年度： 科室：醫(yī)務(wù)科 編號(hào):計(jì)劃/(Plan)1.監(jiān)測(cè)目標(biāo)臨床“危急值”管理報(bào)告制度的有效性2.預(yù)期目標(biāo)定期評(píng)估“危急值”報(bào)告制度的有效性3.監(jiān)測(cè)結(jié)果問(wèn)題敘述監(jiān)測(cè)結(jié)果：“危急值”報(bào)告制度過(guò)于簡(jiǎn)單，缺之可操作性主要問(wèn)題敘述：2月，我院首次建立“危急值”報(bào)告制度及“危急值”項(xiàng)目表。經(jīng)過(guò)半年臨床執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)該制度不力操作，執(zhí)行流程不夠具體。4.原因分析“危急值”報(bào)告制度過(guò)于簡(jiǎn)單，未具體規(guī)定流程?！拔＜敝怠表?xiàng)目表不夠全面、完善。5.整改計(jì)劃主要針對(duì)報(bào)告制度的有效性作出整改計(jì)劃：組織抽查檢驗(yàn)科、放射科、B超室執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度情況。詢(xún)問(wèn)臨床各科對(duì)“危急值”接獲情況。針對(duì)“危急值”項(xiàng)目表，要求各科提出修改、完善意見(jiàn)。負(fù)責(zé)人： 制定日期： 完成日期：實(shí)施(Do)2月?8月期間，醫(yī)務(wù)科及質(zhì)管科多次抽查檢驗(yàn)科、放射科、B超室執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度情況，及詢(xún)問(wèn)臨床各科對(duì)“危急值”接獲情況。期間，要求輔助及臨床各科針對(duì)“危急值”項(xiàng)目表，結(jié)合日常工作，提出修改、完善意見(jiàn)。臨床及輔助各科室將相關(guān)修改意見(jiàn)統(tǒng)一到各科科主任處，于8月底上交醫(yī)務(wù)科。檢查(Che2月?8月期間，醫(yī)務(wù)科及質(zhì)管科多次抽查檢驗(yàn)科、放射科、B超室執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度情況，及詢(xún)問(wèn)臨床各科對(duì)“危急值”接獲情況。發(fā)現(xiàn)輔助科室能按照“危急值”項(xiàng)目表向臨c齦報(bào)告，但不全面，有遺漏，無(wú)記錄。臨床接獲“危急值”后，有處置，但記錄不全。各科在工作中發(fā)現(xiàn)許多“危急值”項(xiàng)目表中不適合處。處理(Act完善相關(guān)制度，更名為“平陽(yáng)縣人民醫(yī)院臨床“危急值”報(bào)告處理制度”。完善檢查/檢驗(yàn)“危急值”項(xiàng)目表，以附件的形式發(fā)文，并規(guī)定版本號(hào)，以利今后更新修訂。ion以醫(yī)院文件形式下發(fā)及布置臨床“危急值”報(bào)告處理制度。對(duì)完善后的制度及檢查/檢驗(yàn)“危急值”項(xiàng)目表，將進(jìn)行下一輪有效性評(píng)估。

年度： 科室：醫(yī)務(wù)科 編號(hào):1.監(jiān)測(cè)目標(biāo)臨床“危急值”管理報(bào)告制度的有效性2.預(yù)期目標(biāo)定期評(píng)估“危急值”報(bào)告制度的有效性計(jì)3.監(jiān)測(cè)結(jié)果問(wèn)題敘述監(jiān)測(cè)結(jié)果：“危急值”報(bào)告制度知曉率及醫(yī)師病程記錄不夠。主要問(wèn)題敘述：經(jīng)過(guò)上一輪PDCA，我院完善相關(guān)制度，更名為“平陽(yáng)縣人民醫(yī)院臨床“危急值”報(bào)告處理制度”。且完善檢查/檢驗(yàn)“危急值”項(xiàng)目表。該制度下發(fā)到各科，部分輔助及臨床醫(yī)師對(duì)制度不了解，尤其醫(yī)師病程記錄不全面。劃4.原因分析對(duì)制度、報(bào)告流程的學(xué)習(xí)不夠，沒(méi)有做到應(yīng)知應(yīng)曉。對(duì)檢查/檢驗(yàn)“危急值”項(xiàng)目表了解不夠全面。/(Plan）5.整改計(jì)劃主要針對(duì)報(bào)告制度執(zhí)行的有效性作出整改計(jì)劃：強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)“平陽(yáng)縣人民醫(yī)院臨床“危急值”報(bào)告處理制度”及檢查/檢驗(yàn)“危急值”項(xiàng)目表。要求填寫(xiě)臨床及醫(yī)技科室“危急值”登記本對(duì)報(bào)告處理制度的執(zhí)行進(jìn)行抽查。負(fù)責(zé)人：制定日期： 完成日期：實(shí)施(Do)9月23日下發(fā)臨床“危急值”報(bào)告處理制度及登記本，要求各科執(zhí)行。要求輔助及臨床各科在9月23日后、12月中旬兩次組織專(zhuān)題學(xué)習(xí)“平陽(yáng)縣人民醫(yī)院臨床“危急值”報(bào)告處理制度”及檢查/檢驗(yàn)“危急值”項(xiàng)目表。利用每周兩次職能科主任下科室參加晨會(huì)時(shí)間檢查“危急值”報(bào)告登記情況。檢查(Che9月23日下發(fā)臨床“危急值”報(bào)告處理制度及登記本，要求各科執(zhí)行。并利用每周兩次職能科主任下科室參加晨會(huì)時(shí)間檢查“危急值”報(bào)告登記情況。發(fā)現(xiàn)輔助及臨床科室均能較咽地報(bào)告登記“危急值”。對(duì)檢查/檢驗(yàn)“危急值”項(xiàng)目表，普遍認(rèn)為較全面。10月，“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”檢查組針對(duì)臨床“危急值”報(bào)告處理制度進(jìn)行檢查，對(duì)制度、流程及登記本形式給予肯定，并作為亮點(diǎn)給予表?yè)P(yáng)；但也查出幾點(diǎn)問(wèn)題：①臨床醫(yī)師接到危急值后，不管有無(wú)處理意見(jiàn)，均應(yīng)在病程錄內(nèi)體現(xiàn)，部分醫(yī)師沒(méi)有書(shū)寫(xiě)。②抽查了多位低年制醫(yī)師，有2人對(duì)該制度不熟悉。處理(Act1.臨床醫(yī)師接獲危急值后，需書(shū)寫(xiě)病程錄。這一點(diǎn)以短信的形式發(fā)給各科主任，要求傳達(dá)，并在周會(huì)上強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)危急值制度。以提高醫(yī)務(wù)人員知曉率。ion）將“接報(bào)醫(yī)師接獲危急值后，不管是否有處理，均應(yīng)做好病歷記錄?！睂?xiě)入制度，替代“并做好病歷記錄?！保酝晟浦贫?，更為明確（見(jiàn)《規(guī)則制度集-醫(yī)療分冊(cè)》）3.將危急值制度編入應(yīng)知應(yīng)曉手冊(cè)，要求各科醫(yī)務(wù)人員人人知曉。（見(jiàn)《應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》）4.經(jīng)過(guò)兩輪PDCA改進(jìn)，我院危急值工作已能有效進(jìn)行，在今后工作中將定期評(píng)估該項(xiàng)工作開(kāi)展。

年度： 科室：醫(yī)務(wù)科質(zhì)管科檢驗(yàn)科 編號(hào):計(jì)劃/(Plan)1.監(jiān)測(cè)目標(biāo)臨床“危急值”管理報(bào)告制度的有效性2.預(yù)期目標(biāo)定期評(píng)估“危急值”報(bào)告制度的有效性3.監(jiān)測(cè)結(jié)果問(wèn)題敘述監(jiān)測(cè)結(jié)果：制度缺少“復(fù)述”規(guī)定，項(xiàng)目表檢驗(yàn)部分不適合臨床需求。問(wèn)題敘述：1-5月期間，有許多醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科及檢驗(yàn)科反應(yīng)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目存在不合理，尤其血鉀〉7.0mmol/L，定值過(guò)高。省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定接報(bào)“危急值”要有復(fù)述要求。5月20日浙二檢查組查出我院危急值制度未規(guī)定“復(fù)述”流程，需予改進(jìn)。4.原因分析10月制定“危急值”報(bào)告處理制度及檢查/檢驗(yàn)項(xiàng)目表時(shí)，對(duì)檢驗(yàn)值缺乏正確評(píng)估。對(duì)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)理解不全，遺漏"復(fù)述”規(guī)定。5.整改計(jì)劃召開(kāi)臨床與醫(yī)技溝通會(huì)，針對(duì)臨床“危急值”報(bào)告處理制度及檢查/檢驗(yàn)項(xiàng)目表征求意見(jiàn)。有針對(duì)性地修訂危急值制度及項(xiàng)目表，下發(fā)執(zhí)行。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度培訓(xùn)。負(fù)責(zé)人： 制定日期： 完成日期：實(shí)施(Do)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科應(yīng)臨床需求，于5月24日下午召開(kāi)臨床與醫(yī)技溝通會(huì)，針對(duì)臨床“危急值”報(bào)告處理制度及檢查/檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行意見(jiàn)征求?！淳唧w見(jiàn)附后會(huì)議記錄、修訂意見(jiàn)表〉根據(jù)征求意見(jiàn)及會(huì)議記錄，制定修訂版臨床“危急值”報(bào)告處理制度及項(xiàng)目表（于6月1日周會(huì)下發(fā)各科，要求學(xué)習(xí)、執(zhí)行。將“危急值”修訂部分納入“患者十大安全目標(biāo)”進(jìn)行培訓(xùn)，授課人：副院長(zhǎng)。授課時(shí)間：5月26-28日晚上。檢查(Che1.修訂后制度下發(fā)執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科兩次詢(xún)問(wèn)輔助科室，臨床科室接報(bào)者是否有復(fù)述，結(jié)果護(hù)士接報(bào)都有復(fù)述，而部分醫(yī)師沒(méi)有復(fù)述。<20詢(xún)問(wèn)多名臨床科主任對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目值修訂后的應(yīng)用滿(mǎn)意度，均認(rèn)為修訂版附合臨床需求。處理(Act1.大部分接報(bào)者已有復(fù)述，