重癥手足口病診斷與治療

重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院PICU劉成軍手足口病---病原體腸道病毒感染引起柯薩奇A、B、C群ECOHEV71型以柯薩奇A16，EV71型最多重癥主要由EV71引起EV71引起的手足口病都是重癥嗎?否但容易引發(fā)重癥EV71引發(fā)重癥的原因有嗜神經(jīng)性腦炎腦膜炎腦干腦炎腦脊髓炎中樞性呼吸循環(huán)衰竭僅表現(xiàn)手足口的分離株與具神經(jīng)毒性分離株主要區(qū)別是第170位氨基酸（丙氨酸，頡氨酸）EV71可使成人發(fā)病嗎?各年齡組易感成人隱性感染多,發(fā)病少EV71皰疹特點小、厚、硬2008年安徽阜陽EV71感染流行2008年3月始EV71感染暴發(fā)流行至5月10日累計報告6188例男：女：1.87:1最小28天，最大18歲≦3歲占77.7％分布：農(nóng)村和城鄉(xiāng)結合部多危重病例收入PICU57例占總病例數(shù)0.97％占３歲以下幼兒病例數(shù)1.24％死亡22例，病死率38.6%（22/57）57例危重病例年齡：3月-3.7歲，平均1.5歲重癥表現(xiàn)距發(fā)病：平均2.1天（1-4天）有手足口皰疹：80.7%（46/57）單純皰疹性咽峽炎：3.5%(2/57)無手足口皰疹：15.7%(9/57)階段病死率第一階段（3.27—4.20）危重19例，死亡16例階段病死率84.21%第二階段（4.21—5.10）衛(wèi)生部醫(yī)療隊干預，危重38例，死亡6例階段病死率15.79%2009年手足口病流行特點發(fā)病早范圍廣(除了西藏）農(nóng)村病例多重癥病例多主要原因是EV71流行為主2010年手足口病流行特點發(fā)病更早范圍廣，群體發(fā)病年齡范圍廣重癥病例多主要原因是EV71流行為主手足口病臨床分期（臺灣）l期：發(fā)病期，發(fā)熱，口腔潰瘍，手足和臀部有皮疹。2期：無菌性腦膜炎、腦干腦炎、腦脊髓炎，表現(xiàn)為急性肢體無力、意識模糊、驚厥和抽搐。3A期：自主神經(jīng)失調(diào)，表現(xiàn)為出冷汗、四肢冰冷、高血壓、高血糖、血WBC升高、呼吸急促和心率加快等癥狀，出現(xiàn)肺水腫，持續(xù)數(shù)小時至1d。3B期：心功能衰竭期，心搏逐漸增快提示心輸出量可能下降，可發(fā)生肺出血。如未獲及時有效治療，收縮壓會逐漸下降，低于同年齡正常值的下限。4期：恢復期。手足口病分型普通病例重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)

重癥病例中有一部分是危重病例

重癥手足口病發(fā)病機制重癥病例--神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

多發(fā)生于病程第2-5天。對于出現(xiàn)以下情況要引起警覺：持續(xù)高熱、頭痛、嘔吐、精神萎靡、嗜睡及抽搐、肢體無力或出現(xiàn)急性弛緩性麻痹。

腦膜炎腦炎腦脊髓炎-肢體癱瘓腦干腦炎輕重差異大。危重病例

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昏迷、腦水腫、腦疝中樞性呼吸衰竭EV-71引起的腦干腦炎重癥病例--神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥重癥病例--神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥重癥病例--神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥重癥病例—呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)源性肺水腫、肺出血是危重癥的主要臨床征象，是死亡的主要原因馬來西亞(1997):

88％(35/40)死于肺水腫臺灣(1998):重癥EV71感染405例

83％(65/78)

死于肺水腫或肺出血.中國(2008):重癥病例主要為EV71感染，主要死因:腦干腦炎并發(fā)肺水腫、肺出血EV71相關性肺水腫、肺出血神經(jīng)源性（重癥腦炎，特別是腦干腦炎）中樞性a-腎上腺素能神經(jīng)過度興奮，體循環(huán)血管收縮，左心射血減少，短時間大量血液涌入肺循環(huán)。炎癥介質(zhì)的大量釋放，肺血管通透性增加，進一步加重肺水腫。尸檢：不支持心源性和肺炎引起的肺水腫EV71相關性肺水腫、肺出血EV71相關性肺水腫、肺出血早期表現(xiàn)：為非特異性、不典型

胸片：可無異常發(fā)現(xiàn)，或表現(xiàn)為雙肺紋理增粗模糊、斑片影。典型表現(xiàn):急性呼吸困難和進行性低氧血癥，粉紅色或血性泡沫液(痰)，肺部可聞及痰嗚音或濕羅音。胸片：有肺水腫表現(xiàn)呼吸困難4H呼吸困難12H神經(jīng)源性肺水腫的高危因素年齡<3歲高血糖白細胞升高急性遲緩性癱瘓

Lancet，1999，354：1682—1686．重癥病例—循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)源性心臟損害延髓血管運動中樞嚴重損害，交感神經(jīng)過度興奮，大量兒茶酚胺類物質(zhì)釋放休克表現(xiàn)：外周血管收縮，皮膚發(fā)花，濕冷心動過速高血壓/低血壓心功能降低，心肺衰竭心率快、手腳涼、血壓高/低是最常見的重癥表現(xiàn)尸檢：都存在腦實質(zhì)和腦干病變，無明顯心臟炎癥診斷關鍵從大量普通病例中識別出重癥積極監(jiān)護和治療重癥防止重癥進展成危重癥重癥病例早期識別具有以下特征，特別是3歲以下患兒有可能短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，要有針對性的做好救治工作。持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐、肢體驚抖、無力、抽搐呼吸、心率增快出冷汗、末梢循環(huán)不良高血壓或低血壓外周血白細胞計數(shù)明顯增高高血糖重癥病例早期識別要緊緊抓住三個系統(tǒng)的表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)嗜睡驚跳精神差高熱嘔吐手腳涼抽筋癱瘓呼吸快具備以下之一者應住院１.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐２.肢體抖動或無力、癱瘓３.呼吸淺促、困難４.面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良具備３、4.者應收入PICU救治重癥病例診斷神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等實驗室檢查：外周血WBC增高、血糖增高及腦脊液異常腦電圖、核磁共振、胸片檢查可有異常注意：

1、少數(shù)重癥病例可無皮疹，臨床診斷困難，需