食管胃靜脈曲張出血的內(nèi)科治療肝硬化門靜脈高壓1門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥是指由于各種原因致門靜脈內(nèi)壓力升高而引起門靜脈血流受阻、血液瘀滯時，臨床上出現(xiàn)脾腫大及脾功能亢進，進而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及腹水等癥狀的一系列臨床表現(xiàn)。

正常門靜脈壓力為110～180mmH2O,當(dāng)門靜脈壓力超過250mmH2O時即為門靜脈高壓。

門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥根據(jù)門靜脈血流梗阻發(fā)生的部位，一般可將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝內(nèi)型最常見，常由各種原因所致肝硬化引起。肝前型門靜脈高壓癥的常見原因是肝外門靜脈血栓形成、先天性畸形和外在壓迫。肝后型門靜脈高壓癥的常見原因有Budd－Chiari綜合征、縮窄性心包炎及嚴(yán)重右心衰等。

門靜脈高壓癥肝內(nèi)型又可分為竇前型、竇后及肝竇型。竇前型門靜脈高壓癥的最常見原因是血吸蟲性肝纖維化。在我國，肝炎后性肝硬化是引起竇后及肝竇型門靜脈高壓癥最常見的原因，其次有酒精性和膽汁性肝硬化；門靜脈高壓癥肝硬化門靜脈高壓的自然病程沒有靜脈曲張的患者以每年8％的速度發(fā)展為靜脈曲張，曲張靜脈一旦形成就會由小變大，較小直徑的曲張靜脈以每年8％的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈，大的曲張靜脈最終出現(xiàn)破裂出血預(yù)測曲張靜脈破裂出血的危險指標(biāo)

曲張靜脈的大小

內(nèi)鏡見紅色征

肝功能損傷程度（用Child-Pugh分級)

肝靜脈壓力梯度（HVPG）40～50％的曲張靜脈出血的患者出血可以自行停止肝硬化合并急性曲張靜脈破裂出血患者在6周內(nèi)死亡率為20％未治療的患者后期再出血率約為60％，大部分發(fā)生在首次出血后的1～2年內(nèi)。急性出血死亡的相關(guān)因素

不能控制出血

早期再出血

基礎(chǔ)肝病嚴(yán)重程度

感染及其他系統(tǒng)性疾病肝硬化門靜脈高壓的自然病程1年可能的結(jié)果（D’Amicoetal）肝硬化門靜脈高壓的自然病程肝硬化曲張靜脈防治①預(yù)防首次出血（一級預(yù)防）②控制急性活動性出血③預(yù)防再出血（二級預(yù)防）分三步：肝硬化門靜脈高壓治療的理論基礎(chǔ)門靜脈壓力升高是曲張靜脈形成的基礎(chǔ)HVPG<10～12mmHg,一般不會形成曲張靜脈只有當(dāng)HVPG

12mmHg,才會出現(xiàn)門靜脈高壓的相關(guān)并發(fā)癥因此,治療目標(biāo)是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或從基線水平下調(diào)至少20％

門靜脈高壓形成的機制門靜脈高壓治療的機制初級預(yù)防曲張靜脈首次出血（第一步）

①預(yù)防靜脈曲張的形成；②阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展；③預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血。初級預(yù)防應(yīng)達到三個目的：2010BavenoV一級前預(yù)防僅包括無胃食管靜脈曲張的患者(5;D)。所有的肝硬化患者在診斷時應(yīng)篩選靜脈曲張(5;D)。治療基礎(chǔ)肝臟疾病可降低門脈高壓，并且預(yù)防其并發(fā)癥(1b;A)。在這時，使用β-受體阻斷劑預(yù)防靜脈曲張形成并無指征(1b;A)。初級預(yù)防曲張靜脈首次出血（第一步）

預(yù)防靜脈曲張的形成歐洲一項為期2年研究（206病人，38％無靜脈曲張；62％小靜脈曲張）

CalesP,etal.EurJGastroenterolHepatol.1999;11:741

非選擇性β受體阻滯劑不能阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展初級預(yù)防曲張靜脈首次出血（第一步）

預(yù)防小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展意大利一項研究（161病人隨訪3年）Ref:MerkelC,etal.Gastroenterology2004;127:476初級預(yù)防曲張靜脈首次出血（第一步）

非選擇性β受體阻滯劑能阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展預(yù)防小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展2010年BavenoV

共識：小的靜脈曲張具有紅色征或ChildC級的患者有增長出血的風(fēng)險(1b;A)，應(yīng)使用非選擇性β-受體阻斷劑治療(5;D)。小的靜脈曲張而無增長的出血風(fēng)險征象的患者，可以使用β-受體阻斷劑治療以預(yù)防靜脈曲張進展和出血(1b;A)，但需進一步研究證實它們的益處。初級預(yù)防曲張靜脈首次出血（第一步）

預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血藥物治療：非選擇性β受體阻滯劑是預(yù)防首次出血的基石和標(biāo)準(zhǔn)治療方案，推薦使用(1a;A)；不能單獨使用單硝酸異山梨醇(ISMN)(1a；A)；聯(lián)合用藥（非選擇性β受體阻滯劑＋ISMN或非選擇性β受體阻滯劑＋螺內(nèi)酯）的臨床資料不足(1b；A)。初級預(yù)防曲張靜脈首次出血（第一步）

對β受體阻滯劑禁忌者單硝酸異山梨酯預(yù)防首次EVB無效初級預(yù)防曲張靜脈首次出血（第一步）

β受體阻滯劑臨床治療過程中的具體問題15％的患者存在使用β受體阻滯劑的禁忌癥，16～20％患者出現(xiàn)藥物副作用，其中6～12％的患者因嚴(yán)重的副作用而被迫終止治療，只有約20～35％的能達標(biāo)即良好應(yīng)答（HVPG下降至12mmHg和/或從基線水平下調(diào)至少20％，或者使靜息時心率下降到基礎(chǔ)心率的75％或靜息時心率達50～60次/分）初級預(yù)防曲張靜脈首次出血（第一步）

初級預(yù)防曲張靜脈首次出血（第一步）

最近Tripathi,D等研究示低劑量卡維地洛（6.25-12.5g/d）較套扎能更好的預(yù)防高風(fēng)險患者的第一次出血（10%vs23%），且副反應(yīng)輕，可接受。卡維地洛較非選擇性β受體阻滯劑是否有更好的效果或者患者耐受性有待進一步研究。Tripathi,D.,etal.Hepatology,2009.50(3):p.825-33初級預(yù)防曲張靜脈首次出血（第一步）

預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血內(nèi)鏡治療：BavenoIV

共識認(rèn)為預(yù)防性內(nèi)鏡套扎(EVL)預(yù)防中重度食管靜脈曲張出血有效(1a；A)。預(yù)防首次出血，EVL比β受體阻滯劑有效，但不能提高生存率；由于隨訪時間短，長期效果還不明了(1a；A)。EVL主要應(yīng)用于中重度靜脈曲張和β受體阻滯劑禁忌或不耐受者(5；D)。初級預(yù)防曲張靜脈首次出血（第一步）

內(nèi)鏡套扎(EVL)杭州共識指出對于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險較大（Child-PughB、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎（EVL）治療預(yù)防首次靜脈曲張出血（Ⅰ，A）。若出血風(fēng)險不大（Child-PughA級或紅色征陰性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對于有β受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮EVL治療。有高危出血風(fēng)險者也可進行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）。初級預(yù)防曲張靜脈首次出血（第一步）

預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血初級預(yù)防曲張靜脈首次出血（第一步）

硬化劑注射治療（EIS）

預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血推薦使用β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下套扎治療(EVL)預(yù)防中或大的靜脈曲張首次出血(1a;A)。治療方案的選擇應(yīng)基于當(dāng)?shù)氐馁Y源和專長，患者的意愿和特征，副作用和禁忌癥(5;D)?？ňS地洛是一種有前途的替代藥物(1b;A)，還需要進一步探索。不應(yīng)使用分流手術(shù)，內(nèi)鏡下硬化治療和單獨單硝酸異山梨酯預(yù)防靜脈曲張首次出血

(1a;A)。還沒有足夠的資料推薦使用β受體阻滯劑聯(lián)合5-單硝酸異山梨酯(ISMN)，安體舒通或EVL用于一級預(yù)防(1b;A)。初級預(yù)防曲張靜脈首次出血（第一步）

2010BavenoV初級預(yù)防曲張靜脈首次出血臨床原則初級預(yù)防曲張靜脈首次出血（第一步）

控制急性活動性出血（第二步）

患者最初評估與及時確診曲張靜脈出血維持血流動力學(xué)穩(wěn)定--重癥監(jiān)護與復(fù)蘇控制急性出血與早期再出血預(yù)防和治療并發(fā)癥病史與體征——病因線索出血嚴(yán)重程度評估——血流動力學(xué)是否穩(wěn)定出血病因的確診——急診胃鏡有無基礎(chǔ)肝病存在及嚴(yán)重程度有無感染等并發(fā)癥存在

患者最初評估與及時確診曲張靜脈出血控制急性活動性出血（第二步）

臥床、禁食、保持氣道通暢，密切監(jiān)測生命體征及出血情況；迅速建立靜脈通道以維持循環(huán)血容量穩(wěn)定，必要時輸血；在補充血容量尤其是輸血時應(yīng)特別謹(jǐn)慎，一般以血流動力學(xué)穩(wěn)定及血紅蛋白維持在7-8g/L左右即可。PT/INR不是肝硬化患者凝血狀態(tài)可靠的指標(biāo)(1b;A)。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定——重癥監(jiān)護與復(fù)蘇控制急性活動性出血（第二步）

疑是靜脈曲張出血，在內(nèi)鏡檢查之前，應(yīng)盡快開始血管活性藥物治療(1b;A)。血管活性藥物（特利加壓素，生長抑素，奧曲肽，伐普肽）應(yīng)聯(lián)合內(nèi)鏡治療，并持續(xù)使用直到5天(1a;A)?？刂萍毙猿鲅c早期再出血－藥物治療

控制急性活動性出血（第二步）

2010BavenoV控制急性出血－藥物治療特利加壓素：首劑2mg以后4－6小時1mg靜脈注射生長抑素：首劑250μg靜脈注射以后250μg/小時滴注奧曲肽：100μg靜脈注射以后25－50μg/小時滴注控制急性活動性出血（第二步）

氣囊壓迫術(shù)控制急性活動性出血（第二步）

大約5－10％的所謂難治性出血（持續(xù)性的或短期再出血者）藥物不能控制出血的可用此措施。壓迫總時間不宜超過24小時，否則易導(dǎo)致粘膜糜爛。這項暫時止血措施，可為急救治療贏得時間，也為進一步做內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件。球囊壓迫僅用于大出血，作為臨時性“橋梁”，直至開始最終的治療（最多24h，最好在重癥監(jiān)護下）控制急性活動性出血（第二步）

氣囊壓迫術(shù)2010BavenoV內(nèi)鏡下硬化劑治療（EIS）和內(nèi)鏡下套扎治療（EVL）

急性出血的內(nèi)鏡治療的效果類似于血管活性藥物，大約90％的急性曲張靜脈出血的患者EIS能達到有效止血。Meta-分析表明：與其他方法相比較，EIS能有效控制急性出血，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他治療方法。EIS能有效的控制急性出血和提高短期生存率。

控制急性出血與早期再出血－內(nèi)鏡治療

控制急性活動性出血（第二步）

大量的RCT和Meta-分析提示EVL與EIS在控制急性出血方面并無差別，就并發(fā)癥而言，EVL少于EIS。Ref:HelmyAetal.Alimentpharmacolther.2001;15:575控制急性活動性出血（第二步）

推薦內(nèi)鏡治療用于任何證實為上消化道出血的患者，以及食管靜脈曲張是其出血病因的患者(1a;A)。EVL是推薦的內(nèi)鏡治療急性食管靜脈曲張出血方法，不過，如EVL有技術(shù)困難，在這種急性情況下可以使用EIS(1b;A)。推薦內(nèi)鏡下使用組織粘合劑（如N--丁基-氰基丙烯酸酯）治療孤立性胃靜脈曲張(IGV)(1b;A)和那些延伸超過賁門的2型胃食管靜脈曲張(GOV2)急性出血(5;D)。EVL或組織粘合劑能用于1型胃食管靜脈曲張(GOV1)出血(5;D).。

控制急性出血與早期再出血－內(nèi)鏡治療

控制急性活動性出血（第二步）

2010BavenoVEIS聯(lián)合特利加壓素、生長抑素或奧曲肽優(yōu)于EIS單獨