肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房肺栓塞護理查房查房的目的掌握肺栓塞的概念、臨床體現(xiàn)掌握肺栓塞的護理措施，熟悉肺栓塞的輔助檢驗、治療措施2病例選擇床號：C10姓名：性別：男年齡：35歲責任護士：查房人：3病史報告患者于入院前1年余，無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，以活動及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感，無肩背部放射痛；無發(fā)燒；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”，檢驗胸片未見明顯異常，予以對癥治療后（詳細藥物劑量不詳），上述癥狀好轉(zhuǎn)。今后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，曾屢次就診于“海軍醫(yī)院”。于1天前，再次出現(xiàn)胸悶、氣促，自覺程度較前加重，休息時即可出現(xiàn)，無法平臥，擬診療：胸悶氣促查因，主訴：胸悶、氣促1年余，再發(fā)加重1天，于2023年2月19日10:07分收入院。4病史報告2月19日入院時患者面色蒼白、全身冰冷、四肢紫紺，體溫36℃，脈搏133次/分，竇性心律，呼吸32次/分，血壓116/76mmHg，SPO285%，即予半坐臥位，加強保暖，高流量面罩10L/min吸氧，予以華法林、肝素、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療后，胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，四肢紫紺變紅潤，SPO2上升至95%，15:00改鼻導(dǎo)管4l/min吸氧，SPO2在96%以上。5試驗室及特殊檢驗雙下肢彩超示：雙側(cè)股動脈、股深淺動脈、腘動脈、脛前后動脈、足背動脈及伴行的深靜脈、大隱靜脈近心端未見明顯異常。超聲心動示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺動脈重度高壓，估測肺動脈收縮壓約86mmHg以上。血氣：入院時急查血氣：PH：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。2月22日復(fù)出血氣：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。BNP：2342.17pg/ml。胸部CT：右肺下葉斑片影，考慮炎癥。肺動脈CTA：雙側(cè)肺動脈分支多發(fā)充盈缺損，提醒肺動脈栓塞。6試驗室及特殊檢驗?zāi)捻椖冈瓡r間（PT）國際標準化比值（PTINR）D二聚體凝血酶活動度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%7診療經(jīng)過日期抗凝輸液2月-19日——2月23日依諾肝素Q12H皮下注射華法林3mgQd磷酸肌酸液丹紅注射液8目前身體情況神志：神清，精神可飲食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黃色成形便小便：小便通暢，解淡黃色尿液。自理：生活部分自理精神情緒情況：精神可，情緒穩(wěn)定癥狀：患者無胸悶氣促等情況，在吸氧的情況下指尖血氧95-100%，雙下肢未見明顯水腫，現(xiàn)患者并未出現(xiàn)明顯的休克及循環(huán)衰竭征象，暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主，親密觀察患者病情變化。9肺栓塞定義因為內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出的肺組織發(fā)生壞死的病理變化，稱為肺梗死。常見的栓子是血栓，其他為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。

10臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診，國內(nèi)對肺栓塞的警惕率不高，正確診療率低，漏診率達80%以上不經(jīng)治療死亡率高，可高達20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診療明確并經(jīng)過主動治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%11病因提出血栓形成的三個原因，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷。當代覺得，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著主要的初始和連續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機械性創(chuàng)傷，長久缺氧及免疫復(fù)合物從容等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的主要機制之一。12引起靜脈血栓的危險原因高危因素骨折(髖部或大腿)/髖或膝關(guān)節(jié)置換/大型普外科手術(shù)/大的創(chuàng)傷/脊髓損傷

中危因素

關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等

低危因素

臥床＞3天/長時間旅行靜坐不動（如長時間乘汽車或飛機旅行）/年齡/腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）/肥胖/靜脈曲張13下肢和盆腔靜脈血栓（是公認的首位原因占68%）心臟病（為我國肺栓塞的最常見原因，占40％）腫瘤（在我國為第二位原因，占35％）妊娠和分娩其他少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞14臨床體現(xiàn)肺栓塞的臨床體現(xiàn)多種多樣，實際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個肺段，可無任何癥狀；重者15～16個肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個臨床癥候群：151.急性肺心病忽然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于忽然栓塞二個肺葉以上的患者。2.肺梗死忽然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。163.“不能解釋的呼吸困難”栓塞面積相對較小，是提醒無效腔增長的唯一癥狀。4.慢性反復(fù)性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)覺較晚，主要體現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一種類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系及肺栓塞同步存在的腦卒中，由肺動脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達成體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或及中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。17輔助檢驗1.血氣分析2.血漿D-二聚體測定3.心電圖4.胸部X線檢驗5.胸部螺旋CT檢驗6.磁共振(MRI)7.放射性核素顯像灌注掃描8.肺動脈造影9.超聲檢驗10.靜脈血栓診療技術(shù)181.血氣分析栓塞時因V/Q（通氣/血流）百分比失調(diào)及過分通氣，常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥，但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下，亦可體現(xiàn)為正常的動脈氧分壓和動脈二氧化碳分壓，此時并不能排除進行進一步的肺栓塞檢驗。當存在低氧血癥時，動脈氧分壓及栓塞的范圍及肺動脈高壓成正比。192.血漿D-二聚體測定D-二聚體為交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，僅在纖維蛋白原形成及分解處于穩(wěn)定狀態(tài)才出現(xiàn)。若以血漿D-二聚體濃度>500μg/L作為診療血管栓塞的陽性界線值，對判斷肺栓塞有很好的敏感性，且3天和7天后仍保持較高的敏感性，但其特異性不高，因許多疾病可及纖維蛋白的形成和降解有關(guān)，如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥性疾病。其診療肺栓塞的特異性還受年齡增長的影響。203.心電圖肺栓塞的心電圖異常較為常見，但缺乏特異性。97%的大塊肺栓塞和77%的次大塊肺栓塞可發(fā)覺心電圖異常，多在發(fā)病后數(shù)小時出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失。所以需對肺栓塞者進行動態(tài)心電圖觀察。最常見的變化是V1～V2導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低。比較有意義的變化是I導(dǎo)聯(lián)S波變深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和倒置的T波，即所謂類似于陳舊性心肌梗死的SIQⅢTⅢ型。其他變化還涉及電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，右室肥厚，肺型P波和低電壓，也可發(fā)生心律失常。據(jù)報道T波倒置及肺栓塞嚴重程度親密有關(guān)，經(jīng)治療后該變化的逆轉(zhuǎn)表白預(yù)后良好。2110.靜脈血栓診療技術(shù)目前，對肺栓塞起因于深靜脈血栓(DVT)已取得廣泛一致的意見。并將檢驗深靜脈栓塞作為肺栓塞診療中的一種主要構(gòu)成部分。22診療臨床癥狀及體征經(jīng)常是非特異性的，且變化頗大，及其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然及栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往及原有心、肺疾病的代償能力有親密關(guān)系。231.大面積肺栓塞體現(xiàn)為忽然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。2.大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當病人原有的心、肺疾病代償功能很差時，能夠產(chǎn)生暈厥及高血壓。3.微栓塞能夠產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。4.肺梗死常有發(fā)燒、輕度黃疸。24治療1.一般治療除對癥、支持療法外，對呼吸、心跳停止者立即做復(fù)蘇急救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者予以嗎啡或度冷丁注射。2.溶栓療法應(yīng)早期予以溶栓治療，但對近期作過外科手術(shù)、分娩、嚴重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者，或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應(yīng)在術(shù)前做血小板計數(shù)、部分凝血活酶時間和凝血酶時間測定，以便治療中掌握速度和劑量。3.抗凝療法輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。25低分子肝素－－注射措施留置氣泡技術(shù)低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預(yù)灌針劑，注射時不必排氣，針筒內(nèi)有0.lml的空氣，注射時將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時針筒內(nèi)的空氣恰好將藥液全部注人，確保了劑量的精確，又防止了針尖上的藥液對局部的刺激，可降低局部淤血。腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時，臍旁兩側(cè)距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯降低淤血、減輕疼痛。腹壁臍旁兩側(cè)注射時提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內(nèi)。拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過大：拔針后用棉簽按壓，增長了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細血管壁破裂出血，形成局部淤血。26護理診療及措施一、潛在并發(fā)癥：主要臟器缺氧性損傷1、給氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇合適的給氧方式和吸入氧分數(shù)。2、休息：病人應(yīng)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)病人進行深慢呼吸、采用放松術(shù)等措施減輕恐驚心理，以降低耗氧量。3、呼吸狀態(tài)：嚴密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、血氣分析，當出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加緊等體現(xiàn)，提醒呼吸功能受損。4、循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可致右心功能不全，應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度變化。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，精確統(tǒng)計24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。27二、潛在并發(fā)癥：出血1、親密觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。2、觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見，所以需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的變化，如發(fā)紺等。3、抗凝治療的護理按醫(yī)囑及時、正確予以抗凝治療，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。治療期間需定時測定INR。28三、潛在并發(fā)癥：再栓塞1、需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過分屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2、有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩3、要防止腹壓增長的原因，如上呼吸道感染，要主動治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，防止用力4、臥床期間全部的外出檢驗均要平車接送29四、自理能力受限（有關(guān)原因；活動無耐力，疾病受限）1、患者臥床期間幫助洗漱進食，大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。2、二十四小時心電監(jiān)護，加強巡視，及時滿足患者所需。3、提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后確實切信息，強調(diào)正面效果，以增長患者自我照顧的能力和信心，并向患者闡明康復(fù)程序。30五、焦急：及生命受到威脅，對治療不了解，對預(yù)后的緊張、環(huán)境的變化有關(guān)1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，增進患者對治療、護理的信賴。2、向患者提供體現(xiàn)情感的機會，及時緩解患者的不適。3、指導(dǎo)患者進食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，發(fā)明輕松友好的氣氛，保持良好的心境。5、簡介治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；6、經(jīng)常予以患者語言性和非語言性的撫慰31六、知識缺乏1、評估患者知識水平，了解能力，對疾病了解情況。2、向病人解釋病因及愈后情況。3、向病人解釋藥物作用及副作用。4、指導(dǎo)患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，涉及牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時就醫(yī)。5、飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，確保蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。6、抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運動，以免造成損傷后出血危險。32討論33一、一般護理1、保持室內(nèi)環(huán)境平靜、空氣新鮮。入室后應(yīng)降低探視，確?；颊叱浞值男菹r間2、絕對臥床休息囑患者床上活動時應(yīng)防止忽然坐起、轉(zhuǎn)身及變化體位，對于有下肢深靜脈血栓形成的病人尤為主要，以防活動使靜脈血栓脫落，發(fā)生肺栓塞。343、監(jiān)測生命體征連續(xù)心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測，嚴密觀察患者面部口唇顏色、神志變化，及時問詢患者主訴。按時精確做好護理統(tǒng)計。床邊備急救車、吸引器、除顫儀。4、吸氧護理時要注意吸氧管通暢，最佳用面罩給氧。當合并嚴重的呼吸衰竭時，可氣管插管行機械通氣，應(yīng)防止氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大出血。355、心理護理護理人員要多及患者交流，建立良好護患關(guān)系，耐心細致地講解及本病有關(guān)的知識及治療措施，并向患者簡介成功治療的經(jīng)驗。使患者情緒穩(wěn)定，增強信心，以良好的心態(tài)配合治療。6、注意保暖尤其是有休克、四肢末梢循環(huán)較差的病人367、飲食指導(dǎo)予以低脂、清淡、易消