—膽囊結石圍手術期護理2023年5月普外科PBL護理查房PBL思路

查房人員簡介主查人-李XX病例簡介-趙XX問題解答-李XX問題解答-王XX問題解答-呂XX護理查房內(nèi)容查房目的A個案分享BLOREM

IPSUM

DOLOR

SITC膽囊結石疾病有關知識C護理查房目的★掌握膽囊結石病因、分類及臨床體現(xiàn)，鞏固專科知識，拓展新知識?！锾嵘碚撆c實踐相結合、與患者的有效溝通能力,精確采集病史★能夠熟練應用護理程序，對膽囊結石圍手術期患者實施整體護理

科室護士其他參加者病人★普及疾病的有關知識，增進對膽囊結石疾病治療趨勢的了解,懂得怎樣預防、救治★責任護士得到啟發(fā)，使患者取得專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護理服務★掌握預防知識，學會管理自己，提升生活質(zhì)療病史簡介床號：10床姓名：王平住院號：123456性別：男年齡：63歲診療：膽囊結石并膽囊炎

病史簡介

主訴:右上腹陣發(fā)性絞痛4天，入院時間：0128-05-06-11:30。來時由平車推病室。入院時T：38.2℃P：90次/分R：22次/分BP：142/95mmHg.以右上腹部疼痛為主要體現(xiàn)，為陣發(fā)性絞痛，并放射至肩背部，疼痛難忍伴有惡心、嘔吐，食欲不振。查體：腹肌緊張，右上腹壓痛陽性，反跳痛弱陽性，墨菲氏征陽遵囑一級護理，禁食水，抗感染、抑酸、補液、對癥治療。做好疼痛評估，及時采用有效措施，減輕患者疼痛不適，消除患者恐驚心理。完善檢驗，定于2023.5.11在全麻實施腹腔鏡膽囊切除術，術后恢復良好，于2023.5.16治愈出院。主訴右上腹陣發(fā)性絞痛4天，加重7小時入院時間方式急診2018-05-05-11:30平車入院生命體征T：38.2℃P：90次/分R：22次/分BP：142/95mmHg臨床表現(xiàn)右上腹部疼痛、陣發(fā)性絞痛、放射至肩背部、伴有惡心、嘔吐查體（體征）腹肌緊張、右上腹壓痛陽性、反跳痛弱陽性、墨菲氏征陽性治療抗感染、抑酸、補液治療護理一級，禁食水，心理護理、術前后護理，管路管理手術2018.5.8在全麻實施腹腔鏡膽囊切除術出院指導2018.5.14治愈出院

病史簡介

檢驗及影像檢驗試驗室檢驗（陽性指標）白細胞（WBC）：17.57（10^9/L）{3.5-9.5}中性粒細胞百分比86.2%{50~70}血清總膽紅素測定36.63umol/L{0~26}

病史簡介

影像檢驗上腹部CT提醒：1、膽囊頸部結石2、膽囊底部多發(fā)結石心電圖：房性早搏，ST段變化心臟彩超：二尖瓣關閉不全（輕度）B超：膽囊張力偏高，膽囊結石伴膽囊炎X線：未見明顯異常腹部MRI：未見明顯異常擬診療：膽囊結石并膽囊炎!膽石癥：指發(fā)生在膽囊和膽管的結石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。在我國，膽石癥的患病率為0.9%-10.1%，平均5.6%，近年伴隨生活水平的提升，人們的飲食構造發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點也發(fā)生變化，我國膽石癥已由以膽管的膽色素結石為主轉變膽囊的膽固醇結石為主。什么是…

膽囊結石：指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結石，主要為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石，常與急性膽囊炎并存，為常見病和多發(fā)病，主要見于成年人，發(fā)病率在40歲后隨年齡增長會增長，女性多見。什么是…臨床體現(xiàn)癥狀膽絞痛：（經(jīng)典癥狀）飽餐后誘發(fā)、睡眠時、上腹部、右上腹部、陣發(fā)性、向右肩背放射上腹隱痛、胃腸道癥狀:腹脹、惡心、嘔吐、厭油膩感染中毒癥狀:T↑、P↑、WBC↑寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克繼發(fā)性病變:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸等臨床體現(xiàn)

體征右上腹有壓痛右上腹觸及腫大膽囊Murphy征陽性

是不是膽結石急性胰腺炎：常有飲酒及暴飲暴食等誘因，體現(xiàn)為上腹連續(xù)性脹痛，向腰背部放射，惡心、嘔吐、發(fā)燒、黃疸血、尿淀粉酶升高B超或上腹部CT可見胰腺形態(tài)飽滿消化性潰瘍并穿孔：有慢性反復腹痛，突發(fā)加重，上腹部刀割樣劇痛，伴腹膜炎體征，呈板狀腹，肝濁音界消失腹部立位平片顯示膈下游離氣體鑒別診療：是不是膽結石急性心肌梗死：體現(xiàn)為胸前區(qū)壓榨性疼痛伴胸悶，大汗，嚴重者有瀕死感心電圖特異性ST段抬高并有血清心肌酶增高。鑒別診療：是不是膽結石癥狀右上腹陣發(fā)性絞痛并向右肩部放射

體征墨菲氏征陽性輔助檢驗B超提醒膽囊結石此病人符合如下三點，可確診膽囊結石并膽囊炎是什么原因造成？？？解剖生理膽囊位于腹部的右側，肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)膽汁作用1.增進脂肪的消化與吸收2.增進脂溶性維生素的吸收3.中和胃酸，增進腸道吸收鐵和鈣的作用

病因膽道感染膽道異物膽道梗阻代謝原因膽道功能異常其他雌激素；遺傳原因膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，沉淀析出、結晶而形成結石。病理生理飽餐、進食油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時體位變化致結石移位并嵌頓于膽囊頸部，造成膽汁排出受阻，膽囊強烈收縮而發(fā)生膽絞痛結石長時間嵌頓和壓迫膽囊頸部，或排入并嵌頓與膽總管，臨床可出現(xiàn)膽囊炎、膽管炎或梗阻性黃疸小結石可經(jīng)過膽囊管排入膽總管，經(jīng)過膽總管下段時可損傷Oddi括約肌或嵌頓于壺腹部引起膽源性胰腺炎另外，結石及炎癥反復刺激膽囊粘膜可誘發(fā)膽囊癌

是什么類型？？？膽石類型(按結石化學成份分類)

膽石類型膽固醇結石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結石：75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y石：60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結石）此病人術后擬定為膽固醇結石高危人群膽結石病人中女性占70%，且懷孕次數(shù)越多，發(fā)病率越高。雌激素水平增高，影響膽囊排空，引起膽汁淤滯，易形成結石肥胖者體重超出正常原則15%者，膽結石的發(fā)病率比正常人高5倍，20歲至30歲的肥胖女性膽結石發(fā)生率比正常體重的同齡人高6倍婚后女性，尤其肥胖患者1飲食偏葷喜甜者，其脂肪和膽固醇攝入多，易形成膽固醇結石甜食過多增進胰島素分泌，會加速膽固醇沉積經(jīng)常不吃早餐會使膽汁酸含量降低，膽汁濃縮，易于結石形成

飲食不規(guī)律高危人群2不注意飲食衛(wèi)生感染蛔蟲病者，蛔蟲逆流至膽道產(chǎn)卵或死亡后，就會成為結石關鍵，生成結石蛔蟲感染者日本學者對手術取出的膽紅素鈣結石進行分析，發(fā)覺55%結石是以蛔蟲卵為關鍵我國膽結石成份中蟲卵占20%-84%不等，高發(fā)地域占70%以上高危人群3膽道蛔蟲膽囊收縮功能低下，膽囊排空不暢膽道靜脈曲張血中膽紅素升高等多種原因

肝硬化病人高危人群4怎樣治療？

治療措施非手術治療手術治療

腹腔鏡膽囊切除術（首選）老式開腹膽囊切除術小切口膽囊切除術治療措施非手術治療禁食、營養(yǎng)支持、補充維生素、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡選用對革蘭陰性細菌及厭氧菌有效的抗生素解痙、止痛監(jiān)測血糖及心、肺、腎等器官功能防治并發(fā)癥治療措施手術治療腹腔鏡膽囊切除術適應證：膽囊結石反復發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能長久炎癥刺激還可造成膽囊癌結石充斥膽囊，膽囊已無功能怎樣護理？

疼痛：與膽囊結石忽然嵌頓有關目的：患者疼痛減輕或得到控制措施：分析產(chǎn)生疼痛原因簡介緩解疼痛措施如幫助患者取右側臥位，膽絞痛時用手按摩疼痛區(qū)域可增長舒適感幫助患者取舒適體位，指導其有節(jié)律的深呼吸防止誘發(fā)或加重疼痛的原因，疼痛發(fā)作時，應禁食水，以降低膽囊收縮，減輕疼痛做好疼痛管理，觀察疼痛的程度、性質(zhì)，部位，精確評分，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛解痙藥，觀察鎮(zhèn)痛效果，禁用嗎啡控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應用抗菌藥評價：患者主訴疼痛降低，腹痛程度減輕術前護理診療術前護理診療目的：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定措施：評估患者焦急程度，撫慰患者，解除焦急心理，樹立戰(zhàn)勝疾病信心多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導簡介病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護士，消除對環(huán)境的陌生感幫助同病室患者之間建立良好的關系與家眷充分溝通講解手術可能取得的效果，簡介成功案例，消除患者的緊張心理評價：患者焦急心理減輕，能主動配合治療護理焦急：與環(huán)境陌生及緊張疾病預后有關護理查體

術后護理診療

自理能力下降:與術后臥床、切口疼痛、放置引流管有關潛在并發(fā)癥:出血、感染、膽瘺等舒適的變化:與術口疼痛以及多種管道的放置有關知識缺乏：缺乏疾病的防治及康復知識清理呼吸道無效：與手術全麻、年齡有關術后護理診療

自理能力下降：與術后臥床、切口疼痛、放置引流管有關目的：病人的需求得到滿足措施：盡量滿足病人日常生活需要口腔護理bid、向患者講解床頭鈴的使用措施，以便需求能及時得到滿足按時巡視病房，及時發(fā)覺患者的需求同步鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性評價：病人住院期間的需求基本得到滿足

潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺等目的：能及時發(fā)覺患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施：加強病情觀察:涉及神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)加強腹部術口及多種引流管的護理及時查看各輔助檢驗：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等加強營養(yǎng)支持及時傾聽患者主訴評價：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥術后護理診療

舒適的變化：與手術所致的組織創(chuàng)傷以及多種管道的放置有關目的：病人術后不適程度減輕，得到很好休息措施：提供合適的環(huán)境幫助患者取舒適臥位遵醫(yī)囑口服塞來昔布，減輕疼痛，增長舒適感告知麻醉刺激咽部不適感原因，指導緩解措施做好切口及引流管的護理，適時拔管鼓勵患者體現(xiàn)自己的想法，盡量的滿足患者合理需求，鼓勵早期下床活動評價：患者的舒適需求基本得到滿足，咽部仍感不適術后護理診療

術后護理診療

知識缺乏：缺乏疾病防治及康復有關知識目的：患者掌握與疾病及康復有關的知識措施：經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的簡介和手術有關的知識講解各引流管引流的目的，及簡樸的護理注意事項講解疾病的有關知識，消除因知識缺乏而造成的焦急評價：患者了解術后注意事項，能主動配合治療護理術后護理診療

清理呼吸道無效：與手術全麻、年齡大有關目的：患者呼吸道保持通暢措施：指導患者深呼吸、有效排痰措施，有效咳嗽，觀察呼吸，血氧飽和度變化幫助患者每1-2小時翻身拍背一次，增進痰液排出咳嗽時保護傷口，以緩解切口的張力，減輕疼痛保持室溫18-22°c，濕度在50%-60%遵醫(yī)囑使用化痰藥，并予以霧化吸入tid評價：患者掌握排痰措施，能有效排痰健康教育膽囊手術后為何要早期活動手術后久臥床易靜脈血栓增進血液循環(huán)，有利于傷口愈合，防止壓力性損傷發(fā)生，預防血栓形成增進胃腸蠕動，預防腸粘連，減輕腹脹，增長食欲。降低尿儲留，預防泌尿道感染增長呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生膽囊結石病人為何取右側臥位因為膽囊形狀就像一只小酒瓶，左側臥位時，“瓶口”便會朝下，“瓶底”朝上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而造成膽絞痛關系。健康教育為何膽囊結石患者常夜間發(fā)病1.夜間平臥時膽囊壺腹部位置變化，結石松動，易隨膽汁進入膽囊而發(fā)生嵌頓。2.夜間迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢，尤其晚餐進油膩食物后均和增長膽囊收縮，促使膽石嵌入膽囊管。健康教育出院指導飲食指導選擇營養(yǎng)豐富，高蛋白質(zhì)、高維生素、清淡宜消化的食物。如;魚、家禽、瘦豬肉、蔬菜、水果等；術后一種月，盡量少吃易產(chǎn)氣含碳酸食物。如:牛奶、可樂等飲品。低脂飲食，忌油膩、煎炸食物。如；豬油、肥肉、堅果類，植物油不必過分限制。防止食用高膽固醇食物。如動物內(nèi)臟、家禽、皮蛋黃、魚籽等。戒煙戒酒。不飲濃茶、咖啡。防止辛辣、刺激性食物。如辣椒、芥末。少許多餐，定時定量，忌暴飲暴食。烹飪措施宜采用煮、蒸、燴、燜，忌用炸、煎等。伴隨身體的恢復，逐漸增長油脂攝入量，前提是不出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀。

出院指導作息運動指導生活起居有規(guī)律，確保足夠的睡眠，注意保暖，預防感冒。根據(jù)自己的體力合理安排鍛煉，如散步、慢跑等，增強機體抵抗力。出院后可從事輕體力工作，一月內(nèi)防止重體力勞動。若出現(xiàn)腹部不適等異常情況，應及時去醫(yī)院就診。

出院指導定時復查