肝性腦病護理病例1.患者。女，43歲。以“確診肝硬化3年，意識模糊2小時”為主訴入院。病史評估：患者既往有肝硬化病史23年。5天前因參加同學(xué)聚會飽食肉類食物后感上腹不適，惡心。昨天上午出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍。言語不清，衣冠不整。身體評估:T37.5℃，P90次/分，R20次/分，BP100/70mmHg嗜睡。全身明顯的黃疸，腹部膨隆。輔助檢驗：血氨為65sμmol/L，腦電圖體現(xiàn)為每秒4-7次σ波。請思索：(1)根據(jù)患者的情況，可能的臨床診療是什么?(2)該患者目前的主要護理問題有哪些?概念肝性腦病(hepaticencephalopaty,HE)指嚴(yán)重肝病或門-體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，輕者臨床體現(xiàn)僅為輕微智力損害，嚴(yán)重者可體現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。病因與發(fā)病機制（一）病因各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化是引起肝性腦病最常見的原因，重癥肝炎、暴發(fā)性肝衰竭、原發(fā)性肝癌、嚴(yán)重膽道感染及妊娠期急性脂肪肝等肝病亦可造成肝性腦病。（二）誘因肝性腦病尤其是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)定藥和麻醉藥、低血糖、便秘、尿毒癥、感染、外科手術(shù)等發(fā)病機制肝性腦病的發(fā)病機制迄今還未完全明確。一般覺得本病產(chǎn)生的病理生理基礎(chǔ)是在肝衰竭和存在門體靜脈分流時，來自腸道的、正常情況下能被肝有效代謝的毒性產(chǎn)物，未被肝解毒和清除便進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，造成大腦功能紊亂。1，氨中毒氨是促發(fā)肝性腦病最主要的神經(jīng)毒素，氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病，尤其是門體分流性腦病的主要發(fā)病機制。（1）氨的形成和代謝：血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，但是胃腸道是氨生成的主要部位。正常人胃腸道每天產(chǎn)氨約4g，并主要以非離子型氨（NH，）在結(jié)腸部位彌散進(jìn)入腸黏膜.游離的NH，有毒性，能透過血腦屏障；NH，則相對無毒，不能透過血腦屏障，兩者受pH梯度變化的影響而相互轉(zhuǎn)化。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH26時，NH，大量彌散入血；pH<6時，則以NH，形式從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞便排除，機體清除氨的主要途徑為：0合成尿素，絕大部分來自腸道的氨在肝中經(jīng)鳥氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩亟?jīng)腎臟排除；②在肝、腦、腎等組織消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺；③血氮過高時，可從肺部呼出少許（2）肝性腦病時血氨增高的原因：血氨增高主要是因為氨的生成過多和（或）代謝清除降低所致。血氨生成過多能夠是外源性的，如攝入過多含氮食物（高蛋白飲食）或藥物，在腸道轉(zhuǎn)化為氨；也能夠是內(nèi)源性的，如上消化道出血后，停留腸內(nèi)的血液分解為氨。腎前性與腎性氨質(zhì)血癥時，血中的大量尿素彌散至腸腔轉(zhuǎn)變?yōu)榘?，再進(jìn)入血液。在肝衰竭時，對氨的代謝能力明顯減退，門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨升高。（3）氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用：高含量的血氨能經(jīng)過血腦屏障進(jìn)入腦組織，產(chǎn)生對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，主要影響為：①干擾腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)，使大腦的能量供給不足。②增長了腦對中性氨恭酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的攝取，這些物質(zhì)對腦功能具克制作用。腦內(nèi)氨濃度升高，星形膠質(zhì)細(xì)胞合成谷氨酰胺增長。谷氨酰胺是一種很強的細(xì)胞內(nèi)滲透劑，其增長可造成星形膠質(zhì)細(xì)胞與神經(jīng)元細(xì)胞腫脹，這是肝性腦病腦水腫發(fā)生的主要原因。④氮述可直接干擾神經(jīng)的電活動。發(fā)病機制2，神經(jīng)遞質(zhì)的變化（1）r—氨基丁酸/苯二氨草（GABABZ）神經(jīng)遞質(zhì)：GABA是哺乳動物大腦的主要克制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門體分流和肝衰竭時，在氮的作用下，腦星形膠質(zhì)細(xì)胞BZ受體體現(xiàn)上調(diào)。大腦神經(jīng)元表面GABA受體與B2受體及巴比妥受體緊密相連，構(gòu)成GABABZ復(fù)合體，共同調(diào)整氯離子通道復(fù)合體中任何一種受體被激活均可促使氯離子內(nèi)流而使神經(jīng)傳導(dǎo)被克制。（2）假性神經(jīng)遞質(zhì)：神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)是經(jīng)過遞質(zhì)來完畢的。神經(jīng)遞質(zhì)分興奮和克制兩類，正常時兩類神經(jīng)遞質(zhì)保持生理平衡。肝衰竭時，食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等，在肝內(nèi)清除發(fā)生障礙而進(jìn)入腦組織形成B—羥酪胺和苯乙醇胺，后兩者的化學(xué)構(gòu)造與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相同，但不能傳遞神經(jīng)沖動或作用很弱，故稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假性神經(jīng)遞康被腦細(xì)胞攝取而取代正常遞質(zhì)時，神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，興奮沖動不能正常地傳至大腦皮質(zhì)而產(chǎn)生異?？酥?，出現(xiàn)意識障礙或昏迷。（3）色氨酸：正常情況下色氨酸與消蛋白結(jié)合不易進(jìn)入血腦屏障，肝病時清蛋白合成降低，加之血漿中其他物質(zhì)對清蛋白的競爭性結(jié)合，造成游離的色氨酸增多。游離的色氨酸可經(jīng)過血腦屏障，在大腦中代謝生成5—羥色胺（s—HT）及5—羥哚乙酸（s—HIT），兩者都是克制性神經(jīng)遞質(zhì)，參加肝性腦病的發(fā)生，與早期睡眠方式及日夜節(jié)律變化有關(guān)。臨床體現(xiàn)肝性腦病的臨床體現(xiàn)因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害嚴(yán)重程度及誘因不同而很不一致。急性肝衰竭所致的肝性腦病可無明顯誘因，病人在起病數(shù)日內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡。慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，常見于肝硬化病人和門腔分流手術(shù)后的病人，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出體現(xiàn)，常有誘因，如大量進(jìn)食蛋白食物、上消化道出血、感染等。肝硬化終末期肝性腦病，起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，逐漸轉(zhuǎn)入昏迷至死亡。一般根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦電圖變化，可將肝性腦病的臨床過程分為五期。0期（潛伏期）：又稱輕微肝性腦病，病人僅在進(jìn)行心理或智力測試時體現(xiàn)出輕微異常，無性格、行為異常，無神經(jīng)系統(tǒng)病理征，腦電圖正常。1期（前驅(qū)期）：焦急、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫，即囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，甚至肘與肩關(guān)節(jié)急促而不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳?。此期臨床體現(xiàn)不明顯，腦電圖多數(shù)正常，易被忽視。2期（昏迷前期）：嗜睡、行為異常（如衣冠不整或隨處大小便）、言語不清、書寫障礙及定向力障礙。有腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babink征陽性等神經(jīng)體征。此期撲翼樣震顏存在，腦電圖有特異性異常。3期（昏睡期）：昏睡，但能夠喚醒，醒潮流可應(yīng)答，但常有神志不清和幻覺。多種神經(jīng)體征連續(xù)存在或加重，肌張力增高，四肢被動運動常有抵抗力，錐體束征陽性。撲翼樣震額仍可引出，腦電圖明顯異常。4期（昏迷期）：昏迷，不能喚醒。淺昏迷時，對疼痛等強刺激還有反應(yīng)，腱反射和肌張力亢進(jìn)；深昏迷時，多種殘反射消失，肌張力降低。因為病人不能合作，撲翼樣震顫無法引出，腦電圖明顯異常。輕微肝性腦病病人的反應(yīng)常降低，不宜駕車及高空工作。肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病病人有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，且易并發(fā)多種感染、肝腎綜合征和腦水腫等。試驗室及其他檢驗1，血氨正常人空腹靜脈血氨為6—3umol/L，動脈血氨含量為靜脈血的05—2倍。慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病病人多有血氨增高，急性肝性腦病病人的血氨能夠正常。2，電生理檢驗（1）腦電圖：正常腦電圖呈a波，每秒8～13次。肝性腦病病人的腦電圖體現(xiàn)為節(jié)律變慢，二至三期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次8波或三相波；昏迷時體現(xiàn)為高波幅的8波，每秒少于4次。腦電圖異常提醒較為明顯的腦功能變化，對肝性腦病預(yù)后判斷有一定價值。（2）誘發(fā)電位：與腦電圖統(tǒng)計的大腦自發(fā)性電活動不同，是大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下層接受到由多種感覺器官受刺激的信息后產(chǎn)生的電位。用于診療輕微肝性腦病。（3）臨界視覺閃爍頻率：視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞病變能夠作為肝性腦病時大腦星形膠質(zhì)細(xì)胞病變的標(biāo)志。測定臨界視覺閃爍頻率能夠用于診療輕微肝性腦病。3，心理智能測驗主要用于輕微肝性腦病的篩查。一般將木塊圖試驗、數(shù)字連接試驗及數(shù)字符號試驗聯(lián)合應(yīng)用。缺陷是易受年齡、教育程度的影響。4，影像學(xué)檢驗行頭部CT或MRI檢驗。急性肝性腦病病人可發(fā)覺腦水腫，慢性肝性腦病病人則可發(fā)覺不同程度的腦萎縮?？膳懦X血管意外和顱內(nèi)腫瘤等疾病。診療要點肝性腦病的主要診療根據(jù)為：①有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門一體靜脈側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)和肝性腦病的誘因；②出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫；③反應(yīng)肝功能的血生化指標(biāo)明顯異常和（或）血氨增高；④腦電圖異常；G誘發(fā)電位、臨界視覺閃爍頻率和心理智能測驗異常：⑤頭部CT或MRI檢驗排除腦血管意外和顱內(nèi)腫瘤等疾病。治療要點目前尚無特效療法，應(yīng)采用綜合治療措施。治療要點涉及：清除肝性腦病發(fā)作的誘因，保護肝功能免受進(jìn)步損傷，治療氨中毒及調(diào)整神經(jīng)遞質(zhì)。1.及早辨認(rèn)及清除肝性腦病發(fā)作的誘因及時控制感染和上消化道出血并清除積血，防止迅速和大量的排餌利尿和放腹水注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。緩解便秘，并控制使用麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)定等藥物。2.降低腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收①灌腸或?qū)a：可用生理鹽水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌腸，或口服或鼻飼25%硫酸鎮(zhèn)30～60ml導(dǎo)瀉。對急性門體分流性腦病昏迷者用乳果糖SOOml加水500時灌腸作為首選治療．②克制腸道細(xì)菌生長：使用克制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌的口服抗生素，降低氨的生成．常用的有新霉素、甲硝瞠、利福昔明等。新霉素劑量為2～8g/d，分4次口服；甲硝哇每天口服0句；利福昔明每天口服l.2go③乳果糖或乳梨醇：乳果糖口服后在小腸不會被分解，能夠降低腸道pH，克制腸道細(xì)菌生長，使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨降低，并能夠降低氨的吸收，增進(jìn)血液中的氨從腸道排出。其劑量為每天30～60g，分3次口服。乳梨醇的療效與乳果糖相同，其劑量為每天30～40g，分3次口服。④益生菌制劑：起到維護腸道正常菌群、克制有害菌群、降低毒素吸收的作用。治療3.增進(jìn)體內(nèi)氨的代謝臨床上常用的有谷氨酸鈾、谷氨酸輯、門冬氨酸餌鏡及鹽酸精氨酸，但均為經(jīng)驗用藥，療效仍有爭議。目前有效的最常用的降氨藥物為L－鳥氨酸－能增進(jìn)體內(nèi)的尿素循環(huán)（鳥氨酸循環(huán)）而降低血氨，每天靜脈輸注20g可降低血氨，改善癥狀。4.調(diào)整神經(jīng)遞質(zhì)①GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥：氟馬西尼是BZ受體拮抗藥，經(jīng)過克制GABA/BZ受體發(fā)揮作用，對三期、四期病人具有催醒作用。劑量為0.5～lmg靜注或lmg/h連續(xù)靜滴。②降低或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、翻氨酸等為主的復(fù)合氨基酸，能夠競爭性克制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦，降低假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但療效還有爭議，對于不能耐受蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良者，有利于改善其氮平衡。治療5.人工肝臨床上有多種人工肝支持治療方式，如血漿置換、血液透析、血液灌流、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（molecularabsorbentrecyclingsystem,MARS）以及生物人工肝等。MARS能夠清除肝性腦病病人血液中部分有毒物質(zhì)，對肝性腦病有臨時的、一定程度的療效，尤其合用于急性肝衰竭者，也可為肝移植贏得時間。生物人工肝的研究近年有一定進(jìn)展，可望在體外替代肝的部分生物功能。6.肝移植肝移植是治療多種終末期肝病的一種有效手段，合用于嚴(yán)重和頑固性的肝性腦病有肝移植指征者。7.并發(fā)癥治療重度肝性腦病病人常并發(fā)腦水腫和多器官衰竭，應(yīng)主動防治多種并發(fā)癥。注意糾正電解質(zhì)失衡，維護有效循環(huán)血容量，確保能量供給及防止缺氧；保持呼吸道通暢，深昏迷者，應(yīng)做氣管切開，排痰給氧；可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，保護腦細(xì)胞功能；靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水藥，防治腦水腫。主要護理問題1.意識障礙與血氨增高、干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、限制蛋白攝入有關(guān)。3.活動無耐力與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。4.有感染的危險與長久臥床、營養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下有關(guān)。5.有受傷的危險(3）生活護理：盡量安排專人護理，病人以臥床休息為主以利于肝細(xì)胞再生，減輕肝臟承擔(dān)。對曾經(jīng)發(fā)生過肝性腦病而目前意識尚清楚的病人應(yīng)加強巡視，及早發(fā)覺異常情況。對煩躁病人應(yīng)注意保護，可加床欄，必要時使用約束帶，預(yù)防發(fā)生墜床及撞傷等意外。(4）心理護理：病人因病情重、病程長、久治不愈、醫(yī)療費較高等原因，常出現(xiàn)煩躁、焦急、悲觀等情緒，甚至不配合治療。所以要針對病人的不同心理問題，予以耐心的解釋和勸導(dǎo)，尊重病人的人格，解除其顧慮、及不安情緒取得信任及合作，鼓勵其增強戰(zhàn)勝疾病的信心。并向家眷講解病情發(fā)展經(jīng)過，共同參加病人的護理，提升治愈率，(5）用藥護理：①長久服用新霉素的病人中少數(shù)可出現(xiàn)昕力或腎損害故服用新霉素不宜超出1個月，用藥期間應(yīng)監(jiān)測昕力和腎功能。②乳果糖因在腸內(nèi)產(chǎn)氣較多，可引起腹脹、腹絞痛、惡心、嘔吐及電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)從小劑量開始。③應(yīng)用谷氨酸輯和谷氨酸鈾時，谷氨酸§甲、納百分比應(yīng)根據(jù)血清鋼、鈾濃度和病情而定．病人尿少時少用梆劑明顯腹水和水腫時慎用鈾劑．谷氨酸鹽為堿性，使用前可先注射3～Sg維生素c堿血癥者不宜使用。④大量輸注葡萄糖的過程中，必須警惕低餌血癥、心力衰竭。(6）昏迷病人的護理：①病人取仰臥位，頭略偏向一側(cè)以防舌后墜阻塞呼吸道。②保持呼吸道通暢，深昏迷病人應(yīng)做氣管切開以排痰，確保氧氣的供給。③做好基礎(chǔ)護理，保持床褥干燥、平整定時幫助病人翻身按摩受壓部位預(yù)防壓瘡。對眼險閉合不全、角膜外露的病人可用生理鹽水紗布覆蓋眼部。④尿潛留病人予以留置導(dǎo)尿，并詳細(xì)統(tǒng)計尿量、顏色2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、限制蛋白攝入有關(guān)。予高熱量飲食：確保每天熱量供給5～6.7MJ(1200～1600kcal）。因維持正氮平衡熱量不夠時，蛋白分解代謝增強氨基酸生成及產(chǎn)氨過多，從而增長肝性腦病發(fā)生的危險性。每天入液總量以不超出2500時為宜。肝硬化腹水病人一般以每天1000ml左右為原則控制入液量。脂肪可延緩胃的排空，應(yīng)盡量少用.2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、限制蛋白攝入有關(guān)。(2）蛋白質(zhì)的攝入：肝性腦病對營養(yǎng)的要求，要點不在于限制蛋白質(zhì)的攝入，而在于保持正氮平衡．大多數(shù)肝硬化病人存在營養(yǎng)不良，長時間限制蛋白飲食會加重營養(yǎng)不良的程度．且負(fù)氮平衡會增長骨骼肌的動員，反而可能是血氨增高。蛋白質(zhì)的攝入原則：①急性期首日禁蛋白飲食，予以葡萄糖確保供給能量，昏迷者可鼻飼飲食。②慢性肝性腦病病人無禁食蛋白質(zhì)必要。③蛋白質(zhì)攝入量為1～l.Sg/(kg?d）。④口服或靜脈使用支鏈氨基酸制劑，可調(diào)整芳香族氨基酸／支鏈氨基酸（MA/BCM）比值。⑤植物和奶制品蛋白優(yōu)于動物蛋白，植物蛋白含甲硫氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，還可提供纖維素，有利于維護結(jié)腸的正常菌群及酸化腸道。(3）其他：不宜用維生素B6因其可使多巴在外周神經(jīng)處轉(zhuǎn)為多巴膠，影響多巴進(jìn)入腦組織，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常傳導(dǎo)遞質(zhì)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、限制蛋白攝入有關(guān)。(3）其他：不宜用維生素B6因其可使多巴在外周神經(jīng)處轉(zhuǎn)為多巴膠，影響多巴進(jìn)入腦組織，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常傳導(dǎo)遞質(zhì)。上消化道出血2.患者，男，47歲。有乙肝病史20余年，明顯乏力，食欲下降六個月，腹脹、尿少2周入院。3日前無誘因排黑便，每日1次，量約200g/d。入院體檢：腹部可見數(shù)個蜘蛛痣，有肝掌，腹壁靜脈明顯曲張，脾達(dá)肋下4cm，移動性濁音陽性。請思索:(1)該患者的初步診療是什么?提醒:入院2小時后該患者嘔吐帶血胃內(nèi)容物的500ml，感頭暈、心悸。(2)該患者出現(xiàn)了什么并發(fā)癥?(3)此時最主要的護理診療/問題是什么?應(yīng)采用哪些治療和護理措施?提醒:1周后，患者腹水量增長，腹腔積聚大量液體。(4)此時患者首優(yōu)的護理診療是什么？應(yīng)采用哪些護理措施(5)針對“營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量”這一護理診療，應(yīng)該采用哪些護理措施”概念上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）指屈氏韌帶以上的消化道，涉及食管、胃、十二指腸和膜、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。出血的病因可為上消化道疾病或全身性疾?。舷来蟪鲅阒冈跀?shù)小時內(nèi)失血量超出lOOOml或循環(huán)血容量的20%，主要臨床體現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，常伴有血容量降低而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者造成失血性休克而危及病人生命．本病是常見的臨床急癥，死亡率約為10%，在老年人、伴有嚴(yán)重疾患的病人死亡率可達(dá)25%～30%.及早辨認(rèn)出血征象，嚴(yán)密觀察周圍循環(huán)情況的變化，迅速精確的急救治療和細(xì)致的臨床護理，均是急救病人生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。病因上消化道出血的病因諸多，其中常見的有消化性潰痛、急性靡爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌，這些病因約占上消化道出血的80%～90%。食管責(zé)門黠膜撕裂綜合征（Mallo巧Weisssyndrome）引起的出血亦不少見?，F(xiàn)將病因分類歸納如下：1.上胃腸道疾病(1）食管疾病和損傷：①食管疾病，如反流性食管炎、食管理室炎、食營癌；②食管物理性損傷，如食管貢門委占膜撕裂綜合征，器械檢驗或異物引起的食管損傷、放射性損傷；③食管化學(xué)性損傷，如強酸、強堿或其他化學(xué)品引起的損傷。(2）胃、十二指腸疾病和損傷：消化性潰癌，胃泌素瘤（卓一艾綜合征），急性靡爛出血性胃炎，慢性胃炎，胃黠膜脫垂，胃癌或其他腫瘤，胃手術(shù)后病變?nèi)缥呛峡跐⑼础⑽呛峡诨驓埼各锬っ覡€、殘胃癌，胃血管異常如血管瘤、動靜脈畸形，其他病變?nèi)缂毙晕笖U張、胃扭轉(zhuǎn)、重度鉤蟲病等，以及內(nèi)鏡診療或治療操作引起的損傷。(3）空腸疾?。何改c吻合術(shù)后空腸潰菇、空腸克羅恩病。2.門靜脈高壓引起食營胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病(1）膽道出血：膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道捆蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、’肝服腫或肝動脈瘤破裂出血，由膽道流入十二指腸。(2） 膜腺疾?。耗は侔?、急性膜腺炎并發(fā)服腫潰破入十二指腸。(3）其他：胸或腹主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入食營、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或服腫破4.全身性疾病(1）血液?。喊籽?、再生障礙性貧血、血小板降低性紫癲、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙。(2） 尿毒癥。(3） 血管性疾?。簞用}粥樣硬化、過敏性紫癲等。(4） 風(fēng)濕性疾?。航Y(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。(5） 應(yīng)激有關(guān)胃黠膜損傷（由·es「relatedgastricmucosalinjury）：嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神剌激、腦血管意外或其他顱內(nèi)病變、肺源性心臟病、急性呼吸窘迫綜合征、重癥心力衰竭等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生急性廉爛出血性胃炎以及應(yīng)激性潰痛等急性胃黠膜損傷，統(tǒng)稱為應(yīng)激有關(guān)胃黠膜損傷。應(yīng)激性潰痛可引起大出血。(6）急性感染性疾病：腎綜合征出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎等。臨床體現(xiàn)上消化道出血的臨床體現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，并與病人的年齡、出血前的全身情況如有無貧血及心、腎、肝功能有關(guān)。1.嘔血與黑便是上消化道出血的特征性體現(xiàn)．見本章第二節(jié)“嘔血與黑便”。.2.失血性周圍循環(huán)衰竭上消化道大出血時，因為循環(huán)血容量急劇降低，靜脈回心血量相應(yīng)不足，造成心排血量降低，常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異．病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口j昌、暈厥等一系列組織缺血的體現(xiàn)。出血性休克早期體征有脈搏細(xì)速、脈壓變小，血壓可因機體代償作用而正常甚至－時偏高，此時應(yīng)尤其注意血壓波動，并予以及時急救，不然血壓將迅速下降．呈現(xiàn)休克狀態(tài)時，病人體現(xiàn)為面色蒼白、口唇發(fā)生甘、呼吸急促，皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，施壓后褪色經(jīng)久不能恢復(fù)，體表靜脈塌陷；精神萎靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊；收縮壓降至80mmHg如下，脈壓不不小于25～30mr世-lg，心率加緊至120次／分以上。休克時尿量降低，若補足血容量后仍少尿或無尿，應(yīng)考慮并發(fā)急性腎損傷。老年人因器官貯備功能低下，且常有腦動脈硬化、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等老年基礎(chǔ)病變，雖然出血量不大也可引起多器官衰竭，增長病死率。3.貧血及血象變化上消化道大出血后，都有急性失血性貧血．出血早期血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容的變化可能不明顯，經(jīng)3～4小時后，因組織液滲透血管內(nèi)，使血液稀釋，才出現(xiàn)失血性貧血的血象變化．貧血程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)等原因。出血二十四小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止則可連續(xù)升高。白細(xì)胞計數(shù)在出血后Z～5小時升高，可達(dá)（10～20）×109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常．肝硬化脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞計數(shù)可不升高。4.氮質(zhì)血癥可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥。上消化道大出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。血尿素氮多在般不超出l4.3mmol/L(40mg/dl),3～～4天恢復(fù)正常。如病人血尿素氮連續(xù)增高超出3～4天，血容量已基本糾正且出血前腎功能正常，則提醒有上消化道繼續(xù)出血或再次出血。出血造成周圍循環(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球濾過率降低，以致氮質(zhì)潛留，是血尿素氮增高的腎前性原因。如無活動性出血的證據(jù)，且血容量已基本補足而尿量仍少，血尿素氮不能降至正常，則應(yīng)考慮是否因嚴(yán)重而持久的休克造成急性腎損傷（腎小管壞死），或失血加重了原有腎病的腎損害而發(fā)生腎衰竭。5.發(fā)燒大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)燒，一般不超出38.5℃，可連續(xù)3～5天發(fā)燒機制可能與循環(huán)血容量降低，急性周圍循環(huán)衰竭，造成體溫調(diào)整中樞功能障礙有關(guān)，失一血性貧血亦為影響試驗室及其他檢驗1.試驗室檢驗測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計數(shù)，血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容、肝功能、腎功能、大便隱血等，有利于估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及幫助病因診療。2.內(nèi)鏡檢驗是上消化道出血定位、定性診療的首選檢驗措施。出血后24～48小時內(nèi)行急診內(nèi)鏡（eme耶ncyendoscopy）檢驗，能夠直接觀察病灶的情況，有無活動性出血或評估再出血的危險性，明確出血的病因，同步對出血灶進(jìn)行止血治療。在急診胃鏡檢驗前應(yīng)先補充血容量、糾正休克、改善貧血，在病人生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行，并盡量在出血的間歇期進(jìn)行。膠囊內(nèi)鏡對排除小腸病變引起的出血有特殊價值。3.X錢頓餐造影檢驗對明確病因亦有價值。主要合用于不宜或不愿進(jìn)行內(nèi)鏡檢驗者；或胃鏡檢驗未能發(fā)覺出血原因，需排除十二指腸降段如下的小腸段有無出血病灶者。一般主張在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)后來進(jìn)行檢驗。4.其他檢驗放射性核素掃描或選擇性動脈造影如腹腔動脈、腸系膜上動脈造影可幫助擬定出血部位，合用于內(nèi)鏡及X線電貝餐造影未能確診而又反復(fù)出血者。診療要點1.建立上消化道出血的診療根據(jù)嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床體現(xiàn)，嘔吐物及黑便隱血試驗呈強陽性，結(jié)合其他的試驗室檢驗及器械檢驗，能查明多數(shù)病人的出血部位及原因。需注意如下幾點：①鑒別口、鼻、咽喉部出血時吞下血液引起的嘔血與黑便。②嘔血與咯血（呼吸道出血）的鑒別。③上消化道出血與中消化道出血、下消化道出血的鑒別。④排除進(jìn)食引起的糞便變黑，例如服用骨炭、鐵劑、銷、劑和某些中藥，或進(jìn)食禽畜血液。⑤及早發(fā)覺出血：部分病人因出血速度快，可先出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭而未見嘔血與黑便，如不能排除上消化道大出血，應(yīng)作直腸指檢，以及早發(fā)覺還未排出的黑便。2.出血病因的診療在上消化道大出血的眾多病因中，常見病因及其特點為：①消化性潰痛：多數(shù)病人有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛；出血以冬春季節(jié)多見；出血前可有飲食失調(diào)、勞累或精神緊張、受寒等誘因，且常有上腹痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。②急性胃茹膜損傷：有服用阿司匹林、巧｜睞美辛、保泰松、糖皮質(zhì)激素等損傷胃黠膜的藥物史或自兇酒史，有創(chuàng)傷、顱腦手術(shù)、休克、嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)。③食管胃底靜脈曲張破裂出血：有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、寄生蟲感染等引起肝硬化的病因，且有肝硬化門靜脈高壓的臨床體現(xiàn)；出血以忽然嘔出大量鮮紅血液為特征，不易止血；大量出血引起失血性休克，可加重肝細(xì)胞壞死，誘發(fā)肝性腦病。④胃癌：多發(fā)生在40歲以上男性，有漸進(jìn)性食欲不振、腹脹、上腹連續(xù)疼痛、進(jìn)行性貧血、體重減輕、上腹部腫塊，出血后上腹痛無明顯緩解。另外，確診為肝硬化的病人，其上消化道出血一原因不定是食管胃底靜脈曲張破裂，約有1/3病人是因消化性潰痛、急性廉爛出血性胃炎、門脈高壓性胃病或其他病變所致出血。治療要點上消化道大出血為臨床急癥，應(yīng)采用主動措施進(jìn)行急救：迅速補充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克，予以止血治療，同步主動進(jìn)行病因診療和治療。（一）補充血容量立即查血型、配血，等待配血時先輸入平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖右旋酐或其他血漿代用具，盡早輸入濃縮紅細(xì)胞或全血，以盡快恢復(fù)和維持血容量及改善周圍循環(huán)，預(yù)防微循環(huán)障礙引起臟器功能衰竭。緊急輸注濃縮紅細(xì)胞的指征為：①收縮壓＜90mr世｛g，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度＞30mr世｛g；②心率增快（>120次／分）；③血紅蛋白＜70g兒，或血細(xì)胞比容＜25%。輸血量以使血紅蛋白達(dá)成70g/L為宜。輸液量可根據(jù)估計的失血量來擬定。（二）止血1.非曲張靜脈上消化道大出血的止血措施該類出血是除了食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因所致的上消化道出血，病因中以消化性潰痛出血最常見。(1）克制胃酸分泌藥：因血小板匯集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血過程需要pH>6.0時方能起到有效作用，且新形成的凝血塊在pH<S.O的環(huán)境中會被胃液消化，故對消化性潰痛和急性胃黠膜損傷引起的出血，臨床常用民受體拮抗藥或質(zhì)子泵阻斷藥，以克制胃酸分泌，提升和保持胃內(nèi)較高的pH。常用藥物及使用方法有西咪替丁200～400噸，每6小時1次；雷尼替丁50噸，每6小時1次；法莫替丁20噸，每12小時1次；奧美拉哇40噸，每12小時l次，急性出血期均為靜脈給藥。(2）內(nèi)鏡直視下止血：消化性潰痛出血約80%不經(jīng)特殊處理可自行止血。內(nèi)鏡止血合用于有活動性出血或暴露血管的清癌。治療措施涉及激光光凝、高頻電凝、微波、熱探頭止血，血管夾鉗夾，局部藥物噴灑和局部藥物注射。臨床應(yīng)用注射療法較多，使用的藥物有1/10000腎上腺素或硬化劑等。其他病因引起的出血，也可選擇以上措施進(jìn)行治療。(3）介入治療：少數(shù)不能進(jìn)行內(nèi)鏡止血或手術(shù)治療的嚴(yán)重大出血病人，可經(jīng)選擇性腸系膜動脈造影尋找出血病灶，予以血管栓塞治療。(4）手術(shù)治療：多種病因所致出血的手術(shù)指征和方式見外科護理學(xué)有關(guān)章節(jié)。2.食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施本病往往出血量大、出血速度快、再出血率和死亡率高，治療措施上亦有其特殊性。(1）藥物止血1）血管加壓素及其類似物：血管加壓素為常用藥物，其作用機制是使內(nèi)臟血管收縮，從而降低門靜脈血流量，降低門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，以控制食管胃底曲張靜脈的出血。使用方法為血管加壓素0.2U/min連續(xù)靜滴，根據(jù)治療反應(yīng)，可逐漸增長至0.4U/min。同步用硝酸甘油靜滴或舌下含服，以減輕大劑量用血管加壓素的不良反應(yīng)，而且硝酸甘油有協(xié)同降低門靜脈壓力的作用。特利加壓素是合成的血管加壓素類似物。對全身血流動力學(xué)影響較小，起始劑量為2mg／化，出血停止后可改為每次1噸，每天2次，維持5天。2）生長抑素及其擬似物：止血效果肯定，為近年治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的最常用藥物。此類藥能明顯降低內(nèi)臟血流量，研究表白奇靜脈血流量明顯降低，而奇靜脈血流量是食營靜脈血流量的標(biāo)志。臨床使用的14膚天然生長抑素，使用方法為首劑250flg緩慢靜注，繼以250f!g/h連續(xù)靜滴。因為此藥半衰期短，應(yīng)確保用藥的連續(xù)性，如靜脈滴注中斷超出5分鐘，應(yīng)重新靜注首劑250f(g。奧曲膚是人工合成的8膚生長抑素擬似物，常用首劑lOOf!g緩慢靜注，繼以25～SOf!g/h連續(xù)靜滴。(2）三（囚）腔二囊管壓迫止血：該管的兩個氣囊分別為胃囊和食管囊，三腔管內(nèi)的三個腔分別通往兩個氣囊和病人的胃腔，四腔管較三腔管多了一條在食管囊上方開口的管腔，用以抽吸食管內(nèi)積蓄的分泌物或血液（圖4-12）。用氣囊壓迫食管胃底曲張靜脈，其止血效果肯定，但病人痛苦、并發(fā)癥多、早期再出血率高，故不推薦作為首選止血措施，目前只在藥物治用飛能控制出血時(3）內(nèi)鏡直視下止血：在用藥物治療和氣囊壓迫基本控制出血，病情基本穩(wěn)定后，進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢驗和止血治療。常用措施有：①硬化劑注射止血術(shù)：局部靜脈內(nèi)外注射硬化劑使曲張的食管靜脈形成血栓，可消除曲張靜脈并預(yù)防新的曲張靜脈形成，硬化劑可選用無水乙醇、魚肝油酸鍋、乙氧硬化醇等。②食管曲張靜脈套扎術(shù)：用橡皮圈結(jié)扎出血或曲張的靜脈，使血管閉合。③ 組織黠合劑注射法：局部注射組織黠合劑，使出血的曲張靜脈閉塞，主要用于胃底曲張靜脈。這些措施多能達(dá)成止血目的，可有效預(yù)防早期再出血，是目前治療本病的主要止血手段；亦可作為預(yù)防性治療，預(yù)防曲張的食管胃底靜脈破裂出血。本治療措施的并發(fā)癥主要有局部潰痛、出血、穿孔、癱痕狹窄、術(shù)后感染等。(4） 手術(shù)治療：食管胃底靜脈曲張破裂大出血內(nèi)科治療無效時，應(yīng)考慮、外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。常用護理診療／問題、措施及根據(jù)多種病因引起的上消化道出血，在護理上有其共性，也各有特殊性。如下主要列出上消化道出血基本的、共同的護理措施，以及食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護理措施。（一）上消化道出血的基本護理措施1.潛在并發(fā)癥：血容量不足。(1）體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，以確保腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，預(yù)防窒息或誤吸；必要時用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼眼道通暢。予以吸氧。(2）治療護理：立即建立靜脈通道。配合醫(yī)生迅速、精確地實施輸血、輸液、多種止血治療及用藥等急救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的根據(jù)。防止因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年病人和心肺功能不全者尤應(yīng)注意。肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物；宜輸新鮮血，因庫存血含氨量高，易誘“發(fā)肝性腦病。準(zhǔn)備好急救用具、藥物。內(nèi)鏡止血治療的護理配合見本章第十五節(jié)消化系統(tǒng)常用”診療技術(shù)及護理。(3）飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少許出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)，這對消化性潰癌病人尤為主要，因進(jìn)食可降低胃收縮運動并可中和胃酸，增進(jìn)潰癌愈合。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少許多餐，逐漸過渡到正常飲食。(4）心理護理：觀察病人有無緊張、恐驚或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，尤其是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有無對治療失去信心，不合作。解釋平靜休息有利于止血，關(guān)心、撫慰病人。急救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時陪同病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，以降低對病人的不良剌激。解釋各項檢驗、治療措施，昕取并解答病人或家眷的提問，以減輕他們的疑慮．(5）病情監(jiān)測1）監(jiān)測指標(biāo)：①生命體征：有無心率加緊、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)燒，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護。②精神和意識狀態(tài)：有無精神疲憊、煩躁不安、嗜睡、表情淡澳、意識不清甚至昏迷．③觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷，周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。④精確統(tǒng)計出入量，疑有休克時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量，應(yīng)保持尿量＞30ml/ho⑤觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。⑥定時復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑦ 監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化：急性大出血時，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。周圍循環(huán)情況的觀察：周圍循環(huán)衰竭的臨床體現(xiàn)對估計出血量有主要價值，關(guān)鍵是動態(tài)觀察病人的心率、，血壓．可采用變化體位測量心率、血壓并觀察癥狀和體征來估計出血量：先測平臥時的心率與血壓，然后測由平臥位改為半臥位時的心率與血壓，如改為半臥位即出現(xiàn)心率增快10次／分以上、血壓下降幅度＞15～20mmHg、頭暈、出j干甚至?xí)炟?，則表達(dá)出血量大，血容量已明顯不足。如病人煩躁不安、面色蒼白、四肢溫冷提醒微循環(huán)血液灌注不足，而皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出1干停止則提醒血液灌注好轉(zhuǎn)。3）出血量的估計：詳細(xì)問詢嶇血和（或）黑便的發(fā)生時間、次數(shù)、量及性狀，以便估計出血量和速度：①大便隱血試驗陽性提醒每天出血量＞5～10ml；②出現(xiàn)黑便表白每天出血量在50～100ml以上，一次出血后黑便連續(xù)時間取決于病人排便次數(shù)，如每天排便1次，糞便色澤約在3天后恢復(fù)正常；③胃內(nèi)積血量達(dá)250～300叫時可引起嘔血；④一次出血量在400ml如下時，可因組織液與脾貯血補充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀；⑤出血量超～500時，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀；⑥出血量超出1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的體現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。嘔血與黑便的頻度與數(shù)量雖有利于估計出血量，但因嘔血與黑便分別混有胃內(nèi)容物及糞便，且出血停止后仍有部分血液貯留在胃腸道內(nèi)，故不能據(jù)此精確判斷出血量。4）繼續(xù)或再次出血的判斷：觀察中出現(xiàn)下列跡象，提醒有活動性出血或再次出血：①反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；②黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；③周圍循環(huán)衰竭的體現(xiàn)經(jīng)充分補液、輸血而改善不明顯，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定；④血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容連續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)連續(xù)增高；⑤在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮連續(xù)或再次增高；⑥門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常臨時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提醒出血未止。s）病人原發(fā)病的病情觀察：例如肝硬化并發(fā)上消化道大出血的病人，應(yīng)注意觀察有無并發(fā)感染、黃瘟加重、肝性腦病等．2.活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。(I）休息與活動：精神上的平靜和降低身體活動有利于出血停止．少許出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對臥床休息，幫助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖，治療和護理工作應(yīng)有計劃集中進(jìn)行，以確保病人的休息和睡眠．病情穩(wěn)定后，逐漸增長活動量。(2）安全的護理：輕癥病人可起身稍事活動，可上廁