兒科住院病人

營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)評估上海交通大學醫(yī)學院附屬上海小朋友醫(yī)學中心臨床營養(yǎng)科馮一過去現(xiàn)在未來營養(yǎng)評估營養(yǎng)風險PatientJourney營養(yǎng)不良：描述現(xiàn)存的營養(yǎng)受損狀態(tài)（既成結(jié)局）營養(yǎng)不良風險：發(fā)生營養(yǎng)不良的風險，不涉及臨床結(jié)局營養(yǎng)風險：因現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)原因造成患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風險（感染、住院時間延長等）（潛在風險）概念營養(yǎng)評估指導營養(yǎng)計劃ScreeningAssessmentMonitoringandOutcomeCommunicationAuditClinNutr2023,22(4):415-421營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)評估制定營養(yǎng)計劃實施營養(yǎng)計劃重新評估計劃更新營養(yǎng)地點評估患者監(jiān)測營養(yǎng)支持停止出院計劃入院無營養(yǎng)風險有營養(yǎng)風險需在院治療無需再住院情況變化達成營養(yǎng)目的NutritioninClinicalPract2023,17:384-391營養(yǎng)評估指導營養(yǎng)計劃“Rapid,simple,generalproceduredoneatfirstcontactwithsubjecttodetectriskofmalnutrition,donebynurse,doctorsorothercareworkers”(Elia/MAG2023)ComplementarytoandpartofnurseassessmentNutritional

Screening“Detailed,morespecificindepthevaluationofsubject’snutritionalstatus,donebythosewithnutritionalexpertise”(Elia/MAG2023)Nutritional

Assessment為預防營養(yǎng)不良，尤其是住院引起的營養(yǎng)不良以及并發(fā)癥的發(fā)生，早期發(fā)覺營養(yǎng)不良風險很有必要，理想情況是住院時就進行篩查營養(yǎng)風險篩查定義基于本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合臨床疾病造成應激性代謝增長等原因造成的營養(yǎng)功能障礙的風險KondrupJ,etal.ESPENguidelinesfornutritionscreening.ClinNutr2023怎樣發(fā)覺需要接受營養(yǎng)支持的患者？已經(jīng)有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險的患者予以臨床營養(yǎng)支持，多數(shù)時候能夠改善其臨床轉(zhuǎn)歸，如降低并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間等。營養(yǎng)情況正常的患者，若在圍手術(shù)期接受完全腸外營養(yǎng)，則可能造成感染性并發(fā)癥發(fā)生率增長。問題來源KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2023):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr2023,22(3):321-336營養(yǎng)風險評分與結(jié)局示意圖有營養(yǎng)風險的患者接受營養(yǎng)支持可能受益的機會多，所以是營養(yǎng)支持的適應證即使是有適應證患者接受營養(yǎng)支持后，目前的證據(jù)表明大部分患者得到改善結(jié)局的益處，但不是全部患者都得到改善結(jié)局的益處灰色柱：營養(yǎng)支持改善結(jié)局，患者受益黑色柱：營養(yǎng)支持沒有改善結(jié)局，患者沒有受益ESPEN——NRS2023關(guān)鍵證據(jù)：循證醫(yī)學基礎—128個臨床隨機對照試驗(RCT)NRS迅速而簡樸過程假如發(fā)覺患者存在營養(yǎng)風險，即可制定營養(yǎng)計劃假如患者存在營養(yǎng)風險但不能實施營養(yǎng)計劃和不能擬定患者是否存在營養(yǎng)風險時，需進一步進行營養(yǎng)評估營養(yǎng)篩查目的Topredicttheprobabilityofabetterorworseoutcomeduetonutritionalfactors,andwhethernutritionaltreatmentislikelytoinfluencethis.

Outcomefromtreatmentmaybeassessedinanumberofways:兒科營養(yǎng)風險篩查工具ClinNutr2023;33:1-5Pediatric

Nutritional

Risk

Score(PNRS)

評估內(nèi)容飲食情況（推薦量50%）疼痛消化系統(tǒng)癥狀疾病嚴重程度很好預測營養(yǎng)不良風險需詳細統(tǒng)計48h飲食，繁瑣，費時Sermet-GaudelusI,etal.AmJClinNutr2023;72:64-70ScreeningToolfortheAssessmentofMalnutritioninPaedetrics(STAMP)評估內(nèi)容臨床診療營養(yǎng)攝入人體測量得分0-1分低營養(yǎng)風險2-3分中營養(yǎng)風險≥4分高營養(yǎng)風險無終點成果參數(shù)McCarthyH,etal.JHumNutrDiet2023;21:395-6Subjective

Global

Nutritional

Assessment(SGNA)營養(yǎng)風險原因食物攝入疼痛特定病情造成體重丟失>2%主觀判斷偏向?qū)I養(yǎng)不良有關(guān)并發(fā)癥的危險性評估需回憶既往史，費時費力SeckerDJ,JeejeebhoyKN.AmJClinNutr2023;85:1083-9Pediatric

Yorkhill

Malnutrition

Score

(PYMS)

內(nèi)容BMI近期體重丟失情況上一周降低的攝入量估計近來的藥物對營養(yǎng)情況的影響評分原則1分中度營養(yǎng)風險≥2分高度營養(yǎng)風險缺陷不同評估者篩查成果相差大反復性差GerasimidisK,etal.BrJNutr2023;19:1-6Screening

Tool

forRiskofImpairedNutritionalStatusandGrowth(STRONGkids)內(nèi)容主觀臨床評估高風險疾病營養(yǎng)攝入體重丟失由不同觀察者操作缺乏測量的統(tǒng)一性HulstJM,etal.ClinNutr2023;29:106-11兒科營養(yǎng)風險篩查工具兒科營養(yǎng)風險篩查工具兒科營養(yǎng)風險篩查工具兒科營養(yǎng)風險篩查工具目前無住院兒科病人營養(yǎng)風險評估的原則措施臨床實踐提議ClinNutr2023;33:1-5營養(yǎng)評估營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)評估Anthropometric人體測量Biochemical生化指標Clinical臨床Dietary膳食Enviroment環(huán)境Familyinformation家庭營養(yǎng)干預做什么？What誰來做？How何時做？When何處做？Where再評估理想的營養(yǎng)評估能夠精確鑒定機體營養(yǎng)情況，擬定營養(yǎng)不良的類型和程度預測營養(yǎng)不良機體并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率預測營養(yǎng)有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提醒預后精確的營養(yǎng)評估往往十分困難，既有的評估措施存在一定不足目前仍缺乏較細致的參數(shù)，沒有統(tǒng)一的兒科營養(yǎng)評估原則兒科營養(yǎng)評估和診療指標食物/營養(yǎng)素攝入能量和到白質(zhì)需求評估生長參數(shù)體重增長速率中上臂圍握力AND/ASPEN共識申明JAcadNutrDiet.2023;114:1988-2023營養(yǎng)評估膳食調(diào)查體格檢驗人體學測量試驗室檢驗營養(yǎng)評估-膳食調(diào)查膳食調(diào)查涉及飲食史24-小時回憶（1~7d）食物統(tǒng)計食物頻率問卷相應性別與年齡DRIs進行比較有經(jīng)驗的營養(yǎng)師參加營養(yǎng)評估-體格檢驗皮膚毛發(fā)微量元素、維生素缺乏體征必需脂肪酸缺乏體征肌肉組織水腫或腹水體重身高（長）BMI頭圍胸圍上臂圍皮褶厚度握力人體成份測定能量消耗營養(yǎng)評估-人體學測量營養(yǎng)評估-人體學測量體重2歲如下：裸稱2歲以上：晨起空腹，排空大小便，單衫褲身長和身高2歲如下：嬰兒身高測量板，精確到0.1cm2歲以上：身高測量儀，脫鞋，立正，雙眼平視，精確到0.1cm頭圍2歲如下前額中部經(jīng)枕骨粗隆的最大徑圍無彈性的軟尺營養(yǎng)評估-人體學測量中上臂圍經(jīng)左肩峰至鷹嘴之間中點繞臂一周，3次，平均值可作為6m至59m小朋友獨立的人體學評價指標肢體水腫、腹水、使用激素者原則重度<11.5cm，中度11.5-12.4cm，輕度12.5-13.4cm三頭肌皮褶厚度上臂自然下垂，肩峰與鷹嘴連線中點，左手拇指和食指中指將皮褶捏起，右手持卡鉗在捏起部位下方1cm處測3次取平均值營養(yǎng)評估-人體學測量握力簡樸，無創(chuàng)，費用低肌肉功能比肌肉重量更早發(fā)生變化預測術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、再入院、死亡率用于6歲以上小朋友能夠辨認有無營養(yǎng)不良存在，但無辨認缺乏程度暫無正常參照值InBody人體成份分析儀導電性好的部位=導體導電性不好的部位=不良導體BodyWeight體重LeanBodyMass去脂體重Conductor導體Soft

Lean

Mass瘦體重Total

Body

Water人體水分總量ICWECWProtein

蛋白質(zhì)Mineral礦物質(zhì)Insulator絕緣體Fat

Mass脂肪塊營養(yǎng)評估-人體學測量臨床意義內(nèi)臟脂肪面積：代謝性疾病浮腫指數(shù)：疾病狀態(tài)、營養(yǎng)不良肌肉均衡：各部位肌肉量及身體力量腰臀比和腰圍：腹部脂肪和內(nèi)臟脂肪營養(yǎng)評估-人體學測量營養(yǎng)評估-人體學測量生長發(fā)育參照原則WHO生長參照原則CDC2023生長曲線中國2023年九城市體格發(fā)育參照值IOTF建立的肥胖原則WGOC推薦的中國青少年超重肥胖篩查營養(yǎng)評估-人體學測量生長發(fā)育評價措施百分位法簡樸、易了解解釋個體P3~P97原則差單位法（Z-score）群體中位數(shù)±2個原則差中位數(shù)百分位法年齡別體重——近期營養(yǎng)情況年齡別身高——長久營養(yǎng)情況身高別體重——消瘦和肥胖BMI——超重肥胖營養(yǎng)評估-人體學測量JAcadNutrDiet.2023;114:1988-2023營養(yǎng)評估-試驗室檢驗血清蛋白臨床意義半衰期功能濃度增加因素濃度降低因素白蛋白輕度28-35g/l中度21-27g/l重度<21g/l14-20天攜帶蛋白質(zhì)、維持血漿膠體滲透壓脫水肝腎病、感染、術(shù)后水腫、過度水化、吸收不良前白蛋白輕度10-15mg/dl中度5-10mg/dl重度<5mg/dl2-3天視黃醇結(jié)合蛋白的攜帶蛋白慢性腎衰竭疾病急性期、手術(shù)后、能量/氮平衡改變、肝病感染、透析運鐵蛋白輕度150-200mg/dl中度100-150mg/dl重度<100mg/dl8-10天