比照劑誘導(dǎo)的急性腎損傷〔CIAKI〕

比照劑腎病〔CIN〕四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科王勉內(nèi)容CIAKI的定義CIAKI的流行病學(xué)及危險因素CIAKI的發(fā)病機(jī)制CIAKI的臨床證據(jù)CIAKI的預(yù)防CIAKI的定義

比照劑腎病(CIN)---大家熟知的并發(fā)癥早在1985年,Moran與Myers就發(fā)現(xiàn)在使用了比照劑以后，腎小球濾過率會立刻降低，然后再逐漸地恢復(fù)到正常水平，由此便建立起比照劑對腎功能產(chǎn)生影響的概念。1999年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(ESUR)比照劑平安委員會(ContrastMediaSafetyCommittee,CMSC)將比照劑腎病(ContrastInducedNephropathy,CIN)定義為：在缺乏其他病因的情況下，于血管內(nèi)注射比照劑后3天內(nèi)出現(xiàn)腎功能受損〔血清肌酐較基線值升高超過25%或44μmol/L〕的情形。MorcosSK,ThomsenHS,WebbJAWetal(1999)EurRadiol9:1602–1613CIN〔比照劑腎病〕

CIAKICONTRASTINDUCEDACUTEKIDNEYINJURY

比照劑誘導(dǎo)的急性腎損傷

CIN——No.3醫(yī)院獲得性腎功不全AmJKidneyDis2002;39:930–936.CIN增加嚴(yán)重心血管事件和終末期腎病CircCardiovascInterv.2021;6:37-43.CIAKI的流行病學(xué)和危險因素

CIAKI的流行病學(xué)一般人群CIAKI的發(fā)生率約為0.6%-2.3%經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)患者CIAKI發(fā)生率約為1.5%-13.0%靜脈注射比照劑后在GFR>45ml/min的人群中CIAKI的發(fā)生率<1%，在GFR<45ml/min的人群中CIAKI的發(fā)生率為5-20%高風(fēng)險人群CIAKI發(fā)生率可高達(dá)40%-50%CIAKI是造成醫(yī)源性急性腎衰的第3大原因，占醫(yī)源性急性腎衰的10%RMehran,ENikolsky.KidneyInternational(2006)69,S11–S15Katzberg&Barrett,Radiology2007;243:622-628WeisbordSDetal,ClinJAmSocNephrol2021;3:1274-1281CatheterizationandCardiovascularInterventions75:S15–S20(2021)腎衰或腎病是比照劑導(dǎo)致死亡的主要原因WysowskiDK,NourjahP.AJR.2006;186(3):613-615.死亡原因發(fā)生率(%)

腎衰或腎病58過敏性休克和過敏反應(yīng)19心肺功能停止10呼吸衰竭8卒中和腦缺氧4與患者相關(guān)的因素 動脈內(nèi)給藥前eGFR低于60mL/min/1.73m2靜脈內(nèi)給藥前eGFR低于45mL/min/1.73m2尤其是在合并以下情況：糖尿病腎病脫水充血性心力衰竭(NYHA分級為3-4級)及左心室射血分?jǐn)?shù)低下近期心肌梗死(<24h)主動脈內(nèi)氣囊泵(IABP)圍手術(shù)期低血壓低紅細(xì)胞壓積年齡大于70歲合并使用腎毒性藥物或可疑急性腎功能衰竭ESURGuidelinesonContrastMedia9.0CIAKI的危險因素ESURGuidelinesonContrastMedia9.0CIAKI的危險因素與操作程序相關(guān)的因素

動脈內(nèi)給予比照劑使用高滲性比照劑使用大劑量比照劑在幾天內(nèi)屢次使用比照劑MehranR,AymongED,NikolskyEetal.JACC.2004;44:1393-1399.CIAKI風(fēng)險評估量表低血壓對比劑劑量主動脈內(nèi)球囊反博IABP年齡>75歲貧血糖尿病充血性心力衰竭危險因素554533每100ml為14血肌酐濃度＞1.5mg/dl或eGFR40-60為220-40為4<20為6計算分值風(fēng)險評分CIAKI風(fēng)險透析風(fēng)險0-57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%CIAKI的發(fā)病機(jī)制

含碘比照劑的藥代動力學(xué)Perssonetal.KidInt2005比照劑的性質(zhì)與CIAKI的發(fā)病機(jī)制比照劑不被代謝不與相關(guān)蛋白結(jié)合不存在腎外排泄途徑因為從腎臟去除，因此會對腎臟尤其是功能受損的腎臟帶來負(fù)擔(dān)。Seeligeretal.EHJ(2021)33,2007-2021比照劑的性質(zhì)與CIAKI〔CIN〕的發(fā)病機(jī)制對比劑細(xì)胞毒性粘度內(nèi)皮損傷腎小管損傷NO下降氧化應(yīng)激血管收縮血液粘度增加腎髓質(zhì)灌注降低腎髓質(zhì)缺氧腎小管液粘度增加腎小管壓力增加尿流率下降腎內(nèi)對比劑潴留腎間質(zhì)壓力增加腎小球濾過率下降CIAKI的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，不能用單一因素去解釋。粘度是影響CIAKI發(fā)生的重要因素R=η*8*l/π*r4根據(jù)Poiseuille〔泊肅葉〕定律R：流體阻力；r：管道半徑；l：管道長度；η：液體粘滯系數(shù)；?P:壓力差Q=?P*π*r4/η*8*l由以上定律可以得出結(jié)論：可計算通過腎直小血管的血流量Q血液粘度增加時，腎臟血流量減少，腎臟灌注降低。腎小管液粘度增加時，尿流量減少，尿流率下降，腎臟排泄時間延長。高粘滯度——腎髓質(zhì)血流減少JAmSocNephrol18:2912–2920,2007高粘滯度——腎排空減緩InvestRadiol2021;45:255–261.高粘滯度——小便量減少Radiology2021;256:406–414第21頁

滲透壓(mOsm/kgH2O)粘度(mPa?s)2,0001,5001,000500345678910111213血漿滲透壓等滲比照劑37℃300mgl/ml*高滲對比劑1

Ioxitalamin2泛影葡胺11256781血液粘度〔正常范圍〕21

碘克沙醇(320)

低滲比照劑1碘普羅胺2

碘海醇3碘佛醇4碘帕醇5碘比醇6碘美普爾7碘噴托8碘克酸

(320)高滲比照劑等滲比照劑低滲比照劑*除另有說明外〔來源：產(chǎn)品PLS〕并非所列的所有產(chǎn)品都在中國上市3不同X射線比照劑的滲透壓和粘度不同數(shù)據(jù)來源于相應(yīng)產(chǎn)品的說明書4不同比照劑粘度比較經(jīng)腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)時間：低滲比照劑vs.等滲比照劑〔豬〕Jostetal.InvRad2021等滲比照劑粘度高，可導(dǎo)致腎內(nèi)通過時間延長滲透壓和腎毒性

2021碘比照劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反響中國專家共識當(dāng)腎小管液的滲透壓超過周圍腎髓質(zhì)的滲透壓時才會發(fā)生高滲透壓對腎小管細(xì)胞的直接損傷，滲透壓和腎毒性的這種關(guān)系只在滲透壓大于800osmol/kgH2O的高滲比照劑中被觀察到，因為只有這些比照劑才可能在腎小管內(nèi)被濃縮到達(dá)這樣的程度。因此，當(dāng)比照劑的滲透壓低于800mosmol/kgH2O時，滲透壓已不是影響CIAKI發(fā)生的重要因素，這在低滲比照劑〔滲透壓為400～800mosmol/kgH2O〕與等滲比照劑〔250～350osmol/kgH2O〕及高滲比照劑〔滲透壓為1000～2500mosmol/kgH2O〕的對照研究中得到證實。低/等滲比照劑時代，滲透壓不再是影響CIAKI發(fā)生的重要因素腎髓質(zhì)滲透壓梯度——腎皮質(zhì)與血漿是等滲的，而在腎髓質(zhì)那么不同。髓質(zhì)部組織液與血漿的滲透濃度之比，隨著髓質(zhì)外層向乳頭部深入而逐漸升高，分別為2.0、3.0、4.0腎髓質(zhì)的滲透壓梯度現(xiàn)象第24頁

低/等滲比照劑時代，滲透壓不再是影響CIAKI發(fā)生的重要因素腎臟受損危險區(qū)域：腎臟外髓質(zhì)(400-600mosm/KgH2O)CIAKI發(fā)生時，腎外髓質(zhì)是最容易受損的部位，而該部位的滲透壓為400-600mosm/KgH2O，是高于血漿滲透壓〔290mosm/KgH2O〕的；因此，LOCM在腎髓質(zhì)并不太可能會因滲透壓而使腎小管細(xì)胞受損。2005年RicharedSolomon指出，當(dāng)比照劑滲透壓低于800mosm/kgH2O時，粘度是影響CIAKI發(fā)生的更重要因素。RicharedSolomon.KidneyInternational2005(68):2256-2263.CIAKI的臨床證據(jù)

RIFLE(ADQI)標(biāo)準(zhǔn)的閾值更高。急性腎功能不全的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)Bellomoetal.CritCareMed2004血清肌酐升高50%或GFR測量值下降>25%血清肌酐升高100%或GFR下降>50%血清肌酐升高200%或GFR下降>75%持續(xù)性ARF=腎功能完全喪失>4周終末期腎病Risk風(fēng)險高特異性高敏感性Injury損傷Failure衰竭Loss喪失ESRD終末期腎病臨床證據(jù)：CIAKI的定義存在相當(dāng)大的局限性“報告CIAKI時缺少標(biāo)準(zhǔn)的定義。〞在臨床試驗中所使用的CIAKI的典型定義臨床證據(jù)：CIAKI的定義存在相當(dāng)大的局限性ACR,ManualonContrastMedia,Version7.0,2021()CIAKI通常被定義為血清肌酐水平出現(xiàn)較基線值的一過性或長期性升高

≥0.5mg/dl(或≥1.0mg/dl)

>25%(或>50%)

在1-7天內(nèi)(只有在缺乏其他病因的情況下才成立，而實際上很少對此進(jìn)行評估)血清肌酐水平受許多因素影響Newhouseetal.AJR2021細(xì)胞外容積肌酐藥物飲食肌肉質(zhì)量感染分泌濾過臨床證據(jù)：CIAKI的定義存在相當(dāng)大的局限性CIAKI的診斷容易因住院〔飲食改變等〕受到寄生[雜散]效應(yīng)的影響Newhouseetal.AJR2021常見的CIAKI定義患者比例(%)2520151050510152001234天升高25%升高33%升高50%下降25%下降33%下降50%住院患者在未使用比照劑情況下的血清肌酐水平變化曲線(n=32,000名患者)臨床證據(jù)：CIAKI的定義存在相當(dāng)大的局限性靜脈用藥時的CIAKI——即便是風(fēng)險患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良結(jié)局的情況也很罕見Katzberg,Lambda.RadiolClinNA2021對比劑腎毒性與對比劑靜脈給藥應(yīng)用于腎功能不全患者CT對比劑增強(qiáng)檢查所帶來的嚴(yán)重不良結(jié)局研究對比劑前瞻性設(shè)計CIAKI定義發(fā)生率（%）透析死亡Tepel等(2000)LOCM是

SCr≥0.5mg/dL9/42(21)0/420/42Barrett等(IMPACT，2006)LOCM是

SCr≥0.5mg/dL2/153(1.3)0/1530/153Thomsen等(ACTIVE,2007)LOCM是

SCr≥0.5mg/dL5/148(3.4)0/1480/148Kuhn等a

(PREDICT,2008)LOCM是SCr≥25%13/248(5.2)0/2480/248Nguyen等(2008)LOCM是

SCr≥0.5mg/dL13/117(11.1)0/1170/117Weisbord等(2008)LOCM是

SCr≥0.5mg/dL13/367(3.5)0/3670/367總計

55/1,075(5.1)0/1,0750/1,075小結(jié)?腎功能不全患者使用低滲對比劑后CIAKI發(fā)生率為5.1%?腎功能不全患者對照組的CIAKI發(fā)生率為5.9%a所有患者均患有腎功能不全及糖尿病CIAKI=比照劑腎毒性；LOCM=低滲比照劑；RI=腎功能不全；SCr=血清肌酐水平

全部為前瞻性研究，患者存在腎功能不全±糖尿病臨床證據(jù)：CIAKI的定義存在相當(dāng)大的局限性

NEPHRIC研究的研究者：PeterAspelin,M.D.,Ph.D.;PierreAubry,M.D.;Sven-G?ranFransson,M.D.,Ph.D.;RuthStrasser,M.D.,Ph.D.;RolandWillenbrock,M.D.;andKnutJoachimBerg,M.D.,Ph.D.

…與使用低滲非離子型比照劑相比，高風(fēng)險患者在使用等滲比照劑碘克沙醇時發(fā)生比照劑腎病的風(fēng)險明顯降低。

由AmershamHealth提供資助接受血管造影的高風(fēng)險患者中的腎毒性高級別/高影響力的發(fā)表文獻(xiàn)如NEPHRIC研究所提供的數(shù)據(jù)長期以來滋養(yǎng)了這樣一種斷言——滲透壓是含碘比照劑的關(guān)鍵特性，因此等滲比照劑優(yōu)于低滲比照劑。腎臟平安性被看作是含碘比照劑的決定性平安話題。Aspelinetal.NEJM2003“等滲假設(shè)〞

風(fēng)險患者中CIAKI的臨床數(shù)據(jù)-NEPHRIC研究結(jié)果支持等滲對比劑結(jié)果保持中立或支持低滲對比劑采用替代終點(diǎn)的多中心隨機(jī)盲法對照研究PREDICT(IV，碘帕醇)(n=248)(AJR08)ACTIVE(IV，碘美普爾)(n=148)(InvRad08)IMPACT(IV，碘帕醇)(n=135)(InvRad07)#采用替代終點(diǎn)的單中心隨機(jī)盲法對照研究Nguyen等(IV，碘普羅胺)(n=117)(Radiology08)*Carraro等(IV，碘普羅胺)(n=64)(EurRad98)其他方法學(xué)

Uder薈萃分析(IA/IV低滲對比劑)(n=1,842)(Radiology08)Heinrich等,薈萃分析(Radiology08)From等,病例匹配(IV，碘海醇)(n=794)(ActaRadiol08)*不一致的結(jié)果——在所定義的比照劑腎病定義中僅有一種具有顯著性#兩項有效性研究的匯總數(shù)據(jù)〔FDA評估〕風(fēng)險患者的臨床數(shù)據(jù)

低滲比照劑vs.等滲比照劑：靜脈使用結(jié)果支持等滲對比劑結(jié)果保持中立或支持低滲對比劑采用替代終點(diǎn)的多中心隨機(jī)盲法對照研究NEPHRIC(碘海醇)(n=129)(NEJM03)DIRECT(碘普羅胺)(n=562)(EuroPCR11)Shin等(碘普羅胺)(n=420)(AmJCard2011)Laskey等(碘帕醇)(n=516)(AHJ2009)Laskey等(碘帕醇)(n=418)(AmHeartJ09)CARE(碘帕醇)(n=414)(Circ.07)Chalmers與Jackson(碘海醇)(n=102)(BJR99)ICON(碘克酸)(n=145)(JACC09)Juergens等(碘普羅胺)(n=191)(InternMedJ09)VALOR(碘佛醇)(n=259)(AHJ08)CONTRAST(碘美普爾)(n=325)(CircCardInt2009)采用替代終點(diǎn)的單中心隨機(jī)盲法對照研究Nie等(碘普羅胺)(n=208)(CathCardInt08)**RECOVER(n=275)(碘克酸)(JACC06)**Juergens等(碘普羅胺)(n=191)(IntMedJ2009)Feldkamp等(碘普羅胺)(n=221)(ClinNephr06)*(低風(fēng)險)Chalmers與Jackson(碘海醇)(n=102)(BJR99)其他方法學(xué)McCullough*等：GEHC臨床試驗數(shù)據(jù)庫(IA/IV,低滲對比劑)的薈萃分析(n=2,727)(JACC07)Reed等：薈萃分析(低滲對比劑)(n=1,748)(JACC09)瑞典登記研究*(碘克酸，碘海醇)(n>55,000)(KidInt06)美國登記分析*(低滲對比劑)(n=58,597)(JInvCar10)

Uder薈萃分析(IV/IA,低滲對比劑)(n=1,842)(Radiology08)Solomon等：匯總分析(IA/IV,低滲對比劑)(n=1,365)KidneyInt05)*分析人群包括了屬于其他風(fēng)險類型的人群。**不一致的結(jié)果——在所定義的比照劑腎病定義中僅有一種具有顯著性風(fēng)險患者的臨床數(shù)據(jù)

低滲比照劑vs.等滲比照劑：冠脈介入結(jié)果支持等滲對比劑結(jié)果保持中立或支持低滲對比劑多中心、隨機(jī)、盲法對照研究PREDICT(IV，碘帕醇)(n=248)(AJR08)CARE(IA，碘帕醇)(n=414)(Circ.07)RECOVER(n=275)(IA，碘克酸)(JACC07)COURT(n=815)(IA，碘克酸)(Circulation00)

Chen等：(IA，碘普羅胺)(n=592)(EuroIntervention12)單中心、隨機(jī)、盲法對照研究CONTRAST(IA，碘美普爾)(n=325)(AbstrACC08)

RECOVER(n=275)(IA，碘克酸)(JACC07)CONTRAST-AMI(IA，碘普羅胺)(n=475)(AmJCardiol12)登記研究

From等,病例匹配(IV，碘海醇)(n=794)(Acta

Radiol08)瑞典登記研究(IA，碘克酸，碘海醇)(n>55,000)(KidInt06)風(fēng)險患者的臨床數(shù)據(jù)

低滲比照劑vs.等滲比照劑：臨床硬終點(diǎn)NEPHRIC研究

(碘克沙醇vs.碘海醇)——結(jié)果唯一一項取得一致結(jié)果的研究，但研究患者總?cè)藬?shù)僅為129名該研究提出了“等滲假設(shè)〞，但從未得到更大樣本量的臨床試驗的一致證實2/6417/650510152025碘克沙醇碘海醇CIAKI的發(fā)生率（%）對比劑類型“等滲假設(shè)〞

風(fēng)險患者中CIAKI的臨床數(shù)據(jù)-NEPHRIC研究Aspelinetal。NEJM2003基線不平衡

NEPHRIC研究的局限性患者的人口統(tǒng)計學(xué)與基線特征I特征碘克沙醇組(n=64)碘海醇組(n=65)碘克沙醇組減去碘海醇組的差值(95%Cl)年齡（歲）71.1±6.070.6±8.60.5(-1.9至3.2)性別（患者數(shù)）

男性

女性41233530體重(千克)76.5±12.477.2±14.4-0.7(-5.3至4.0)體重指數(shù)26.8±3.428.5±5.1-1.7(-3.1至-0.2)糖尿病病程（年）12.8±9.818.0±12.2-5.2(-9.5至1.0)基線血清肌酐濃度（mg/dl）1.49±0.531.60±0.52-0.11(-0.29至0.07)基線肌酐清除率（mL/min）50.1±12.847.3±16.62.8(-2.5至7.7)以前含碘對比劑的檢查數(shù)7546接受了冠脈造影（患者數(shù)）6264所確定的病變血管數(shù)（患者%）1>114722265接受了PTCA（患者%）1725完成的主動脈股動脈血管造影（患者數(shù)）21靜脈補(bǔ)液量(mL)977±853934±59643(-183至316)對比劑用量(mL)163±88162±821(-27.3至30.3)對比劑總劑量（碘克數(shù)）52±2857±29-5(-14.4至5.1)結(jié)果為“中性〞的

VALOR研究(碘克沙醇vs.碘佛醇)CIAKI定義：升幅≥0.5mg/dlp=0.78Rudnicketal.AHJ202134/15634/1430510152025碘克沙醇碘佛醇CIAKI的發(fā)生率（%）對比劑類型NEPHRICII研究(碘克沙醇vs.碘帕醇)CIAKI定義：血清肌酐水平的升幅>0.5mg/dlp=0.14Laskey,Aspelinetal.AHJ202120/21511/2030510碘克沙醇碘帕醇CIAKI的發(fā)生率（%）對比劑類型‘NEPHRICII’研究(n=526)未能證實NEPHRIC研究(n=129)的結(jié)論〔而且顯示出了不利于威視派克的趨勢〕DIRECT研究在腎臟風(fēng)險患者中的至今規(guī)模最大、前瞻性、多中心、隨機(jī)化的比照劑對照研究NEPHRIC(n=129)–NEJM2003(碘海醇)VALOR(n=259)–AHJ2021(碘佛醇)CARE(n=414)–Circulation2007(碘帕醇)Laskeyetal.(‘NEPHRICII’)(n=516)–AHJ2021(碘帕醇)Shinetal.(‘RECOVERII’)(n=420)–AmJCard2021(碘普羅胺)DIRECT(n=562)–EuroIntervention2021(碘普羅胺)DIRECT研究——至今規(guī)模最大、前瞻性對照研究

DIRECT研究：碘普羅胺與碘克沙醇在562名接受心導(dǎo)管術(shù)的腎功能損害患者中的腎臟耐受性。

Yundai

Chen,ShunyingHu,YinLiu,RuZhao,LefengWang,GuoshengFu,QingHe,XiSu,YangZheng,XiangqianQi,HuiliangLiu,JiananWang,WeiGao,MingshengWang,ShaowenLiu,XingZheng,BenHe,PingYang,ShenghuaZhou,Chuanyu

Gao,Chunguang

Qiu轉(zhuǎn)載自：EuroPCR與歐洲經(jīng)皮心血管介入學(xué)會(EAPCI)官方期刊

Huetal.EuroIntervention2021DIRECT研究結(jié)果Huetal.EuroIntervention20211/2841/27700.51.0碘克沙醇碘普羅胺CIAKI的發(fā)生率（%）對比劑類型CIAKI定義：增幅>50%R(風(fēng)險)RIFLEp=0.99如果嚴(yán)格進(jìn)行水化，那么在導(dǎo)管室接受冠脈介入診療的腎功能損害患者的CIAKI發(fā)生率低。碘普羅胺與等滲比照劑〔碘克沙醇〕之間無差異。在冠脈造影中對于CIAKI，碘克沙醇并無優(yōu)效性(患者人數(shù)=1,748名)。

該薈萃分析中并未納入Laskeyetal.及Wesselyetal.研究入組的732名患者；如果納入將會加強(qiáng)研究結(jié)論為中性的力度。Reed等

已發(fā)表的臨床試驗的薈萃分析接受冠脈造影檢查的患者的CIAKI風(fēng)險比〔RR〕森林圖Reedetal.JACC2021研究名稱檢查程序低滲對比劑年各項研究的統(tǒng)計數(shù)據(jù)CIAKI總發(fā)生率風(fēng)險比與95%置信區(qū)間風(fēng)險比下限上限Z-值p-值碘克沙醇組其他組Andersen冠脈碘克酸19931.0560.06916.2510.0390.9691/361/38NEPHRIC冠脈碘海醇20030.1190.0290.496-2.9240.0032/6417/65RECOVER冠脈碘克酸20060.4610.2340.909-2.2360.02511/14023/135ICON冠脈碘克酸20060.6950.3611.336-1.0910.27512/7118/74Feldkamp冠脈碘普羅胺20061.2430.4983.1030.4660.6419/1058/116CARE冠脈碘帕醇20071.5110.6693.4140.9930.32114/2109/204VALOR冠脈碘佛醇20080.9170.6041.392-0.4080.68334/15634/143Juergens冠脈碘普羅胺20081.1940.7321.9500.7110.47725/9123/100總體0.8150.5501.208-1.0170.309I2=21.34%

0.10.20.512510

支持碘克沙醇

支持低滲對比劑關(guān)鍵性里程碑2021版ACC/AHA指南修訂對慢性腎病患者的建議ACC/AHA指南2021在接受血管造影的慢性腎病患者中，首選使用等滲比照劑〔證據(jù)水平:A〕2.患者在使用比照劑進(jìn)行心導(dǎo)管術(shù)時應(yīng)預(yù)先接受充分的水化〔157,158〕〔證據(jù)水平:B〕新推薦刪除的推薦原建議的完整修訂——新的聚焦點(diǎn)對慢性腎病患者的建議在接受血管造影的慢性腎病患者中，首選使用等滲比照劑〔證據(jù)水平:A〕2.患者在使用比照劑進(jìn)行心導(dǎo)管術(shù)時應(yīng)預(yù)先接受充分的水化〔157,158〕〔證據(jù)水平:B〕新推薦刪除的推薦在UA/NSTEMI患者中應(yīng)估算CrCl水平，通過腎臟去除的藥物的劑量應(yīng)予以適當(dāng)?shù)恼{(diào)整〔證據(jù)水平:B〕1.在UA/NSTEMI患者中應(yīng)估算CrCl水平，通過腎臟去除的藥物的劑量應(yīng)根據(jù)具體藥物的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整〔155,156〕〔證據(jù)水平:B〕3.計算比照劑用量與CrCl的比值對于預(yù)測比照劑在不顯著增加比照劑腎病風(fēng)險情況下的最高用量具有價值〔159,160〕〔證據(jù)水平:B〕新推薦1.對輕度〔II期〕和中度〔III期〕慢性腎病患者采取侵入性策略是合理的〔155,156,161,162〕〔證據(jù)水平：B〕〔侵入性策略在進(jìn)展期慢性腎病[IV期、V期]的UA/NSTEMI患者中的獲益/風(fēng)險缺少充足的數(shù)據(jù)支持〕修改后的推薦〔改變措辭使表達(dá)更為清楚〕修改后的推薦〔將IIb類調(diào)整為IIa類，證據(jù)水平從C級調(diào)整為B級，并從第3.3章節(jié)移出〕WrightRSetal.JAmCollCardiol.2021;57(19):1920-1959低滲或等滲？最新的國際指南均認(rèn)為低滲和等滲比照劑的腎臟平安性相當(dāng)。本共識專家委員會認(rèn)為低滲和等滲比照劑的腎臟平安性相當(dāng)，二者均可使用。2021碘比照劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反響中國專家共識CIAKI的預(yù)防

水化——減少粘滯度預(yù)防CIAKI--水化是關(guān)鍵“比照劑腎病的主要預(yù)防措施為保證充分水化。〞(ACR2021)“研究說明，血管造影和/或血管成形術(shù)前后的水化是降低比照劑腎病風(fēng)險最為有效的