尿毒癥心力衰竭血液透析SOP定義心力衰竭（heartfailure，HF）是指因?yàn)槿魏涡呐K構(gòu)造或功能異常造成心室充盈和/或射血功能受損，心排量不能滿足機(jī)體代謝需要，以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，器官和組織血液灌注不足為臨床體現(xiàn)的一組綜合征，主要臨床體現(xiàn)為呼吸困難和乏力，以及液體潴留。心力衰竭是多種心血管疾病的嚴(yán)重終末階段，是急性及慢性腎衰竭患者的主要死亡原因之一。心力衰竭的分級(jí)

心力衰竭的嚴(yán)重程度一般采用美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NewYorkheartassociation,NYHA）的心功能分級(jí)原則。Ⅰ級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心力衰竭癥狀。Ⅱ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，一般活動(dòng)下出現(xiàn)心力衰竭癥狀。Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心力衰竭癥狀。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存在心力衰竭癥狀，活動(dòng)后加重。透析患者心力衰竭的常見病因

容量負(fù)荷過重飲水過多、營養(yǎng)不良、貧血及心臟瓣膜關(guān)閉不全等。壓力負(fù)荷過重高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄及肺動(dòng)脈高壓等疾病。缺血性心肌病變冠心病心肌缺血及心肌梗死等。心肌炎和原發(fā)性心肌病多種類型的心肌炎及擴(kuò)張性心肌病等。心肌代謝性疾病尿毒癥性心肌病、糖尿病心肌病變、心肌淀粉樣病變、甲亢或甲減心肌病變等。透析治療參數(shù)設(shè)置不當(dāng)或操作失誤，造成透析液大量反超，可誘發(fā)急性左心衰竭。急性左心衰竭的診療

起病急驟，可在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)忽然呈現(xiàn)，也可在數(shù)日內(nèi)逐漸加重。嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，呼吸頻率可達(dá)30～40次/min。頻繁咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰。心臟聽診心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律。兩肺可聞及廣泛的水泡音和/或哮鳴音。體重增長(zhǎng)過多，干體重下降，眼瞼及或下肢明顯水腫，容量負(fù)荷過重。胸部X線檢驗(yàn)肺門血管影模糊、肺紋理增粗和肺小葉間隔增厚。B型利鈉肽（b-typenatriureticpeptide，BNP）和N末端B型利鈉肽原（n-terminalpro-b-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）濃度增高，可為心力衰竭臨床診療提供主要價(jià)值，尤其是當(dāng)呼吸困難的病因未知時(shí)。但是慢性腎衰竭時(shí)腎臟代謝利鈉肽作用降低，可造成患者BNP和NT-proBNP基礎(chǔ)水平升高，臨床上需要?jiǎng)討B(tài)觀察其變化。慢性左心衰竭的診療

勞力性呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸。

咳嗽、咳痰和咯血。體力下降、倦怠乏力。雙側(cè)肺底細(xì)濕啰音。液體負(fù)荷過重體現(xiàn)，出現(xiàn)眼瞼水腫、胸腔積液、腹水及雙下肢水腫。心臟B超提醒心臟構(gòu)造或功能疾病的證據(jù),如左室肥厚、心肌搏動(dòng)減弱、瓣膜鈣化、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、心包積液或縮窄以及左室射血分?jǐn)?shù)減低等。慢性右心衰竭的診療

透析患者右心衰竭主要見于肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣的疾病及肺心病等。體循環(huán)淤血引起各臟器功能變化的臨床癥狀，多體現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐，或者肝區(qū)疼痛、右上腹飽脹不適等。體循環(huán)淤血引起的體征，涉及頸靜脈充盈、肝臟腫大、雙下肢水腫或胸腹腔積液。心臟B超檢驗(yàn)提醒肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣關(guān)閉不全等。透析患者心力衰竭的防治

早期要改善癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)情況長(zhǎng)久目的為提升生活質(zhì)量及生存率。透析患者心力衰竭的預(yù)防

加強(qiáng)患者營養(yǎng)治療，戒煙、禁酒，合適運(yùn)動(dòng)。有效控制并發(fā)癥控制高血壓和透析中低血壓，防止透析過程中的血壓過分波動(dòng)。有效糾正貧血，維持血紅蛋白110～120g/L?？刂乒堑V物質(zhì)代謝異常，維持血鈣、血磷和PTH在理想范圍（透前校正血鈣2.10～2.50mmol/L；透前血磷1.13～1.78mmol/L；透前血iPTH150～300pg/ml）；控制飲食和藥物的鈣攝入，防治血管鈣化。采用碳酸鹽透析有效糾正患者的代謝性酸中毒，控制透析前二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）或HCO3-≥20mmol/L，且＜26mmol/L。透析患者心力衰竭的預(yù)防

加強(qiáng)患者容量管理

提議患者低鹽飲食，每日鈉鹽攝入量＜5g，并以3g如下為宜。控制透析間期體重增長(zhǎng)率＜5%干體重。對(duì)于容量負(fù)荷明顯增長(zhǎng)的患者應(yīng)合適增長(zhǎng)透析時(shí)間，或采用緩慢透析或夜間透析的方式，防止患者容量負(fù)荷迅速波動(dòng)，理想超濾率＜10～13ml/（kg?h）。定時(shí)評(píng)估調(diào)整干體重，實(shí)現(xiàn)干體重達(dá)標(biāo)。對(duì)于干體重超標(biāo)：胸部X線顯示肺淤血征象；心胸比值男性＞50%、女性＞53%以及透析前水腫的患者，應(yīng)主動(dòng)超濾治療。提議應(yīng)用生物電阻抗、超聲測(cè)量下腔靜脈等措施，客觀評(píng)估患者的體液狀態(tài)，早期發(fā)覺容量負(fù)荷增長(zhǎng)。透析患者心力衰竭的預(yù)防

定時(shí)評(píng)估透析充分性，患者單次透析spKt/V≥1.2且URR≥65%；保障透析時(shí)間，喪失殘腎功能的患者，每七天血液透析時(shí)間≥12h；殘腎功能＞2ml/min的患者，每七天血液透析時(shí)間≥10h。使用超純透析液，改善微炎癥狀態(tài)。加強(qiáng)透析治療過程中的管理，防止透析液反超的發(fā)生。透析結(jié)束回血流速應(yīng)緩慢，預(yù)防患者血容量迅速上升。心血管狀態(tài)不穩(wěn)定的患者，提議采用血液濾過或血液透析濾過治療模式?？刂菩牧λソ叩恼T因和治療并發(fā)的心肺疾病全部透析患者都應(yīng)對(duì)造成心力衰竭的基本病因和危險(xiǎn)原因進(jìn)行評(píng)價(jià)和主動(dòng)治療?？刂菩牧λソ哒T因1）及時(shí)、有效控制多種感染，尤其是上呼吸道和肺部感染。2）慎用增長(zhǎng)心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的藥物：噻唑烷二酮類（格列酮類）、非甾體抗炎藥、環(huán)氧化酶2克制劑、地爾硫zaozi001（合心爽）和維拉帕米等。主動(dòng)治療并發(fā)的心肺疾?。郝宰枞苑尾　⒎喂Ｋ?、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、冠脈病變及心律失常（尤其是伴快心室率的心房顫抖）等。急性左心力衰竭的治療

先明確心力衰竭的病因，了解是否存在容量負(fù)荷過重，以及循環(huán)灌注情況。假如容量負(fù)荷過重，不合并心源性休克和/或呼吸衰竭的患者，應(yīng)盡早實(shí)施血液凈化治療（涉及單純超濾、血液透析和CRRT），以降低體內(nèi)過多容量。假如患者存在心源性休克和/或呼吸衰竭，需立即提供循環(huán)支持和/或通氣支持；病情穩(wěn)定后根據(jù)容量負(fù)荷評(píng)估情況，予以血液凈化治療。急性左心力衰竭的治療流程

急性左心力衰竭的治療

1.降低靜脈回流：端坐位2.吸氧、必要時(shí)予機(jī)械通氣3.超濾脫水：0.5-1L/30min4.鎮(zhèn)定：?jiǎn)岱?-5mgiv,高齡、COPD者慎用5.血管擴(kuò)張藥：

血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用配法：硝酸甘油50mg+NS40ml

硝普鈉50mg+5%葡萄糖50ml

正性肌力藥物對(duì)于容量充分但血壓仍低（收縮壓＜90mmHg）和/或有低灌注癥狀/體征的患者可短期靜脈使用正性肌力藥以增長(zhǎng)心輸出量和血壓，改善外周灌注。多巴酚丁胺多巴胺米力農(nóng)去甲腎上腺素急性左心力衰竭的治療

其他藥物及非藥物治療洋地黃類藥物能輕度增長(zhǎng)心輸出量、降低左心室充盈和改善癥狀。對(duì)于快心室率房顫者，可應(yīng)用0.2～0.4mg去乙酰毛花苷（西地蘭）緩慢靜脈注射，2～4h后可再用0.2mg。對(duì)于急性心肌梗死患者，急性期24h內(nèi)不宜用洋地黃類藥物。β受體阻滯劑可作為控制房顫患者心室率的一線藥物，也可使用胺碘酮控制房顫患者的心室率。非藥物治療主要有主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic