危重患者護理文書書寫規(guī)范重癥醫(yī)學科危重病人護理統(tǒng)計是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀統(tǒng)計，是第一時間內(nèi)統(tǒng)計臨床急救病人情況和醫(yī)療護理工作的主要統(tǒng)計和法律憑證。目前醫(yī)院護理隊伍新成份多，人員更換頻繁，有必要對怎樣正確書寫危重病人護理統(tǒng)計進行討論和培訓。缺陷分析

1.危重護理統(tǒng)計的時間與醫(yī)囑不相符護士接診危重病人時，根據(jù)病情立即采用吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監(jiān)護等常規(guī)急救措施。而醫(yī)生先進行查體后才開醫(yī)囑，這就造成了護理統(tǒng)計時間早于醫(yī)生下醫(yī)囑的時間。2.首次危重護理統(tǒng)計內(nèi)容統(tǒng)計不完整①護士忙于執(zhí)行醫(yī)囑、實施急救措施，顧不上問詢病情，尤其是夜班，只有1名護士在崗。②護士只注重病人入院時的病情觀察統(tǒng)計，而忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的問詢。③大部分護士對病人的主訴不能進行綜合分析，故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。④還有的護士沒有掌握采集病史的措施，語言體現(xiàn)能力欠缺，造成采集病史不完整。3.危重護理統(tǒng)計內(nèi)容簡樸，反應不出病史的特征①觀察病情不仔細，簡樸地描述病情癥狀，或者照抄前一班的統(tǒng)計內(nèi)容，使護理內(nèi)容千篇一律，要點不突出。如“病情同前，無特殊變化”。②習慣流水賬式的統(tǒng)計。雖然觀察到了病情變化，也因?qū)？评碚摬皇炀殻瑹o法體現(xiàn)。如：只統(tǒng)計“呼吸急促”，不進一步描述呼吸急促的體現(xiàn)是否規(guī)則、有無鼻翼扇動、有無點頭呼吸或三凹征等。4.主觀判斷多于客觀統(tǒng)計①對高熱病人采用藥物或物理降溫后，不測量體溫就統(tǒng)計“體溫漸降”。②在夜班統(tǒng)計中經(jīng)常出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”的描述。5.急救過程統(tǒng)計與醫(yī)生的病歷統(tǒng)計不相符在急救危重病人時，護士只注重實施治療和護理措施，尤其是在急救時間比較長時只統(tǒng)計開始和最終的成果，忽視對急救過程的環(huán)節(jié)統(tǒng)計，使急救統(tǒng)計顯得蒼白無力，不能真實地反應急救全過程，也無法維護護患雙方的正當權(quán)益。年輕護士體現(xiàn)最為突出。6.危重護理統(tǒng)計與護理計劃不相符在制定危重護理計劃時，護士大部分是抄教科書，寫得非常仔細。但卻不考慮能否實施這些護理計劃，造成護理統(tǒng)計與護理計劃嚴重脫節(jié)，失去了護理計劃的意義。如：護理計劃的病室溫度控制在18℃～20℃，濕度50%～60%。一般的醫(yī)院都達不到這個原則。又如：高熱病人“口腔護理每日2次”。但在沒有口腔護理醫(yī)囑時，是沒有執(zhí)行的。7.采用護理措施后無效果評價如“病人腹脹予以胃腸減壓”，不統(tǒng)計胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。心力衰竭病人用利尿劑后未及時統(tǒng)計尿量情況。8.缺乏病情的總結(jié)評價統(tǒng)計按照危重護理統(tǒng)計的要求，在接班后和交班前，護士應對病情進行2次總體評價統(tǒng)計。但有的護士卻省略了這個環(huán)節(jié)中的任何一種環(huán)節(jié)，雖然寫了，也統(tǒng)計得不完整。9.缺乏對合并癥的觀察統(tǒng)計如：重癥肺炎，只注重肺炎本身的癥狀觀察，對合并癥心力衰竭無觀察統(tǒng)計，不能為醫(yī)生及早提供診治心力衰竭的根據(jù)。對策

1、加強專科理論知識的學習①要求護士熟記本科室常見疾病的臨床體現(xiàn)及護理常規(guī)。②護士長利用晨會交班和護理業(yè)務查房的形式提問護士，了解他們對?？评碚撝R掌握的程度?？剖颐吭逻M行1次理論知識的考試，能夠考一種疾病的臨床體現(xiàn)和護理常規(guī)。2、嚴格遵守危重護理統(tǒng)計的書寫原則，做到及時、精確、真實的統(tǒng)計①為了使危重護理統(tǒng)計的時間與醫(yī)囑保持一致，護士應隨時與醫(yī)生溝通，把觀察病情變化的時間和實施急救治療護理措施的時間一致，與醫(yī)生統(tǒng)計的急救內(nèi)容一致。②及時統(tǒng)計全部實施的護理措施內(nèi)容，預防漏記項目。如“口腔、皮膚護理等”。③發(fā)覺病情變化，立即告知醫(yī)生，及時采用治療護理措施。3、提升護士觀察病情、要點統(tǒng)計、總體評價的書寫能力。4、護士應掌握正確采集病史的措施。

護理統(tǒng)計的一般要求

⑴嚴格按有關(guān)要求書寫。⑵署名和審簽。①值班護士署名要點：值班護士負責在班期間全部護理工作，接班時要仔細觀察病人病情，并進行統(tǒng)計及署名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護理等級要求和根據(jù)病情需要觀察病情，均要進行統(tǒng)計并署名；交班前要總結(jié)統(tǒng)計病人病情并署名；每二十四小時進行1次出入量總結(jié)統(tǒng)計并署名；停特級、一級護理的病人要寫小結(jié)并署名，病人死亡后寫死亡小結(jié)并署名。②實習或試用期護士署名要點：實習或試用期護士書寫護理統(tǒng)計和署名與值班護士相同，但是要有帶教護士審核，并在其署名前方署名。詳細寫法：帶教護士姓名/實習護士姓名。③護士長審簽要點：護士長對全科護理工作和護理文書質(zhì)量負責，每天要對危重病人的護理工作和統(tǒng)計進行檢驗、指導和署名。⑶書寫錯誤的修改措施書寫護理統(tǒng)計過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或清除原來筆跡的做法，而應該將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并署名。每頁修改只限于2處，3處以上要將本頁重新謄錄。⑷統(tǒng)計的時間要求每份統(tǒng)計的起始時間應涉及年、月、日、時、分；連續(xù)統(tǒng)計病情變化和處臵時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間能夠省略，如病人是2023年入院，在首次統(tǒng)計中已寫明，沒有超出這一期限的統(tǒng)計都能夠?qū)?023年省略。⑸統(tǒng)計的次數(shù)要求護士要注重護理統(tǒng)計書寫，養(yǎng)成工作后及時統(tǒng)計的好習慣，防止漏記或補記。詳細要求如下：①接班后要統(tǒng)計接管病人時問詢、檢驗所了解到的病人病情。②交班前要總結(jié)病人病情動態(tài)變化及主要護理措施、效果和需要尤其交代、注意的問題。③隨時統(tǒng)計病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢驗、治療處臵、用藥、手術(shù)前后情況和家眷談話等。④重癥病人雖然在病情相對平穩(wěn)的時候，也要按照一級護理原則，每1小時巡視1次；有病情變化和處臵時，隨時統(tǒng)計；無病情變化時，4小時統(tǒng)計一次。⑤一般情況下，危重病人護理統(tǒng)計是即時統(tǒng)計，但是在病情忽然變化和病人發(fā)生意外情況時，因急救影響統(tǒng)計，要在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

統(tǒng)計的內(nèi)容要求⑴內(nèi)容確切：護理統(tǒng)計應確牢統(tǒng)計病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)模糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調(diào)整多巴胺滴數(shù)等，應詳細寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應詳細寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。⑵統(tǒng)計完整：完整是指統(tǒng)計的每一件事情均應有原因、過程和成果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床體現(xiàn)、診療分析、詳細處臵及成果；工作人員進行查房、急救、操作時要寫詳細的時間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、問詢、檢驗、處臵應寫：“病人晨起即感頭頂部連續(xù)性悶痛，測血160/100mmHg，報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化”。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：“10:00病人在家眷攙扶下上廁所過程中忽然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢驗病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場急救，同步立即給病人吸氧、連續(xù)胸外心臟按壓等”，如護理統(tǒng)計書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處臵措施。⑶客觀真實：護理統(tǒng)計要客觀地統(tǒng)計護士觀察到的內(nèi)容，涉及聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如護理統(tǒng)計描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護士未參加手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理統(tǒng)計應主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在了解病情和對病人進行治療處臵時，要問詢病人的真實意愿和要求，當病人拒絕治療時護士應了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡樸的統(tǒng)計病人拒絕輸液和所以放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對癥處理或報告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細統(tǒng)計。⑷時序精確：護理統(tǒng)計的內(nèi)容應按照操作完畢的時間先后順序分別統(tǒng)計每項操作，而不應有同一時間內(nèi)同步完畢多項操作的統(tǒng)計。如14:00口腔及尿道口護理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內(nèi)套管。正確統(tǒng)計應為：“14:00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，14:10口腔護理，14:20尿道口護理”。⑸要點病情連續(xù)統(tǒng)計：護理統(tǒng)計應動態(tài)反應病人生命體征情況，尤其要要點觀察和統(tǒng)計異常的生命體征變化，直至恢復正常。如17:30病人發(fā)燒，體溫39.3℃，予以溫水擦浴，應統(tǒng)計半小時后的體溫變化情況，中班、夜班都應把體溫作