血栓后遺癥、布加氏綜合征、髂靜脈受壓綜合征、動靜脈瘺及KTS等其臨床上也可表現為下肢靜脈曲張,如果只注意淺表靜脈曲張表現而未加進一步檢查,往往會漏癥,致使術后靜脈曲張短期內復發(fā)。(4)新血管再生所致:本組1例大隱靜脈高位結扎及主干剝脫手術后8年,在腹股溝韌帶下方出現一條淺靜脈,沿大腿內側逐漸迂曲延伸至膝關節(jié),超聲檢查見此血管起源自大隱靜脈結扎根部,直接穿出淺筋膜走行于皮下層。而大隱靜脈的幾個屬支都位于淺筋膜下,此血管應為再生的新血管。MitcheI等對此有詳細報道。(5)解剖變異:本組雙大隱靜脈畸形l例(2條肢體)。該例男性,71歲。于大隱靜脈抽剝后6個月,幾乎即在原大隱靜脈行徑處再出現曲張的大隱靜脈,行單純大隱靜脈抽剝后治愈。靜脈曲張術后復發(fā)的預防關鍵有以下幾點:(1)術前需詳細體格檢查,必要時可結合多普勒超聲、深靜脈造影甚至CTA、MRA等以明確引起靜脈曲張的病因。對于布加氏綜合征、髂靜脈受壓綜合征、動靜脈瘺及KTS等引起靜脈曲張的疾病以處理原發(fā)疾病為主,深靜脈血栓后遺癥則根據血流再通情況選擇合適的治療方式。(2)術前可用龍膽紫對曲張靜脈做好標記,防止術中由于患者取平臥位使曲張靜脈顯露不充分而造成手術遺漏。(3)必須熟悉大隱靜脈的局部解剖,大隱靜脈主干在大腿段應全程剝脫;對小腿部廣泛的曲張靜脈團,可采取多部位小切口剝除曲張靜脈團的方法。(4)術前靜脈造影定位功能不全的交通支靜脈,是提高手術療效的重要手段。交通支靜脈逆流最多見于小腿內側,距足底約13、17及24cm處的3支交通支靜脈較為固定,可作為手術時的定位參考。潰瘍周圍大隱靜脈主干殘留,遺留曲張的淺靜脈和交通支,是慢性潰瘍不愈的重要因素,阻斷潰瘍周圍的血管有助于潰瘍愈合。(5)原發(fā)性大隱靜脈曲張的病因是發(fā)育薄弱的靜脈壁在血流回心阻力增大后出現擴張,引起的繼發(fā)性瓣膜功能不全所致,而不是瓣膜本身的損傷造成功能不全。下肢深靜脈系統(tǒng)由于有肌肉、筋膜等的保護,除非血栓、炎癥等因素直接破壞瓣膜,否則極少出現功能不全。因此,在原發(fā)性下肢靜脈曲張治療中無需處理深靜脈。對于伴有交通支功能不全或深靜脈瓣膜功能不全者可采用SEPS或SEPS+深靜脈帶戒手術。(6)大隱靜脈可以出現主干雙支或部分主干雙支,且發(fā)生瓣膜功能不全的部位、范圍個體差異很大,這些都應在術前通過檢查加以明確并詳細標記,只有將病變的靜脈全部去除,才能真正防止術后復發(fā)。此外,