早產(chǎn)的臨床診療與治療

一、早產(chǎn)的定義

妊娠滿28周至不足37周間分娩稱為早產(chǎn)?！园l(fā)性早產(chǎn)未足月胎膜早破及未足月分娩?！委熜栽绠a(chǎn)妊娠并發(fā)癥、合并癥需提前終止妊娠。二、早產(chǎn)的診療早產(chǎn)：妊娠滿37周前分娩；早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠晚期（＜37周）出現(xiàn)宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次），同步伴有宮頸的進行性變化（宮頸容受度≥80%，伴宮口擴張）。三、早產(chǎn)的預測兩種措施：超聲檢測胎兒纖維連接蛋白（fFN）（一）超聲檢測

檢測宮頸長度及宮頸內(nèi)口有無開大宮頸長度測量措施經(jīng)陰道測量：首選，但可疑前置胎盤、胎膜早破、生殖道感染時禁忌。經(jīng)會陰測量經(jīng)腹測量妊娠期宮頸長度正常值為：經(jīng)陰道測量為3.2~4.8cm；經(jīng)腹測量為3.2~5.3cm；經(jīng)會陰測量為2.9~3.5cm。對先兆早產(chǎn)孕婦或具有早產(chǎn)高危原因孕婦的早產(chǎn)預測覺得：宮頸長度＞3.0cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標。對有先兆早產(chǎn)癥狀者應動態(tài)監(jiān)測宮頸長度。漏斗狀宮頸內(nèi)口，可能是臨時的，伴有宮頸長度的縮短才有臨床預測意義。（二）、胎兒纖維連接蛋白fFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成份泌，對胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中能夠呈陽性變化，但妊娠22~35周間應為陰性，孕36周后來能夠為陽性。孕24~35周有先兆早產(chǎn)癥狀者fFN陽性，預測早產(chǎn)的敏感度50%左右，特異性為80~90%。1周內(nèi)分娩的敏感度為71%，特異性為89%。fFN陰性，1周內(nèi)不分娩的陰性預測值為98%，2周內(nèi)不分娩為95%。fFN的主要意義在于它的陰性預測值和近期預測意義。（三）、B超和fFN聯(lián)合應用有先兆早產(chǎn)癥狀者，胎膜未破，宮頸長度＜3.0cm者能夠進一步檢測fFN，假如fFN陽性，則早產(chǎn)風險性增長。注意事項：fFN檢測前不能行陰道檢驗及陰道超聲檢測，二十四小時內(nèi)禁止性交。四、早產(chǎn)的高危原因（1）早產(chǎn)史；（2）晚期流產(chǎn)史；（3）年齡＜18歲或＞40歲；（4）患有全身疾病或妊娠并發(fā)癥；（5）體重過輕（體重指數(shù)≤18kg/m2）；（6）無產(chǎn)前保健，經(jīng)濟情況差；（7）吸毒或酗酒者；（8）孕期長久站立，尤其是每七天站立超出40h；（9）有生殖道感染或性傳播感染高危史，或合并性傳播疾病如梅毒等；（10）多胎妊娠；（11）助孕技術后妊娠；（12）生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形。五、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療

早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療涉及臥床休息、糖皮質(zhì)激素、宮縮克制劑、廣譜抗生素的應用及母胎監(jiān)護等。（一）、糖皮質(zhì)激素的應用

糖皮質(zhì)激素的作用是促胎肺成熟，同步也能增進胎兒其他組織發(fā)育。對于治療性早產(chǎn)前及有早產(chǎn)風險的孕婦應用糖皮質(zhì)激素能夠降低新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、腦室內(nèi)出血（IVH）、新生兒壞死性小腸炎等風險，降低新生兒死亡率，并不增長感染率。應用指征：（1）妊娠未滿34周、7d內(nèi)有早產(chǎn)分娩可能者；（2）孕周＞34周但有臨床證據(jù)證明胎肺未成熟者；（3）妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。應用措施：地塞米松：5mg，肌注，每12h1次，連續(xù)2天。倍他米松12mg，肌注，每天1次連續(xù)2天，羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次。合用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠：地塞米松5mg肌注，每8小時1次，連續(xù)2d或倍他米松12mg肌注，每18小時1次，連續(xù)3次。副作用：孕婦血糖升高；降低母兒免疫力。多療程應用可能對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定的影響，所以，不推薦產(chǎn)前反復、多療程應用。禁忌癥：臨床已經(jīng)有宮內(nèi)感染證據(jù)者。（二）、宮縮克制劑概述：宮縮克制劑能使孕周延長2~7d，但并不降低早產(chǎn)率。有利于胎兒的宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，并能確保產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應用。全部宮縮克制劑都有不同程度的副作用而不宜長久使用。常用的宮縮克制劑涉及：硫酸鎂、β腎上腺素能受體激動劑、吲哚美辛、硝苯地平和縮宮素拮抗劑等。1、硫酸鎂

鈣離子拮抗劑，克制神經(jīng)肌肉沖動，松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類。使用方法：首次劑量為5g，半小時滴入，今后以2g/h的速度靜滴，宮縮克制后繼續(xù)維持4~6小時后改為1g/h，宮縮消失后繼續(xù)點滴12h。監(jiān)測呼吸、心率、尿量、膝反射。有條件者監(jiān)測血鎂濃度。血鎂濃度1.5~2.5mmol/L可克制宮縮，但血鎂濃度過高可克制呼吸，嚴重者可使心跳停止。硫酸鎂禁忌癥：重癥肌無力、腎功能不全、近期心梗和心肌病史。副作用：孕婦：發(fā)燒、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無力、低血壓、運動反射減弱、嚴重者呼吸克制、肺水腫、心跳停止。胎兒：NST無反應型增長，胎心率變異降低，基線下降，呼吸運動降低。新生兒：呼吸克制、低Apgar評分、腸蠕動降低、腹脹。應用硫酸鎂時需準備10%葡萄糖酸鈣10ml用于解毒備用。2、β腎上腺素能受體激動劑

利托君（安寶）：刺激子宮腎上腺素能β受體，降低細胞內(nèi)鈣離子濃度，從而克制子宮平滑肌收縮。孕期用藥屬于B類。使用方法：利托君100mg溶于500mlGS中，開始0.05mg/min（5滴/分左右），每隔10~15分鐘增長0.05mg，最快為0.35mg/min（35滴/分），至宮縮停止。繼續(xù)維持12h，逐漸減量后改口服。如心率≥140次應停藥。β腎上腺素能受體激動劑絕對禁忌證：心臟病、肝功能異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動過速、低血鉀、肺動脈高壓、甲狀腺功能亢進、絨毛膜羊膜炎。相對禁忌證：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動過速。β腎上腺素能受體激動劑副作用：孕婦：心動過速、震顫、心悸、心肌缺血、焦急、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫；胎兒：心動過速、心率失常、心肌缺血、高胰島素血癥；新生兒：心動過速、低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內(nèi)出血。監(jiān)測指標：心電圖、血糖、血鉀、心率、血壓、肺部情況、用藥前后動態(tài)監(jiān)測心絞痛癥狀及尿量，總液體量限制在2400ml/24h。3、硝苯地平

鈣通道阻滯劑，使細胞內(nèi)鈣離子濃度下降而克制宮縮。孕期用藥屬于C類。使用方法：首次負荷量30mg口服或10mg舌下含，1次20分鐘，連續(xù)4次。90分鐘后改為10~20mg/4~6h口服，或10mg/4~6小時舌下含，應用不超出3d。副作用：血壓下降、心悸、胎盤血流降低、心率減慢。禁忌證：心臟病、低血壓和腎臟病。4、吲哚美辛

為非甾體類抗炎藥，前列腺素（PG）合成酶克制劑，有使PG水平下降、降低宮縮的作用。孕期用藥屬于B/D類。使用方法：150~300mg/d。首次負荷量為100~200mg，直腸給藥，吸收快；或50~100mg口服，后來25~50mg/4~6h，限于32周前短期內(nèi)使用。吲哚美辛副作用：孕婦：主要是消化道反應，惡心、嘔吐和上腹部不適等，陰道出血時間延長，分娩時出血增長；胎兒：34周后使用，PG水平下降使動脈導管收縮、狹窄，胎兒心衰和肢體水腫，腎血流降低，羊水過少等。（3）禁忌癥：消化道潰瘍、吲哚美辛過敏者、凝血功能障礙及肝腎疾病。5、阿托西班

阿托西班為縮宮素衍生物，與縮宮素競爭縮宮素受體而克制宮縮。其副反應發(fā)生率較低，在歐洲已作為子宮收縮克制藥物應用于臨床，但其更廣泛的應用有待于進一步評估。（三）抗生素

雖然早產(chǎn)的主要原因是感染所至，但研究顯示，抗生素并不能延長孕周及降低早產(chǎn)率。（1）對于早產(chǎn)史或其他早產(chǎn)高危孕婦，應結合病情個體化的應用抗生素。（2）對胎膜早破的先兆早產(chǎn)孕婦提議常規(guī)應用抗生素預防感染。（四）胎兒的監(jiān)測

主要監(jiān)護胎兒狀態(tài)：羊水量臍動脈血流監(jiān)測胎兒生物物理評分測量評價胎兒生長發(fā)育和估計胎兒體重。

（五）孕婦的監(jiān)測

生命體征：體溫和脈搏定時復查血、尿常規(guī)及C反應蛋白。（六）分娩時機的選擇

對于不可防止的早產(chǎn)，應停用一切宮縮克制劑。當延長妊娠的風險不小于胎兒不成熟的風險時，應選擇及時終止妊娠。妊娠＜34周時根據(jù)個體情況決定是否終止妊娠。如有明確的宮內(nèi)感染則應盡快終止妊娠。對于妊娠≥34周的患者能夠順其自然。（七）分娩方式的選擇

分娩方式應與患者及家眷充分溝通。有剖宮產(chǎn)指征者可行剖宮產(chǎn)術結束分娩，但應在估計早產(chǎn)兒有存活可能性的基礎上實施。陰道分娩應親密監(jiān)測胎心、慎用可能克制胎兒呼吸的鎮(zhèn)定劑。第二產(chǎn)程常規(guī)行會陰側切術。應用宮縮克制劑者，需預防產(chǎn)后出血。六、早產(chǎn)胎膜早破

1、

定義：指在妊娠37周此前，未臨產(chǎn)而發(fā)生的胎膜破裂，主要由感染引起。2、

診療：經(jīng)過臨床體現(xiàn)、病史和簡樸的試驗來進行。（1）

病史對診療非常主要，不能忽視。（2）

陰道分泌物的PH試紙檢測，PH≥7。（3）

取陰道穹隆液池內(nèi)的液體置玻璃片，干燥后顯微鏡下觀察有羊水結晶。上述試驗均為陽性，其診療早產(chǎn)胎膜早破的精確率為93.1%。3、宮內(nèi)感染的診療原則（有3項或3項以上者即可診療）：（1）體溫升高≥38℃，（2）脈搏≥110次，（3）胎心率＞160次或＜120次，（4）血白細胞升高達15×109/L或有核左移，（5）C反應蛋白水平升高（6）羊水有異味（7）子宮有壓痛。判斷有無絨毛膜羊膜炎主要根據(jù)臨床診療。分娩后胎盤、胎膜和臍帶行病理檢驗，剖宮產(chǎn)術中行宮腔及新生兒耳拭子做細菌培養(yǎng)能夠幫助診療，并可作為選擇抗生素的參照。4、處理：藥物治療前需要作陰道細菌培養(yǎng)。（1）抗生素：作用肯定，能夠降低新