額顳葉癡呆1例報告病例摘錄劉＊＊，男，58歲，已婚，退休。主訴：軀體異常感、心情差7年、伴記憶差3年，加重1月?，F(xiàn)病史：患者7年前拔牙后出現(xiàn)不適，緊張拔牙拔壞了神經(jīng)，感覺腦內(nèi)有液體流動到肩膀，肩膀感覺沉重，夜間眠差，心情變差，曾到某醫(yī)院檢驗頭顱CT未見明顯異常。后住心理科治療好轉(zhuǎn)出院，詳細不詳。出院后間斷服用“喹硫平片0.1-0.2g/晚”、“度洛西汀腸溶膠囊（欣百達）60-120mg/早”等藥物治療，病情時輕時重；病例摘錄4年前患者投資失敗后病情加重，感到肩部沉重，睡眠差，悶悶不樂，記性下降，曾先后2次住*醫(yī)院精神科，診療“分離轉(zhuǎn)換性障礙”，服用“利培酮片（維思通）0.5mg/晚”、“氯硝西泮片2mg/晚”、“氟西汀片（百憂解）20mg/早”治療后病情改善不明顯，仍感肩部沉重。有時開心不起來，記憶變差，又于2023年8月15日至9月21日住我院，診療“1、重度抑郁發(fā)作，不伴精神病性癥狀2、軀體化障礙3、早發(fā)性阿爾采末氏病性癡呆”。服用“文拉法辛緩釋片225mg/天、喹硫平0.2/天、多奈哌齊片5mg/天”等治療后情緒改善，軀體不適癥狀減輕，服藥配合，但患者記憶力仍差，曾有外出迷路體現(xiàn)。2023年12月患者病情再次加重，感覺身體被重物壓牢了，不開心，反復說看到奇怪的東西，不樂意出門，經(jīng)常一種人關(guān)燈待在房間里。有外出迷路體現(xiàn)。夜間睡眠淺，有隨處解小便行為，曾把小便解在門口、房間床頭柜里等地方。家人覺其異常，送來我院就診，初步診療“1、復發(fā)性抑郁障礙？2、癡呆？”收住入院。院外無沖動傷人行為，有悲觀言語，無悲觀行為。小便有時隨處亂解，有時大便失禁。個人生活需要幫助料理既往史：有“脂肪肝、膽囊結(jié)石”史，曾有“心律失?！笔?，服用過“美托洛爾片”，詳細不詳；否定“糖尿病”、“高血壓病”、“腦血管疾病”史，否定重大外傷史，否定輸血史，否定食物、藥物過敏史。個人史：患者出生于*，生長于*，同胞4人，排行第二。足月順產(chǎn)，幼時生長發(fā)育無特殊，初中文化，在本地某廠做過銷售，10數(shù)年前廠倒閉失業(yè)后自謀生路，經(jīng)濟條件變差。病前性格外向，人際關(guān)系好。有吸煙史10數(shù)年，平均20支/日，否定飲酒史。否定其他特殊嗜好?；橛罚夯颊?4歲結(jié)婚，育有1女，夫妻關(guān)系尚可。家族史：陰性。體格檢驗：意識清，面部表情呆板，BP：119/75mmHg，心率：75次/分，律齊，心尖區(qū)未聞及病理性雜音，呼吸平穩(wěn)，雙肺未聞及干濕羅音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，顱神經(jīng)粗檢無陽性體征，無嗆咳、吞咽困難。四肢肌力5級，肌張力正常，左手輕微震顫,共濟運動欠協(xié)調(diào)。無慌張步態(tài)，未見肢體自主活動。病理征陰性。精神檢驗：意識清，存在時間定向障礙，自我意識完整，言語清楚，流暢。主動言語少，聲音偏低，語速偏慢，存在內(nèi)感性不適，感覺肩背部有重壓感；存在幻視，說看到外面山上有黑色的鬼影。存在感知綜合障礙，稱“天花板上、外面山上、天空有東西會沖過來壓到我身上”、存在被害妄想，覺得家人要害他。注意力不集中，智能減退，一般常識部分能回答，記憶下降，遠近記憶力下降，不記得今日幾號，出門要迷路，看5件東西不能全部回憶。情緒不穩(wěn)，有時站在窗前發(fā)愣、自言自語，情緒低落，覺得自己沒用，做人沒有意思。否定悲觀計劃。意志活動減退，個人生活需幫助料理，自知力部分存在。輔助檢驗：（*醫(yī)院2023.6.15）腦電圖：快波增多；（2023.01）乙肝三系、肝炎五項、梅毒艾滋病檢測陰性、甲狀腺功能五項正常；(2023-01DWI成像+頭部MRI：1.兩側(cè)額頂葉、側(cè)腦室旁散在多發(fā)缺血灶。2.兩側(cè)額葉腦溝增寬。3.空泡蝶鞍考慮。(2023-02)海馬MRI：1、兩側(cè)海馬未見明顯異常。2、兩側(cè)額頂葉、側(cè)腦室旁散在多發(fā)缺血灶。3、提醒兩側(cè)額葉腦溝增寬、增深，請結(jié)合臨床。（*醫(yī)院2023.6.15）MMSE：20分;(2023-01)MMSE：17分；WAIS：71分；臨床記憶商數(shù)：57；2023年1月頭顱MRI2023年1月頭顱MRI2023年1月頭顱MRI2023年2月海馬MRI觀察與隨訪雖然該病例目前尚缺乏病理學根據(jù)及特異性分子生物學指標及基因檢測根據(jù)。但根據(jù)國際FTD原則聯(lián)盟的診療原則。該病例老年前期隱襲起病，早期以精神行為異常和語言功能障礙為突出體現(xiàn)，其他認知損害相對較輕，行為和(或)認知功能進行性惡化，結(jié)合影像學，排除其他疾病造成的上述癥狀，診療該患者可能為額顳葉癡呆(FTD)。入院后予美金剛片10mg/晚、石杉堿甲片200ug/天、奧氮平5mg-10mg/天、丙戊酸鈉緩釋片0.5g/天等藥物治療后患者精神癥狀減輕后出院。共住院37天。隨訪：患者出院后曾2次來我院復查，仍存在肩部重壓感，但較住院時輕，走路步速偏慢。情緒基本穩(wěn)定，言語量較前降低，不樂意出門，熟人打招呼不理睬，不喜歡洗澡，妻子勸說時體現(xiàn)煩躁。智能仍差，記憶力下降，個人生活需要幫助料理。與其他病的鑒別1、阿爾茨海默病:ＡＤ是一種起病隱匿的漸進性加重的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床上主要以記憶力減退為主，涉及語言障礙、視空間功能障礙、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為變化等全方面性癡呆體現(xiàn)為特征。但該病例早期記憶下降不明顯，部分認知保持尚好，記憶力和視空間保存很好。頭部MRI檢驗發(fā)覺有額顳葉萎縮，故可排除；2、抑郁性假性癡呆：抑郁性假性癡呆患者可有情感性疾病的病史。一般定向力、了解力很好。除精神運動遲鈍外，沒有明顯的行為缺陷。抗抑郁治療療效良好。該病例抑郁情緒多繼發(fā)于感知覺障礙及妄想，無連續(xù)性的情緒低落，故能夠排除。3、帕金森病性癡呆：帕金森病最早體現(xiàn)為錐體外系癥狀，且多伴有震顫。約1/3的帕金森病伴癡呆，尤其是疾病晚期。該病例雖然存在面部表情呆板，左手輕微震顫,共濟運動欠協(xié)調(diào)。但無明顯的震顫，故能夠排除。分析與討論

一、額顳葉癡呆概述額顳葉癡呆(FTD)是一組以進行性精神行為異常、執(zhí)行功能障礙和語言損害為主要臨床特征，選擇性的額葉和(或)顳葉進行性萎縮為病理特征的癡呆癥候群。FTD的病因還未明確，在遺傳學方面，少數(shù)病例呈（10%-20%）家族匯集性病例，體現(xiàn)為常染色體顯性遺傳。國際上將FTD分為2種類型：行為變異型額顳葉癡呆(bvFTD)和原發(fā)性進行性失語(PPA)，后者又進一步分為語義性癡呆(SD)、進行性非流利性失語(PNFA)和logopenic型進行性失語(LPA)3種亞型。PNFA（進行性非流利性失語）首發(fā)癥狀為語言障礙，詳細體現(xiàn)為說話費力、斷斷續(xù)續(xù)、“結(jié)巴”、甚至失語。SD患者首發(fā)癥狀為語言障礙，體現(xiàn)為命名障礙(尤其是低頻率出現(xiàn)的名稱)、詞匯了解障礙，復述功能尚可，執(zhí)行功能和視空間能力保存。伴隨病情的進展，三種FTD亞型患者的臨床癥狀逐漸出現(xiàn)交叉。二.流行病學我國尚無FTD的流行病學數(shù)據(jù)。歐美國家數(shù)據(jù)顯示在45-64歲人群中，患病率為(15-22)/100000人，幾乎是這個年齡組AD患病率的二分之一。青年期發(fā)病的FTD早期臨床體現(xiàn)常被誤診為精神分裂癥（SZ）或者雙相情感障礙（BD）。尸檢統(tǒng)計FTD占變性疾病癡呆的15%-20%，是僅次于Alzheimer'病(AD)和路易體癡呆的第三種常見癡呆類型。

三、認知領(lǐng)域評估神經(jīng)精神癥狀量表是多數(shù)臨床研究常用的評估工具，但證據(jù)顯示神經(jīng)精神癥狀量表評分不能有效地反應FTD臨床癥狀的明顯變化，而額葉行為量表則更為敏感有效，適合對FTD進行評估。FTD患者雖然在疾病早期即可出現(xiàn)情感、人格、行為或語言的變化，但MMSE測試成果可能正常，其敏感性及特異性較差。bvFTD患者MMSE分數(shù)相對較高，而SD及PNFA患者因為聽力了解障礙以及因語言問題，不能很好完畢瞬時記憶和延遲記憶，所以得分較低。四、神經(jīng)影像學評估額葉和顳葉萎縮是FTD的經(jīng)典影像學體現(xiàn)，是診療FTD的支持證據(jù)。但缺乏上述體現(xiàn)并不能排除FTD。SPECT及PET灌注和代謝成像技術(shù)在FTD診療中也有相當?shù)膽脙r值，其辨認經(jīng)典病變區(qū)域的敏感度達90%以上，與臨床診療的高特異度相互補充可提升診療的精確性，而且可用于鑒別不同F(xiàn)TD的語言變異。五、治療FTD的藥物治療主要是針對行為、運動和認知障礙等的對癥治療。許多廣泛用于治療其他類型癡呆和神經(jīng)退行性疾病的藥物常被用于FTD的對癥治療。常用藥物涉及選擇性5-羥色胺再攝取克制劑、非經(jīng)典抗精神病藥物、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑。小劑量的非經(jīng)典抗精神病藥物（如利培酮、阿立哌唑和奧氮平）可改善FTD的精神行為癥狀，如破壞性或攻擊性行為，但會引起嗜睡、體重增長及錐體外系癥狀等不良反應。年齡較大的患者使用此類藥物會增長病死率，所以臨床使用應該謹慎。鑒于已經(jīng)有確切的證據(jù)表白FTD患者腦內(nèi)存在谷氨酸遞質(zhì)系統(tǒng)的異常，所以臨床上可使用N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑（如美金剛）治療FTD。多項研究已證明美金剛能夠改善FTD患者的精神癥狀，且治療的安全性和耐受性良好。另外，因為FTD患者腦內(nèi)不存在膽堿能遞質(zhì)系統(tǒng)的異常，目前的臨床研究還未發(fā)覺膽堿酯酶克制劑（ChEls）對FTD有效的證據(jù)。所以，英國精神藥理學會在其2023年的指南中不推薦ChEIs用于治療FTD。藥物治療并不能完全消除FTD患者的負面行為癥狀，仍需要聯(lián)用行為、物理和環(huán)境改善策略等非藥物療法。

小結(jié)目前我國有關(guān)額顳葉癡呆的報道較少，加之額顳葉癡呆的臨床和病