腸系膜脂膜炎的影像診療

開封市中心醫(yī)院影像科

孟成立一、腸系膜有關(guān)解剖及其正常CT體現(xiàn)三、鑒別診療

二、腸系膜脂膜炎及影像體現(xiàn)四、治療與預(yù)后

一、腸系膜有關(guān)解剖及其正常CT體現(xiàn)1.腹膜2.腹膜與腹盆腔臟器的關(guān)系3.系膜4.腸系膜的正常CT體現(xiàn)1.腹膜腹膜（peritoneum）是襯貼于腹、盆壁內(nèi)面和覆蓋于腹盆腔各臟器的表面的漿膜。涉及壁腹膜和臟腹膜。兩者相互移行，形成一種不規(guī)則的潛在間隙，稱為腹膜腔。它是由單層間皮細(xì)胞和間皮下結(jié)締組織構(gòu)成，具有脂肪細(xì)胞、淋巴管、血管和炎性細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞）。2.腹膜與腹盆腔臟器的關(guān)系

根據(jù)腹膜包被臟器的程度不同，可將腹、盆腔臟器分為三類。

2.1腹膜內(nèi)位器官

是指臟器表面均被腹膜包被的器官。如胃、十二指腸上部、空腸、回腸、盲腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢和輸卵管等。2.2腹膜間位器官

是指臟器表面大部分被腹膜包被的器官。如肝、膽囊、升結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸上部、膀胱和子宮等。

2.3腹膜外位器官

亦稱腹膜后位器官，是指僅有一面被覆腹膜的器官。如十二指腸的降部和水平部、胰、腎上腺、腎、輸尿管及直腸下部等。

實(shí)際上，腹腔內(nèi)的臟器均位于腹膜腔之外。3.腸系膜

腸系膜由雙層腹膜構(gòu)成，涉及小腸系膜、橫結(jié)腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜，而闌尾系膜、大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜屬于特殊的腸系膜。其內(nèi)具有豐富的血管、淋巴網(wǎng)、神經(jīng)叢、脂肪、纖維組織及間皮巨噬細(xì)胞，還可能具有某些胚胎組織構(gòu)造殘余。

腹膜腔矢狀位示意圖腹膜腔冠狀位示意圖1小網(wǎng)膜2橫結(jié)腸系膜3腸系膜4乙狀結(jié)腸系膜4腸系膜的正常CT體現(xiàn)在正常情況下,腹膜及其構(gòu)成的韌帶、系膜在一般CT上不易清楚顯示，但是因?yàn)橄的?nèi)具有脂肪、淋巴結(jié)、血管等構(gòu)造，故能夠經(jīng)過調(diào)整窗寬、窗位較清楚地顯示這些構(gòu)造，體現(xiàn)為相應(yīng)部位的脂肪密度內(nèi)夾雜血管影或小的淋巴結(jié)。近年來(lái)，因?yàn)槎鄬勇菪鼵T的應(yīng)用以及圖像后處理技術(shù)的發(fā)展，使得腸系膜血管、小的淋巴結(jié)、脂肪等構(gòu)造能夠得到更清楚的顯示。W:250L:40W:350L:40二、腸系膜脂膜炎(mesentericpanniculitis,MP)1.1定義及有關(guān)命名1.2病因1.3臨床資料1.4組織病理學(xué)1.5影像學(xué)體現(xiàn)（主要為CT及MR)1.1定義及有關(guān)命名腸系膜脂膜炎(mesentericpanniculitis,MP)呈以慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、脂肪壞死和纖維組織增生形成“假腫瘤結(jié)節(jié)”為特征的少見病。其他名稱涉及腸系膜脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、硬化性腸系膜炎、縮窄性腸系膜炎、腸系膜黃色肉芽腫、腸系膜硬化性脂性肉芽腫。1.2病因

MP病因不十分明確，大多數(shù)為原因不明的特發(fā)性病變，部分MP與腹部手術(shù)、外傷、感染(除外胰腺炎)、潰瘍病和局部缺血等所引起腸系膜損傷后的非特異性反應(yīng)有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)30%MP病人與惡性腫瘤有關(guān)(其中50%為淋巴瘤)，如慢性粒細(xì)胞性白血病和骨髓瘤、胸膜間皮瘤,盆腔漿液性乳頭狀腺癌等。另有報(bào)道MP是本身免疫性疾病。還與特發(fā)性腹膜后纖維化、多發(fā)性軟骨炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡有關(guān)。1.3臨床資料

MP臨床上較少見，可發(fā)生于任何年齡，最常見于50～60歲，男性略多。90%以上病人累及小腸系膜,偶累及乙狀結(jié)腸系膜。少數(shù)病人無(wú)腹部癥狀。臨床癥狀涉及腹痛、惡心、嘔吐、厭食、發(fā)燒、乏力、消瘦、惡病質(zhì)、大便習(xí)慣的變化和便血。多數(shù)呈自限性，預(yù)后良好。大多數(shù)患者生化檢驗(yàn),血液、尿液和大便常規(guī)檢驗(yàn)皆正常。部分體現(xiàn)白細(xì)胞升高、血沉加緊、缺鐵性小紅細(xì)胞性貧血、低白蛋白血癥和C反應(yīng)蛋白(CRP)升高。

1.4組織病理學(xué)

大致病理標(biāo)本，病變呈橡膠樣或堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)。切面腫物呈黃色或棕黃色，主要體現(xiàn)為慢性炎癥反應(yīng)、脂肪壞死、纖維化。組織學(xué)上，病變是由壞死、退變的脂肪組織,炎癥細(xì)胞（噬脂細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞）和不同程度的纖維組織構(gòu)成，可見鈣化、出血和血管內(nèi)血栓形成。以上病變常侵及腸系膜和漿膜下脂肪，并可擴(kuò)展至腸壁肌層及粘膜下層，但粘膜層是正常的，可引起腸系膜淋巴管阻塞,造成粘膜下水腫的淋巴管擴(kuò)張，引起腸腔狹窄、乳糜胸水和腹水。腸系膜脂膜炎的病理、影像及臨床的關(guān)系慢性炎癥為主脂肪壞死為主纖維化為主磨玻璃密度影不均密度及條索結(jié)節(jié)軟組織腫塊腸系膜脂膜炎腸系膜脂肪營(yíng)養(yǎng)不良可退縮性腸系膜炎病理：影像：臨床：1.5影像學(xué)體現(xiàn)

腸系膜脂膜炎術(shù)前最有用的檢驗(yàn)措施是影像診療，其中最主要的是腹部CT和MRI。超聲和一般X線檢驗(yàn)?zāi)苤苯踊蜷g接顯示病變，但敏感性低。1.5.1一般X線檢驗(yàn)

50%病人顯示正常。異常征象涉及腫塊推擠小腸攀向四面移位、分離、橫向延長(zhǎng),小腸紐結(jié)和成角(因?yàn)橄的だw維化收縮所致)、鋸齒狀狹窄、擴(kuò)張、腸梗阻。1.5.2CT體現(xiàn)

CT是診療腸系膜脂膜炎的有效措施，可明確顯示病變的范圍，提醒病變?yōu)榱夹缘?，?duì)有手術(shù)指征的病例可于術(shù)前精擬定位。一般以炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、脂肪壞死和纖維化的程度不同，CT體現(xiàn)各異。增強(qiáng)大多無(wú)明顯強(qiáng)化。：腸系膜脂肪密度輕度增高（霧狀腸系膜），內(nèi)散在放射狀條索樣、結(jié)節(jié)樣(直徑<5mm)軟組織密度區(qū)，邊界清楚。軟組織結(jié)節(jié)病理機(jī)制可能與淋巴結(jié)增大和炎性增殖有關(guān)。50％病例能夠看到圍繞受累區(qū)域的假包膜。不同成份同步存在。假包膜一般前后方較厚，代表炎癥的自限性反應(yīng)，可隨腫塊向外延伸。：圍繞系膜大血管但不受累及，邊界清楚、密度不均勻的單個(gè)或多種軟組織密度腫塊，其內(nèi)可見脂肪密度和低密度囊變區(qū)。：血管和腫塊周圍見“脂肪暈環(huán)”，腸攀向四面移位。脂肪環(huán)征脂肪環(huán)征代表血管和結(jié)節(jié)周圍殘余的脂肪組織。④：因?yàn)橹緣乃涝斐赡[塊中心鈣化，纖維化引起腸系膜回縮，腸管匯集。軟組織腫塊，鈣化，腸系膜退縮，需與腫瘤鑒別⑤：腸系膜脂膜炎均起自腸系膜根部,沿腸系膜長(zhǎng)軸，可直達(dá)小腸腸袢。病灶位于腸系膜根部，軟組織密度，腸管向心性聚攏，提醒纖維化成份為主短箭頭：靜脈期腸系膜密度增高，有軟組織腫塊伴滲出長(zhǎng)箭頭：腸系膜上動(dòng)脈受壓，腸壁缺血增厚三角：脂肪環(huán)征A:腹水⑥：能夠引起腸腔狹窄、乳糜胸水和腹水1.5.3MRI體現(xiàn)

MRI體現(xiàn)雖無(wú)特異性,但顯示脂肪、軟組織成份和血管受累是否優(yōu)于CT。主要表目前兩方面:①顯示不同組織的信號(hào)特點(diǎn)，如以纖維組織為主的腫物，T2WI呈低信號(hào)。②顯示主要血管(SMA、SMV)及其分支是否受累，血管正常體現(xiàn)為“流空效應(yīng)”。所以MR對(duì)顯示病變纖維組織和評(píng)價(jià)血管是否受累方面是非常有幫助的措施。其他體現(xiàn)基本與CT類似。Case1霧狀腸系膜，內(nèi)可見大小不等的結(jié)節(jié)影及散在纖維條縮影。增強(qiáng)冠狀位治療后腹痛、間斷性腹瀉

霧狀腸系膜，內(nèi)可見大小不等的結(jié)節(jié)影及散在纖維條索影，可見假包膜。腸系膜血管被包繞但未被浸潤(rùn)。Case274歲、男性、急性腹痛入院，既往有冠心病、消化道潰瘍、膽囊切除術(shù)及睪丸切除術(shù)病史，1月前有過類似病史。小腸系膜內(nèi)可見一分葉樣軟組織密度塊影，因?yàn)槔w維變性呈回縮樣變化，其內(nèi)可見粗大的點(diǎn)狀鈣化，周圍腸系膜索圍繞（腸系膜脂肪呈條束狀變化），最初臨床診療考慮類癌.Case376歲，男性、惡心、慢性腹痛并體重減輕。

消化道鋇餐檢驗(yàn)提醒小腸腸管輕中度擴(kuò)張，大量環(huán)狀襞增厚，中腹部腸管固定呈漩渦樣變化，且部分腸管狹窄，無(wú)明顯腸梗阻征象.CT掃描可見腸系膜中央一邊界清楚軟組織密度腫塊影，造成鄰近腸管匯集，病灶周圍腸系膜脂肪內(nèi)可見來(lái)自腫塊的條索狀軟組織密度影呈放射狀變化，腸系膜血管被包繞但未被推移，鄰近腸管擴(kuò)張.Case4男57y腹痛7天男43y偶爾發(fā)覺男53y腹痛半小時(shí)男72y劍突下不適伴腹脹泛酸腸系膜脂膜炎CT主要征象小結(jié)1.起自腸系膜根部，向腹部蔓延的不均勻脂肪密度或軟組織密度腫塊影，邊沿清楚。增強(qiáng)強(qiáng)化不明顯，包繞腸系膜血管但不侵犯。2.腫塊內(nèi)見軟組織密度結(jié)節(jié)，多單發(fā)，也可多發(fā)。3.假包膜征4.脂肪環(huán)征5.自限性疾病，病灶多數(shù)比較穩(wěn)定，少數(shù)在腫塊大小、密度、包膜厚度方面有變化。多數(shù)學(xué)者覺得第1條為腸系膜脂膜炎基本體現(xiàn)，3和4為較特異體現(xiàn)，滿足1、3、4可確診。沒有3和4需要結(jié)合臨床及其他檢驗(yàn)排除其他疾病方可診療，不能排除者需手術(shù)或活檢確診。三、鑒別診療

根據(jù)處于不同的病理階段,主要與多種原因引起的腸系膜水腫、憩室炎、類癌、淋巴瘤、纖維瘤、脂肪類腫瘤等鑒別。腸系膜水腫：多種原因造成腸系膜血管壁通透性增長(zhǎng)，液體從血管內(nèi)滲出。CT體現(xiàn)為云霧狀變化。繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病時(shí)，水腫常是彌漫性的，可從小腸漿膜表面到腸系膜根部，且與皮下水腫及腹腔積液并存。男64y腸梗阻，無(wú)反跳痛男23y肝硬化女88y腸梗阻4天男69y慢性腎病，尿毒癥病史2年繼發(fā)于系膜血管栓塞時(shí)，常是不足，確診的關(guān)鍵是發(fā)覺血管病變，如血栓和管腔狹窄。男59y間斷腹痛4天急性憩室炎：常有惡性嘔吐發(fā)燒，WBC升高和反跳痛等感染臨床體現(xiàn)CT體現(xiàn)：結(jié)腸憩室囊袋并發(fā)感染或系膜膿腫，鄰近結(jié)腸壁增厚，范圍超出5cm，見感染性脂肪條索、腸外積氣和積液、結(jié)腸外膿腫形成。星：脂肪條索長(zhǎng)箭：炎性憩室和正常憩室腸系膜淋巴瘤：常伴有后腹膜淋巴結(jié)增大，未治療前極少出現(xiàn)鈣化，極少出現(xiàn)假包膜征和脂肪環(huán)征，腹腔積液少見。脂肪肉瘤：當(dāng)脂肪或粘液成份多時(shí)，可體現(xiàn)為腸系膜根部脂肪密度腫塊，但密度常不均勻，無(wú)假包膜和脂肪環(huán)征，增強(qiáng)實(shí)性成份強(qiáng)化。分化型去分化型類癌：

起源于嗜絡(luò)細(xì)胞，是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中最常見的一種類型，以胃腸道和闌尾最佳發(fā)。生長(zhǎng)緩慢，癥狀不明顯，增強(qiáng)較明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化特點(diǎn)呈漸進(jìn)性。病灶遠(yuǎn)隔部位淋巴結(jié)增大。64歲，男性，腹瀉并腹痛影像體現(xiàn)：腸系膜上可見直徑2cm大小腫塊，其內(nèi)可見