類風濕關(guān)節(jié)炎

定義----是一種以慢性進行性、對稱性多關(guān)節(jié)及其周圍組織非化膿性炎癥為主的全身性自身免疫性疾病。女性好發(fā)，發(fā)病率為男性的2～3倍?？砂l(fā)生于任何年齡，高發(fā)年齡為40～60歲。（1）對稱性外周關(guān)節(jié)受累（2）多關(guān)節(jié)（3）關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降（4）病變持續(xù)、反復發(fā)作（5）病理改變：慢性滑膜炎（6）類風濕因子（RF）：陽性率70％（7）患病率：0.5～1%（8）是主要致殘性疾病之一

病因不明，可能的因素：（1）感染（2）遺傳易感性

1、逆轉(zhuǎn)錄病毒

改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達

2、EB病毒

活化B淋巴細胞功能

3、金葡菌、鏈球菌

活化T淋巴細胞和巨噬細胞

4、分子模擬作用

感染因子的某些成分和人體自身抗原相似

支持點：

1、家族內(nèi)高發(fā)

2、同卵雙胞胎中高發(fā)（15%）

3、易感基因：HLA-DR4

HLA-DR4出現(xiàn)的頻率越高，發(fā)病機會越大

共同位點學說：

HLA-DR4某些亞型的β鏈第三高變區(qū)（HVR3）的氨基酸排列（第70-74位氨基酸殘基）具有相同的片段，稱之為共同表位。此表位的出現(xiàn)被認為是RA易感性的基礎(chǔ)。且與病情嚴重性相關(guān)。

4、其他相關(guān)基因（1）T細胞受體基因（2）TNF基因（3）性別基因（4）球蛋白基因

結(jié)論：RA是一個多基因的疾病。T細胞活化分泌大量致炎因子激活B細胞產(chǎn)生大量抗體（病原體）抗原→被吞噬、消化、濃縮（巨噬細胞或巨噬細胞樣細胞）→與II類主要組織相容性復合物（MHC-II）結(jié)合→被其T細胞的受體識別

2、細胞因子滑膜中T細胞（CD4＋T細胞）活化和巨噬細胞活化，可產(chǎn)生大量細胞因子，參于炎癥反應(yīng)。如：

TNF-α：促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)，破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)畸形。

IL-1：引起全身癥狀，如低熱、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素。

3、細胞凋亡滑膜細胞不能正常凋亡，使滑膜炎癥持續(xù)存在。1、滑膜炎2、血管炎3、類風濕結(jié)節(jié)

1、滑膜炎：基本病理改變（1）急性期（2）慢性期：

滑膜肥厚，形成許多絨毛樣突起。下面將重點介紹“絨毛”

（1）絨毛（血管翳）其滑膜細胞由原來的1～3層增生到5～10層或更多，滑膜下層有大量淋巴細胞（大部分為CD4＋T細胞），有新生血管和纖維母樣細胞和纖維組織形成。

絨毛有很強的破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。2、血管炎

可發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動脈和（或）靜脈，管壁炎癥和內(nèi)膜增生可導致管腔的狹窄或堵塞。

3、類風濕結(jié)節(jié)

是血管炎的一種表現(xiàn)，結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細胞浸潤，外被于以肉芽組織。肉芽組織間含有大量的淋巴細胞和漿細胞。

發(fā)病年齡：多發(fā)于35-50歲（占80%），

60歲以上者多于30歲以下者。

性別：女性是男性的三倍。

起?。壕徛[匿起病最常見急性起?。〝?shù)日內(nèi)起?。┥僖?/p>

前驅(qū)癥狀：

乏力全身不適低熱體重下降食欲下降偶有肌肉酸痛

一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)

1、關(guān)節(jié)晨僵

2、關(guān)節(jié)疼痛與壓痛

3、關(guān)節(jié)腫脹

4、關(guān)節(jié)畸形

5、特殊關(guān)節(jié)受累

6、關(guān)節(jié)功能障礙（一）關(guān)節(jié)晨僵：占95%以上。

表現(xiàn)：病變關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動后出現(xiàn)僵硬的感覺，至少持續(xù)1小時。

緩解：經(jīng)活動或溫暖后晨僵可減輕或消失。

意義：晨僵時間與關(guān)節(jié)炎嚴重性呈正比，可作為疾病活動指標之一。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可有晨僵，但不如RA明顯（常<1小時）。（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛是最早的癥狀，疼痛常伴壓痛。

最見部位：腕、MCP、PIP

其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等關(guān)節(jié)。髖、頸椎、寰樞關(guān)節(jié)也可受累。

特點：呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重。（三）關(guān)節(jié)腫脹：

原因：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引起，病程長者可因滑膜肥厚引起。

常見部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對稱性。這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。（四）關(guān)節(jié)畸形晚期表現(xiàn)，原因：

1、滑膜炎的絨毛破壞作用

2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損

3、關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣

掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜爪形手天鵝頸樣畸形紐扣花樣畸形“望遠鏡”手(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位尺側(cè)偏斜最常見（1）尺側(cè)偏斜(2)“爪形手”指間關(guān)節(jié)屈曲畸形

(3)天鵝頸樣畸形常見(4)扣眼畸形(5)“望遠鏡”手：手指關(guān)節(jié)損害嚴重，可被拉長或壓縮，如同看戲用的小望遠鏡。也可見于銀屑病關(guān)節(jié)炎。

跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，可引起嚴重的疼痛及步行困難。晚期嚴重的關(guān)節(jié)畸形以上這些特征性手與足的畸形稱之為“類風濕手”或“類風濕足”。如果早期積極合理的治療，可以顯著減少嚴重畸形的發(fā)生。（五）特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)

1、頸椎常見：頸１～頸４的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié)有頸痛和頸活動受限，治療后可好轉(zhuǎn)。罕見：頸椎半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓。

2、肩、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。

表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動受限。髖關(guān)節(jié)還可表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。

3、顳頜關(guān)節(jié)：占1/4患者。表現(xiàn)：講話、咀嚼時疼痛，嚴重時張口困難。（六）關(guān)節(jié)功能障礙

1、由關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致（1）滑膜炎癥狀：可逆（2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)：很難逆轉(zhuǎn)

2、可對關(guān)節(jié)功能情況進行分級

小結(jié)（1）主要累及有滑膜的關(guān)節(jié)中軸骨關(guān)節(jié)（頸椎除外）沒有滑膜，不受累。小關(guān)節(jié)，多發(fā)性，對稱性。最常受累：手三區(qū)（PIP、MCP、腕）（2）慢性經(jīng)過，反復發(fā)作；（3）發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有明顯的個體差異；（4）治療不當，病情加重，但加重的程度和速度有明顯的個體差異。二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1、類風濕結(jié)節(jié)5、腎

2、類風濕血管炎6、神經(jīng)3、肺、心臟7、血液

4、胃腸道8、繼發(fā)干燥綜合征二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（一）類風濕結(jié)節(jié)特異表現(xiàn)，占20%～30%。多見于：RF陽性、晚期和有嚴重全身癥狀者，并提示病情活動。

1、淺表結(jié)節(jié)：多見。好發(fā)于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸側(cè)、肘部鷹嘴突附近、枕、骶部、跟腱等處。

淺表結(jié)節(jié)特點：一至數(shù)個，大小不一，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無疼痛、對稱性分布。初粘附骨膜上，增大后稍活動?？砷L期存在，少數(shù)軟化后消失。

2、深部結(jié)節(jié)：少見。發(fā)生于：胸膜、心包膜的表面、肺和心臟的實質(zhì)組織。除非影響臟器功能，否則不引起癥狀。（二）類風濕血管炎主要累及動脈，為壞死性血管炎，可伴血栓形成，少數(shù)引起局部組織壞死或潰瘍。

可發(fā)生于任一系統(tǒng)，指甲下和指端的小血管炎易查見。

眼部鞏膜炎：可影響視力?；颊呖砂橛欣字Z現(xiàn)象，RF多為陽性，補體常降低。（三）肺

1、肺間質(zhì)病變

是最常見的肺病變，占30%。常無癥狀，部分有氣促和肺功能不全。診斷：高分辨率CT肺的彌散功能檢測經(jīng)支氣管肺活檢

如有慢性纖維性肺泡炎，預后差。

2、肺內(nèi)類風濕結(jié)節(jié)肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)有時液化，咳出后形成空洞。

3、胸膜炎：占10%。為單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。胸水為滲出液，糖含量很低。（四）心臟

心包炎：是最常見的心臟受累表現(xiàn)。約占30%，小量心包積液，多無癥狀。其他：心內(nèi)膜炎主動脈瓣關(guān)閉不全心肌炎（五）胃腸道

癥狀：上腹部不適、惡心、納差疼痛、甚至黑便等

原因：均與服用抗風濕藥物有關(guān)，尤其是非甾體抗炎藥很少由類風濕關(guān)節(jié)炎本身引起。（六）腎臟很少累及腎臟；如有尿檢異常應(yīng)考慮以下原因：

1、使用青霉胺、金制劑、非甾體抗炎藥等

2、晚期并發(fā)腎臟淀粉樣變（七）神經(jīng)系統(tǒng)

1、脊髓受壓

頸椎受累引起，如頸椎半脫位。表現(xiàn)為雙手感覺異常和握力下降，腱反射多亢進，病理反射陽性。

2、周圍神經(jīng)受壓

腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)滑膜炎性增生，腕橫韌帶增厚，腕管內(nèi)的正中神經(jīng)受壓

3、多發(fā)性單神經(jīng)炎小血管炎的缺血性病變所致腕管綜合征：第1、2、3指及第4指的橈側(cè)麻木、刺痛，最后發(fā)生魚際肌的無力和萎縮。（八）血液系統(tǒng)

1、貧血輕至中度，小細胞低色素性貧血。原因：（1）RA本身所致（2）非甾體抗炎藥引起消化道出血所致

2、Felty綜合征

RA伴有脾腫大、中性粒細胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。（九）繼發(fā)性干燥綜合征占30%～40%表現(xiàn)：口干、眼干，癥狀多不明顯診斷：依靠各項檢驗

1、血象

2、血沉、C反應(yīng)蛋白

3、自身抗體

4、免疫復合物和補體

5、關(guān)節(jié)滑液檢查

6、關(guān)節(jié)X線檢查

一、血象輕至中度貧血活動期患者血小板增高白細胞計數(shù)及分類多正常

二、血沉（ESR）三、C反應(yīng)蛋白（CRP）

ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動性無診斷特異性

注：CRP是炎癥時出現(xiàn)的急性期蛋白之一（一）類風濕因子（RF）

是一種自身抗體可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常規(guī)臨床測得的是IgM型RF活動期陽性率達70%數(shù)量(滴度)與RA活動性和嚴重性成正比。類風濕因子滴度與診斷意義滴度特異性敏感性1:3272.4361.931:6480.2551.381:12890.5332.571:25694.6515.60

RF也可見于其他疾病，包括：

（1）多種結(jié)締組織?。喝鏢LE、pSS、SSc、

MCTD等；

（2）慢性感染：如慢性肺結(jié)核、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等；

（3）急性病毒性感染：如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等；

（4）寄生蟲感染：如瘧疾、血吸蟲病等；

（5）高球蛋白血癥（6）惡性腫瘤

（7）正常人：

5%有低滴度陽性，老年人更高。

所以，RF特異性較差，對RA診斷有局限性，RF陽性者必須結(jié)合臨床才能診斷本病。

（二）抗角蛋白抗體譜

（1）抗核周因子（APF）抗體（2）抗角蛋白抗體（AKA）（3）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）（4）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）

靶抗原：為細胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白

抗角蛋白抗體譜檢測意義：

（1）有助于RA的早期診斷，尤其是血清

RF陰性，臨床癥狀不典型的患者。

（2）其敏感性雖不如RF，但對RF特異性較RF高，達90％以上。

1、免疫復合物占70%，尤其是活動期和RF陽性的患者。

2、補體升高：急性期和活動期降低：少數(shù)有血管炎的患者

正常關(guān)節(jié)滑液≤3.5ml。關(guān)節(jié)炎癥時：（1）滑液量增加（2）滑液中白細胞明顯增多，可達

2000～75000×106/L，以中性為主。（3）粘度差（4）含糖量低于血糖

手指及腕關(guān)節(jié)最易受累，所以其X線片應(yīng)用最多。意義：用于診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變?nèi)秉c：X線片有組織重疊影，不利于發(fā)現(xiàn)早期RA的病變。

I期：關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松

II期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變得狹窄

III期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變

IV期：晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直。手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關(guān)節(jié)狹窄（左）。掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜（右）。

八、其他影像學檢查包括：關(guān)節(jié)數(shù)碼X相

CT與MRI它們對RA早期診斷有幫助

九、類風濕結(jié)節(jié)的活檢有助于診斷

1、診斷標準（7條）

1987年美國風濕病學會提出RA分類標準:

(1)晨僵至少持續(xù)l小時（每天），病程≥6周；

(2)3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(3)手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(4)對稱性關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(5)皮下結(jié)節(jié)（即類風濕結(jié)節(jié)）；

(6)手X線片表現(xiàn)（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；

(7)血清類風濕因子含量升高。

7項中有4項或以上者，可診斷為RA。

受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況得分（0-5分）1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10個至少1個為小關(guān)節(jié)5血清學得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性2RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性3

滑膜炎持續(xù)時間得分（0-1分）<6周0>6周1急性時相反應(yīng)物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1

4個部分的總得分6分以上可確診RA

2、鑒別診斷

主要與下列疾病鑒別：一、強直性脊柱炎二、銀屑病關(guān)節(jié)炎三、骨性關(guān)節(jié)炎四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡五、風濕熱的關(guān)節(jié)炎

①多為青壯男性；

②如果四肢關(guān)節(jié)受累，以非對稱性下肢大關(guān)節(jié)炎為主，手關(guān)節(jié)極少受累；

③血清類風濕因子多為陰性；

④主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，X線檢查有骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)和脊柱呈竹節(jié)狀改變；

⑤可有家族史，90%以上HLA-B27陽性。

30%～50%的患者有對稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA很相似。

但銀屑病關(guān)節(jié)炎有以下特征：①發(fā)生于銀屑病若干年后；②遠端指關(guān)節(jié)受累更明顯（附著端炎和手指炎）；③除外周關(guān)節(jié)外，可同時有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎；④血清RF陰性。

①多見于50歲以上者。

②關(guān)節(jié)痛不如RA明顯，有運動后加重、休息后緩解的特點。累及負重關(guān)節(jié)（膝、髖）為主，手指以遠端指關(guān)節(jié)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點。

③ESR增快不明顯或正常，RF陰性。

④關(guān)節(jié)X線：關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質(zhì)變性，邊緣性骨贅及囊性變，無侵蝕性病變。部分SLE以手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，但SLE有以下特點：①SLE關(guān)節(jié)病變較輕，關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。雷諾現(xiàn)象常見，而皮下結(jié)節(jié)罕見。②血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體低下則在早期就出現(xiàn)。③X線檢查無關(guān)節(jié)侵蝕性改變與骨質(zhì)改變。風濕熱的關(guān)節(jié)炎是風濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年。其特點有：

關(guān)節(jié)癥狀：四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。

關(guān)節(jié)外癥狀：有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清抗"O"滴度增高，RF則陰性。無根治的方法，以及有效的預防措施。

治療目的：

1、減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外癥狀。

2、控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞，盡可能保持受累關(guān)節(jié)的功能。

3、促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復。

關(guān)鍵：早期診斷和早期治療。治療措施包括：

1、一般性治療

2、藥物治療

3、外科手術(shù)治療

其中藥物治療最重要

休息急性期關(guān)節(jié)制動恢復期關(guān)節(jié)功能鍛煉物理療法等臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。

分類：（1）非甾體抗炎藥（NSAID）；（2）改變病情抗風濕藥（DMARD）；（3）糖皮質(zhì)激素。

作用機制：抑制環(huán)氧化酶(COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素。

作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。

分類：

1、非選擇性COX抑制劑

2、選擇性COX-2抑制劑

副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不適，甚至胃粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見。（2）浮腫和血壓升高：腎排鈉受抑制（3）腎間質(zhì)性損害：長期應(yīng)用出現(xiàn)的腎毒性

注意事項：只選用一種，不宜同時服二種。至少服用二周方能判斷療效，一種無效可換另一種。表常用于治療類風濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類半衰期（h）每日總劑量（mg）每次劑量（mg）次/日丙酸衍生物

布洛芬21200～3200400～6003～4奈普生14500～1000250～5002惡丙嗪☆50～604004001洛索洛芬1.2180603苯酰酸衍生物

雙氯酚酸鈉275～15025～503～4吲哚酰酸類

吲哚美辛3～1175253舒林酸184002002阿西美辛390～18030～603吡喃羧酸類

依托度酸8.3400～1000400～10001非酸性類

萘丁美酮241000～200010001～2息康類

炎痛喜康30～8620201烯醇酸類

美洛昔康20157.5～151磺酰苯胺類

尼美舒利*2～5400100～2002昔布類

塞來昔布*11200～400100～2001～2羅非昔布*1712.5～2512.5～251*為COX2選擇性抑制劑。

非類固醇類抗炎藥(NSAID)引起的心血管不良事件發(fā)生率仍是人們關(guān)注的熱點。美國斯坦福大學進行了一項為期6年的病例對照研究。結(jié)果顯示,COX-2抑制劑和許多非選擇性NSAID均可能增加急性心梗發(fā)病危險,并且與藥物劑量有明顯相關(guān)性。2005年4月,FDA公布了NSAID使用的新安全措施。要求處方類NSAID的生產(chǎn)廠商在標簽上加框警示可能引發(fā)心血管疾病以及可能存在致命的胃腸道不良反應(yīng);

注明最近接受過冠狀動脈搭橋手術(shù)的病人禁忌使用;

售出時還需附帶用藥指導,告知存在心臟病和胃腸道不良反應(yīng)的可能性。作用：

改善關(guān)節(jié)癥狀阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞

起病后3個月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應(yīng)及早使用本類藥物。多數(shù)患者需至少選用二種DMARD聯(lián)合應(yīng)用，方能達到上述治療目的。藥物起效時間(月)常用劑量給藥途徑較常使用的DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、靜注柳氮磺胺吡啶1～2月750mgBid～Tid口服羥基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服來氟米特1～2月20mgQd口服Etanercept幾天～3個月25mgBiw皮下注射Infliximab幾天～4個月3～10mg/8w靜注用于治療類風濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs較少使用的DMARDs硫唑嘌呤2～3月50～150mgQd口服D-青霉胺3～6月250～750mgQd口服金諾芬4～6月3mgQd～Bid口服

1、甲氨蝶呤（MTX）

作用機制：抑制細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時具有抗炎和修復骨破壞的作用。

DMARD中首選MTX。

用法：7.5mg～20mg/次，每周一次，以口服為主（1日內(nèi)服完），也可肌注或靜注。4～6周起效，療程至少用半年。常見副作用：轉(zhuǎn)氨酶升高，胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉等），骨髓抑制，口炎、脫發(fā)、肝纖維化等。

2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）

作用機制未明，劑量為每日2g，分二至三次服用，從小劑量開始可減輕副作用。耐受性良好，不良反應(yīng)較少。

不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、過敏(皮疹)、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高、可逆性精子產(chǎn)量減少、頭痛和眩暈等，偶見骨髓抑制。對磺胺藥過敏者禁用。

3、來氟米特（LF）商品名為愛諾華。通過抑制合成嘧啶的二氫乳清酸脫氫酶，使活化淋巴細胞的生長受抑。

用法：最初三天推薦的負荷量是50mg/日。以后，20mg/日。耐受不佳時，給予10mg/日。

療效：等同于MTX。

4、羥氯喹（HCQ）

用法：200～400毫克／日。本藥有蓄積作用，長期積累的高濃度，對視網(wǎng)膜色素層有損害，造成視物盲點，眼底有“牛眼”樣改變，病人需要定期（每6個月）進行眼科檢查以早期發(fā)現(xiàn)可逆的視網(wǎng)膜損害，一旦出現(xiàn)視網(wǎng)膜炎早期癥狀，應(yīng)停藥，必要時加用促進HCQ排泄的藥物。

5、金制劑（Gold）作用機制未明。適用于早期或輕型患者。制劑：本品有注射和口服兩種制劑?？诜苿┎涣挤磻?yīng)相對較少?？诜苿榻鹬Z芬(商品名瑞得)，初始劑量每次3毫克，每日1次。2周后增至每次3毫克，每日2次，維持治療。3個月后起效。

6、青霉胺（D-penicillamine)治療機制未明。用法：開始用0.125g，每日2～3次，無不良反應(yīng)者則每2～4周后加倍劑量，至每日達0.5～0.75g。維持量：0.125g，每日2次。副作用較多，毒性取決于劑量的大小。如長期大劑量可出現(xiàn)腎臟損害（包括蛋白尿、血尿和腎病綜合征）、骨髓抑制、消化道癥狀、味覺和嗅覺喪失。

7、雷公藤總苷(Triptergiumwilfordii)中成藥。有抗炎、鎮(zhèn)痛和免疫抑制作用，對淋巴細胞、單核細胞均有影響。用法：開始多20mg/次，每日3次。維持量10mg/次，每日2～3次。副作用有胃腸道癥狀、性腺毒性（引起月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、精子生成受抑制）、肝腎損害、白細胞減少，皮疹或色素沉著、指甲變薄軟等。擬生育者宜暫緩使用或忌用。

8、硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）商品名依木蘭，為抗嘌呤代謝藥物，可通過對RNA代謝的干擾而具有免疫抑制作用。用法：一般100mg/d，維持量為50mg/d。

副作用：胃腸道不適、骨髓抑制（粒細胞缺乏）、肝功能異常、脫發(fā)、皮疹，偶見藥物熱、胰腺炎等。對精子、卵子有一定損害，有致畸作用。

服藥期間需監(jiān)測血象與肝腎功能。

9、環(huán)孢素（Cyclosporin，Cs）為免疫抑制劑，優(yōu)點是沒有骨髓抑制作用。用法：為3～5mg/kg/日。首劑2.5mg/kg/d，分2次服用，間隔12小時，以后每2～4周增加0.5mg/kg/d，直到出現(xiàn)療效或最大劑量5mg/kg/d。維持量2～3mg/kg/日。有高血壓和腎毒性（劑量依賴性的腎功能損害）等副作用，主要限于難治性RA的治療。

腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑

①依那西普（Etanercept）：是可溶性TNF受體融合蛋白；

用法用量：

②英夫利昔單抗（Infliximab）：是人鼠嵌合的抗TNF單克隆抗體；

③阿達木單抗(adalimumab)：重組抗人腫瘤壞死因子(TNF)的人源化單克隆抗體利妥昔單抗（rituximab)是抗CD20的人鼠嵌合性單克隆抗體，IL一6拮抗劑(tocilizumab)：主要用于中重度RA，對TNF—a拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。推薦的用法是4～10m以g，靜脈輸注，每4周給藥1次。常見的不良反應(yīng)是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。4．2．3．3IL_l拮抗劑：阿那白滯素(anakinra)是目前唯一被批準用于治療RA的IL-1拮抗劑。推薦劑量為100mg,／d，皮下注射。其主要不良反應(yīng)是與劑量相關(guān)的注射部位反應(yīng)及可能增加感染概率等。4．2．3．4抗CD20單抗：利妥昔單抗(rituxiaIIIb)的推薦劑量和用法是：第一療程可先予靜脈輸注500．1000mg，2周后重復1次。根據(jù)病情可在6—12個月后接受第2個療程。每次注射利妥昔單抗之前的