護(hù)理安全（不良）事件報告與規(guī)范管理

江明娣目錄1

護(hù)理不良事件的定義、分類及分級標(biāo)準(zhǔn)22016年上半年護(hù)理不良事件概況3護(hù)理不良事件上報存在問題與整改4護(hù)理不良事件防范及持續(xù)改進(jìn)措施5背景1Part

背景全球關(guān)注患者安全美國調(diào)查報告每年有4.4-9.8萬人在醫(yī)院因醫(yī)療錯誤而死亡每個ICU住院患者在治療當(dāng)中，每天平均出現(xiàn)1.7個醫(yī)療不良事件，造成患者平均增長6-9個住院日。在國民主要死因分析中排名第8（高于交通事故、乳腺癌、艾滋?。┟磕旯烙嬕獮榭深A(yù)防的醫(yī)療不良事件花費(fèi)約170億-290億美元。全球關(guān)注患者安全歐盟安全委員會指出：每年8%-12%住院患者因為院方原因受到傷害。涉及護(hù)理不當(dāng)引起的感染、誤診、用藥錯誤澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會報告。每10個患者中就有一種患者受到可預(yù)防的傷害及與醫(yī)療護(hù)理有關(guān)的不良后果。加拿大醫(yī)療不良事件發(fā)生率約10%。2006年國際護(hù)士節(jié)主題衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容

2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年

保證安全的護(hù)士配置，保障患者的生命安全保障醫(yī)療安全

患者安全目標(biāo)

2023年中國醫(yī)院協(xié)會患者十大安全目的患者安全——國內(nèi)關(guān)注

患者十大安全目的目的一、嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，提升醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的精確性目的二、提升用藥安全目的三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目的四、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤目的五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目的六、建立臨床試驗室“危急值”報告制度目的七、防范與降低患者跌倒事件發(fā)生目的八、防范與降低患者壓瘡發(fā)生目的九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目的十、鼓勵患者參加醫(yī)療安全兩查、兩防、兩報告、兩特殊、執(zhí)行手衛(wèi)生、鼓勵患者參加2Part護(hù)理不良事件的定義、分類及分級原則護(hù)理不良事件定義指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未估計到或一般不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故（為精確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵，降低“差錯”或事故”這種命名給護(hù)理人員造成的心理承擔(dān)與壓力，科學(xué)合理看待護(hù)理缺陷，故表述為護(hù)理不良事件）。常見護(hù)理不良事件醫(yī)療流程或者醫(yī)護(hù)措施造成的具有高風(fēng)險或非預(yù)期的患者傷害，主要涉及壓瘡、管路滑脫、跌倒、墜床、用藥錯誤、意外事件、藥物外滲、標(biāo)本錯誤、治療不及時、針刺傷、手術(shù)患者部位錯誤等。0級（潛在不良事件）：事件在執(zhí)行前被阻止。Ⅰ級（無傷害）：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級（輕微傷害）：生命體征無變化，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級（中度傷害）：部分生命體征有變化，需進(jìn)一步臨床觀察及簡樸處理Ⅳ級(重度傷害)：生命體征明顯變化，需提升護(hù)理級別及緊急處理。Ⅴ級(極重度傷害）：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。護(hù)理不良事件分級原則發(fā)生護(hù)理不良事件的影響4、增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)5、影響護(hù)理隊伍形象1、增加病人的痛苦2、延長病人住院時間3、增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)6、影響醫(yī)院形象上報程序一般不良事件：當(dāng)事人應(yīng)口頭報告護(hù)士長，并及時采用措施，將損害減至最低。當(dāng)事者及時填報“護(hù)理不良事件登記（報告）表，”簽字后二十四小時內(nèi)上報護(hù)理部。重大不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即報告護(hù)士長、科主任或總值班人員，及時采用措施，將損害降至最低，必要時組織進(jìn)行全院多科室的急救、會診等工作，同步報告主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門。當(dāng)事科室應(yīng)在二十四小時內(nèi)填報“護(hù)理不良事件登記（報告）表”，及時上報護(hù)理部。報告形式口頭報告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時，知情人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報告事件情況。書面報告：知情人員書面填寫“護(hù)理不良事件報告單”上報護(hù)理部。網(wǎng)絡(luò)報告：知情有員登陸醫(yī)院局域網(wǎng)，填寫完畢“護(hù)理不良事件報告單”電子表格報告3Part2023年1--6月護(hù)理不良事件概況2023年1-6月科室主動上報護(hù)理不良事件共54例，各科上報例數(shù)對比情況如表2：藥物事件13例詳細(xì)體現(xiàn)（1）漏服、錯服3例（2）轉(zhuǎn)抄、黏貼錯誤3例（3）藥物外滲2例（4）多拿、少領(lǐng)2例（5）登記、執(zhí)行未署名2例（6）藥物不良反應(yīng)1例責(zé)任人構(gòu)造統(tǒng)計2023年1-6月藥物事件魚骨圖原因分析

藥

物事件

護(hù)理部因素薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位護(hù)士長因素患者因素護(hù)士因素違反操作流程不遵守醫(yī)院規(guī)章制度患者自身體質(zhì)因素雙人核對走過場工作安排不合理低年資護(hù)士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識工作流程制定不詳工作量大人力不足警示教育不夠護(hù)士思想不重視、責(zé)任心不強(qiáng)獎懲制度不明確風(fēng)險意識不足督查力度不夠監(jiān)管不力培訓(xùn)不到位文化水平低4Part

護(hù)理不良事件上報存在問題與整改不良事件上報存在的問題上報率低上報不及時《不良事件上報表》填寫不規(guī)范1、填寫漏項2、“事件主要體現(xiàn)”填寫過于簡樸3、分類不清4、分級不明確缺不良事件分析與連續(xù)整改5Part護(hù)理不良事件的防范及連續(xù)改善措施護(hù)理不良事件防范主要性護(hù)理不良事件的防范,是護(hù)理質(zhì)量管理要點,是確保護(hù)理質(zhì)量,確?；颊呱踩男枰?護(hù)理安全是不可忽視的永恒話題,是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平高下的準(zhǔn)繩.實現(xiàn)護(hù)理安全“零缺陷”是護(hù)理質(zhì)量管理連續(xù)改善的永恒主題.加強(qiáng)安全教育，提升護(hù)理風(fēng)險防范意識1、提升護(hù)士風(fēng)險意識和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑2、樹立職業(yè)安全意識，強(qiáng)化“病人第一、安全第一”的職業(yè)理念護(hù)理不良事件的防范措施安全100-1=0樹立安全第一觀念1、主動學(xué)習(xí)和工作相關(guān)的法律法規(guī)，加強(qiáng)工作責(zé)心。2、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理各項規(guī)章制度及操作規(guī)范。3、重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊伍的整體素質(zhì)。4、強(qiáng)調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核5、定時組織理論、操作考試，以老帶新。6、難度大、風(fēng)險高的操作由資深護(hù)士完畢提升護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平護(hù)理不良事件的防范措施要點觀察高度關(guān)注高?；颊呋颊吣挲g、既往史、活動能力、意識情況、視力聽力、情緒、心理、對高危人群加大巡視頻率危重、手術(shù)、新入院、老年人、心理障礙（重度煩躁、不明原因入睡困難）潛在醫(yī)療糾紛的患者提升觀察能力和評估能力護(hù)理不良事件的防范措施1、護(hù)理工作量受多種原因的影響、根據(jù)護(hù)理的工作量和疾病的季節(jié)性合理安排人力資源，同步應(yīng)兼顧各類職稱，各能級層次護(hù)理人員百分比，做到老中青搭配。2、根據(jù)患者的實際需要，護(hù)理工作量合理安排各個時段護(hù)理力量，實施彈性排班，確保護(hù)理安全。3、護(hù)理管理者從組織上應(yīng)注重護(hù)理人員配置的改善，醫(yī)院行政行政部門加大對護(hù)理人力支持，緩解人力資源的缺乏的矛盾，讓護(hù)士從非護(hù)理工作中解放，有更多的時間護(hù)理病人。這是降低護(hù)理不良事件的根本。根據(jù)工作量合理調(diào)配護(hù)理人力資源護(hù)理不良事件的防范措施加強(qiáng)要點管理高危人群指：實習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、新近科護(hù)士管理方法：實施導(dǎo)師制，一對一帶教，對待學(xué)生實習(xí)前入科教育，限制工作范圍，放手不放眼加強(qiáng)高危人群的管理高危時段如：夜班、周末、節(jié)假日管理方法：彈性排班，相關(guān)制度制定，護(hù)士長值班。加強(qiáng)高危時段的管理高危環(huán)節(jié)：交接班、治療搶救、醫(yī)護(hù)合作管理方法,細(xì)化流程，實施無縫隙交接班加強(qiáng)高危環(huán)節(jié)管理高?；颊咧福杭蔽Ｖ匕Y患者、大手術(shù)患者、疑難病例患者、新入院患者采用新技術(shù)治療患者管理方法：誠信溝通、嚴(yán)格查對制度加強(qiáng)高?；颊叩墓芾碜o(hù)理不良事件的防范措施373431

轉(zhuǎn)變觀念變化手段健全機(jī)制鼓勵上報建立一套完整有效的自愿上報系統(tǒng)，及時發(fā)覺整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強(qiáng)患者的安全管理建立不良事件自愿上報鼓勵機(jī)制護(hù)理不良事件的防范措施苛責(zé)文化缺陷分享文化管理者轉(zhuǎn)變觀念“犯錯必罰”使部分錯誤難以浮出水面報告多寡不代表科室安全的程度分析問題是管理的主要工作護(hù)士轉(zhuǎn)變觀念變化獨自修正錯誤問題的措施有義務(wù)說出安全隱患或虛驚事件

轉(zhuǎn)變觀念布置工作同步強(qiáng)調(diào)安全特殊時間點加強(qiáng)提醒夜班、交接班、節(jié)假日工作特忙、特閑、護(hù)士考試、病房活動制定與反復(fù)演練預(yù)案，總有一天可能遇到！

教育與培訓(xùn)杜絕“說起來主要、做起來次要、忙起來不要”工作負(fù)荷大會增長違規(guī)的可能違規(guī)變成習(xí)慣，因為違規(guī)能夠節(jié)省時間對違規(guī)行為視而不見，等于默許違規(guī)行為存在，即埋下安全隱患人們一般會低估違規(guī)的危險，但實際上危險比估計的要大墨菲法則：事情假如有變壞的可能，不論這種可能性有多小，它總會發(fā)生。對違規(guī)的認(rèn)識

發(fā)揮護(hù)士長的領(lǐng)頭羊作用

發(fā)揮科室護(hù)士長的作用建立和維持良好的人際關(guān)系，營造融洽的工作環(huán)境。做年輕護(hù)士的知心姐姐，及時洞悉他們的情緒波動和心理壓力。及時化解不滿原因，把不安全隱患消滅在萌芽中，鼓勵主動上報不良事件，肯定他們的成績，不直接加以職責(zé)，對他們的過失表達(dá)了解和遺憾，耐心傾聽，及時安撫憤怒不滿情緒，放下思想包袱。主動幫助她們分析缺陷發(fā)生的原因。引導(dǎo)她們從根源上認(rèn)識不足，杜絕或降低不良事件的發(fā)生。護(hù)理不良事件的防范措施良好的護(hù)患溝通不但能夠防止護(hù)理不良事件的發(fā)生，降低患者的投訴比率，還能夠提升護(hù)理質(zhì)量，幫助患者提升本身疾病的認(rèn)識，使其主動配合治療和護(hù)理。經(jīng)過深層次的溝通，護(hù)士對治療和護(hù)理已經(jīng)了然如胸，對患者的情況也非常熟悉，有利于患者對護(hù)士的信任，這么就大大防止了護(hù)理不良事件的發(fā)生。做好護(hù)患溝通護(hù)理不良事件的防范措施護(hù)理安全預(yù)警提醒及時化：隨時護(hù)理不良事件分析長久化：每例全院醫(yī)療護(hù)理安全大會：每年院外要點案例通報與分析：