乳腺增生病的發(fā)病機(jī)制及診治

乳房增生是最常見的乳房疾病，其發(fā)病率為乳房疾病的第一位。其基本病理變化為乳腺組成成分的增生,在結(jié)構(gòu)、數(shù)量及組織形態(tài)上表現(xiàn)出異常,其本質(zhì)上是一種生理增生與復(fù)舊不全造成的乳腺正常結(jié)構(gòu)的紊亂。由于一小部分乳腺增生病重的患者以后有發(fā)展成為乳腺癌的可能性,所以有人認(rèn)為乳腺增生病為乳腺癌的“癌前病變”。1金融組織治療乳腺癌生成病本病常見于30~50歲的婦女,與卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)。月經(jīng)周期內(nèi)乳腺同樣有周期性的變化,比較經(jīng)典的病因?qū)W說是,雌激素與孕激素平衡失調(diào),表現(xiàn)為黃體期孕激素分泌減少、雌激素的量相對增多,致使雌激素長期刺激乳腺組織而缺乏孕激素的節(jié)制與保護(hù)作用,乳腺導(dǎo)管和小葉在周而復(fù)始的月經(jīng)周期中增生過度而復(fù)舊不全,從而導(dǎo)致乳腺增生病的發(fā)生。近年來,許多學(xué)者認(rèn)為,催乳素升高也是引起乳腺增生病的一個重要因素。此外,有研究表明,激素受體在乳腺增生病的發(fā)病過程中也起著重要作用。中醫(yī)認(rèn)為肝腎兩經(jīng)與乳房關(guān)系最密切,其次是沖任兩脈。肝郁氣滯、情志內(nèi)傷在乳癖的發(fā)病過程中有重要影響。肝腎不足、沖任失調(diào)也是引起乳癖的重要原因。2臨床表現(xiàn)乳腺增生病突出的表現(xiàn)有乳房脹痛和乳內(nèi)腫塊。2.1患者疼痛特點(diǎn)常見為單側(cè)或雙側(cè)乳房脹痛或觸痛。病程為2個月至數(shù)年不等,大多數(shù)患者具有周期性疼痛的特點(diǎn),月經(jīng)前期發(fā)生或加重,月經(jīng)后減輕或消失。必須注意的是,乳痛的周期性雖是本病的典型表現(xiàn),但缺乏此特征者并不能否定病變的存在。2.2乳房損傷的病因常為多發(fā)性,單側(cè)或雙側(cè),以外上象限多見;且大小、質(zhì)地亦常隨月經(jīng)呈周期性變化,月經(jīng)前期腫塊增大、質(zhì)地較硬,月經(jīng)后腫塊縮小、質(zhì)韌而不硬。查體時,可觸及腫塊呈結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu),大小不一;與周圍組織界限不清,多有觸痛,與皮膚和深部組織無粘連,可被推動,腋窩淋巴結(jié)無腫大。根據(jù)臨床表現(xiàn),可分為4個不同階段:①乳痛癥:主要見于青春發(fā)育期或青年女性,在經(jīng)期前有明顯的乳房腫脹、疼痛,有時疼痛可延及肩背部,局部常有疼痛及震動式疼痛。經(jīng)后乳房疼痛及腫脹逐漸自行緩解,并有松弛感。這類患者常伴有痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)及經(jīng)期緊張癥。緩解期僅有乳房增厚感,未能捫及結(jié)節(jié)。本癥屬生理變化范圍。②小葉增生:是乳腺增生中最常見的臨床階段,多見于20~30歲的青年女性。主要表現(xiàn)為經(jīng)前期乳房脹痛、不適,疼痛加劇時,可延及肩背與腋下。乳房局部?？蓲屑按笮〔坏鹊慕Y(jié)節(jié)或片狀組織增厚。經(jīng)后結(jié)節(jié)縮小、組織柔軟,但結(jié)節(jié)很難完全消退。病變較多分布于乳房的外上象限或呈彌散性分布。此期在病理中已出現(xiàn)明顯的腺上皮增生表現(xiàn)。③纖維腺瘤或乳頭狀瘤病:由小葉增生進(jìn)一步發(fā)展而來。臨床表現(xiàn)為整個乳腺常同步均勻增厚,個別區(qū)域可捫及邊界清晰的小結(jié)節(jié)或纖維腺瘤,可呈多發(fā)性細(xì)小的病變,有一定活動度,但無壓痛,月經(jīng)過后并不消失。此期從病理上看,若以腺上皮及纖維組織增生為主,則可由此衍化為纖維腺瘤;若為導(dǎo)管上皮呈乳頭狀增生,則可發(fā)展為乳頭狀瘤。多發(fā)于腺體邊緣,呈多發(fā)性者,成為乳頭狀瘤病,有較高的癌變率。④纖維囊性增生病或硬化性乳腺病:為彌漫性乳腺慢性增生與囊性變的結(jié)果。多發(fā)生于30歲以上女性。整個乳房堅實(shí)、增厚,或呈扁平塊狀,表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀,無壓痛。經(jīng)前、經(jīng)后無癥狀與體征的改變,囊腫形成后,則表現(xiàn)為乳房內(nèi)散在、多發(fā)、大小不等的結(jié)節(jié)?；颊叱Ｓ捎谌榉繏屑敖Y(jié)節(jié)而就醫(yī);部分患者可以出現(xiàn)漿液性或漿液血性的乳頭溢液;少數(shù)患者可同時有腋窩淋巴結(jié)腫大,甚至可發(fā)生癌變。3診斷和識別診斷3.1乳房痛案或經(jīng)前提性乳痛癥根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和輔助檢查,診斷本病并不困難。主要標(biāo)準(zhǔn)有:①臨床上有一側(cè)或兩側(cè)乳房出現(xiàn)單個或多個腫塊,多數(shù)伴有周期性乳房疼痛,且多與情緒及月經(jīng)周期有明顯關(guān)系,一般月經(jīng)來潮前1周左右癥狀加重,行經(jīng)后腫塊及疼痛明顯減輕,且連續(xù)3個月不能自行緩解;②排除生理性乳房疼痛,如經(jīng)前輕度乳房脹痛、青春期乳痛及僅有乳痛而無腫塊的乳痛癥;③臨床體檢,乳房內(nèi)可觸及單個或多個大小不等的不規(guī)則結(jié)節(jié)、質(zhì)韌,多位于外上象限,結(jié)節(jié)與周圍組織無粘連,可被推動,常有輕度觸痛,腋下淋巴結(jié)不大;④鉬靶X線或干板攝影、B超、熱象圖等輔助檢測手段有助于診斷。必要時,行腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查及局部活組織病理檢查,以排除乳腺癌、乳腺纖維腺瘤及其他良、惡性乳腺疾病。3.2乳房脹痛的防治方法乳腺增生病患者若臨床表現(xiàn)不典型,或沒有明顯的經(jīng)前乳房脹痛,僅表現(xiàn)為乳房腫塊者,特別是單側(cè)單個、質(zhì)硬的腫塊,應(yīng)與乳腺纖維腺瘤及乳腺癌相鑒別。3.2.1乳房水腫的大小性狀隨年齡的變化乳房腫塊大多為單側(cè)單發(fā);腫塊多為圓形或卵圓形、邊界清楚、活動度大;質(zhì)地一般韌實(shí),亦有多發(fā)者,但一般無乳房脹痛,或僅有輕度經(jīng)期乳房不適感;無觸痛,乳房腫塊的大小性狀不因月經(jīng)周期而發(fā)生變化;患者年齡多在30歲以下,以20~25歲最多見。此外,在乳房的鉬靶X線片上,乳腺纖維腺瘤常表現(xiàn)為圓形或卵圓形密度均勻的陰影及其特有的環(huán)形透明暈,亦可作為鑒別診斷的一個重要依據(jù)。3.2.2水腫的變化乳房腫塊質(zhì)地一般較硬,有的堅硬如石;腫塊大多為單側(cè)單發(fā);腫塊可呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形,可長到很大;活動度差,易與皮膚及周圍組織發(fā)生粘連;腫塊與月經(jīng)周期及情緒變化無關(guān),可在短時間內(nèi)迅速增大;好發(fā)于中老年女性。4治療4.1緩解疼痛絕大部分乳腺增生病可以用非手術(shù)治療。用乳罩托起乳房、中藥疏肝理氣及調(diào)和等方法可緩解疼痛。治療乳腺增生病常用的西藥有激素類、碘制劑及其他對癥治療藥物。4.1.1治療藥物治療①傳統(tǒng)的激素類制劑主要是用雄性激素來對抗雌激素。如在月經(jīng)期前10天口服甲基睪丸素,1次/d,5~15mg/次,經(jīng)前停服,每個周期用藥總量不超過100mg;或肌肉注射丙酸睪丸酮3~4日,25mg/d。其副作用包括男性化表現(xiàn),如多毛、嗓音變粗、痤瘡等;另外還可能會有不同程度的肝臟損害、頭暈、惡心等。②采用黃體酮治療,以糾正雌、孕激素分泌的失衡。可在月經(jīng)前2周開始,口服黃體酮7~8日,5~10mg/d;或肌肉注射黃體酮,每周2次,5mg/次,總量20~40mg。③月經(jīng)間期口服小劑量雌激素(1mg),共服3周,于以后的月經(jīng)間期再服,逐漸遞減用藥量及用藥次數(shù),共用藥6個月經(jīng)周期。服用雌激素可出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛等副作用,有些患者病情反可加重,因此,此法必須在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用,掌握好量和度。④激素受體拮抗劑:如雌激素受體拮抗劑三苯氧胺,可競爭性地與雌激素爭奪雌激素受體,使雌激素?zé)o法發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)?？诜委?2~3次/d,10mg/次,可取得一定的療效。其副作用包括閉經(jīng)、潮熱、惡心等。⑤溴隱亭:可抑制催乳素的分泌,從而達(dá)到治療本病的作用。口服溴隱亭1次/d,1.25~5mg/次。其副作用有惡心、嘔吐、眩暈、直立性低血壓等。⑥丹那唑:可抑制促性腺激素及卵巢激素的分泌?？诜?次/d,100mg/次,療程1~6個月。副作用可見閉經(jīng)、月經(jīng)淋漓、體重增加、粉刺等。4.1.2黃體期激素比率的優(yōu)化小劑量的碘劑可刺激垂體前葉分泌黃體生成素,從而抑制雌激素的分泌,糾正黃體期激素比率的失衡,以達(dá)治療乳腺增生病的目的。碘制劑常用復(fù)方碘溶液或10%的碘化鉀溶液5mL,3次/d口服。于經(jīng)前癥狀最明顯時使用,效果最佳。4.1.3成蟲體內(nèi)二醇水平過高在經(jīng)前緊張癥合并嚴(yán)重的乳房癥狀者中,常可發(fā)現(xiàn)其體內(nèi)雌二醇水平過高,以致體內(nèi)水鈉潴留。若服用小劑量的利尿劑與鎮(zhèn)靜劑,促進(jìn)水鈉排出,可使癥狀和體征改善。4.1.4乳房疼痛,乳房松弛其作用機(jī)理尚不十分明顯,但確有許多病例在接受大劑量維生素A、維生素B6和維生素E后,主觀和客觀癥狀都有改善。用藥方法:維生素B6100mg,3次/d口服;維生素E50mg,3次/d,口服;兩者聯(lián)合應(yīng)用,持續(xù)3~6個月。用藥后常可發(fā)現(xiàn)乳房疼痛減輕、結(jié)節(jié)縮小、乳房松弛。服用維生素A也常有較好的效果。4.1.5黃fig的食物與藥物合理改善飲食結(jié)構(gòu),減少脂肪類的攝入;戒煙及不食含有黃嘌呤的食物與藥物;選用合體的胸罩及合適的節(jié)育方法;培養(yǎng)樂觀豁達(dá)的性格以及和諧的性生活等均有利于調(diào)節(jié)全身及乳房的健康狀態(tài),預(yù)防或減少本病的發(fā)生。4.2乳房水腫的發(fā)病時間乳腺增生病是乳腺的良性增生性病變,一般主張保守治療。但約2%~3%的患者會發(fā)生惡變,與乳腺癌關(guān)系密切。所以當(dāng)乳腺增生病有以下情況時,建議患者接受手術(shù)治療:①乳腺增生病變局限在單側(cè)乳房的某一象限,特別是在乳房的外上象限;腫塊體積較大、質(zhì)地較硬,經(jīng)保守治療效果不明顯者。②年齡>35歲,具有母系乳癌家族史,且乳房腫塊呈結(jié)節(jié)狀,經(jīng)各種治療未見明顯縮小者。③原有的增生性乳房腫塊在短時間內(nèi)迅速增大者。④原有的乳腺增生病在觀察、治療過程中,近期癥狀及體征有所加重,鉬靶X線攝片等影像學(xué)檢查及針吸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果與前次檢查相比,病變有進(jìn)展,提示有惡變可能者。⑤絕經(jīng)后的老年婦女新近出現(xiàn)的“乳腺增生”,如乳房疼痛、腺體增厚等。⑥乳腺增生病患者經(jīng)針吸細(xì)胞學(xué)檢查或活檢證實(shí)乳腺上皮細(xì)胞增生活躍,甚至開始有異型性改變者,應(yīng)做增生腫塊切除術(shù)或乳腺單純切除術(shù)。必要時,進(jìn)行術(shù)中冰凍切片病理檢查。4.3乳腺癌增生劑,如適用于長期疾病的藥物,應(yīng)把組方與用藥藥物結(jié)合起來中醫(yī)將乳腺增生病稱為“乳癖”。一般認(rèn)為,乳癖是由于各種原因?qū)е赂斡魵鉁驔_任失調(diào)造成,臨床應(yīng)予疏肝解郁、調(diào)攝沖任為大法進(jìn)行辨治。①肝郁氣滯、痰淤血結(jié)型:一側(cè)或兩側(cè)乳腺出現(xiàn)腫塊和疼痛,腫塊和疼痛與月經(jīng)周期有關(guān),一般在經(jīng)前加重、行經(jīng)后減輕,伴有情志不舒、心煩易怒、胸悶噯氣、胸脅脹滿;舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)弦。治法:疏肝理氣、活血散結(jié)。方用加味逍遙散合桃紅四物湯加減:柴胡9g、香附9g、青陳皮6g、當(dāng)歸12g、白芍12g、川芎12g、延胡索10g、莪術(shù)15g、郁金12g、桃仁12g、紅花10g、橘葉5g、橘絡(luò)5g。②脾腎陽虛、沖任失調(diào)型:一側(cè)或兩側(cè)乳腺出現(xiàn)腫塊和疼痛,常伴有月經(jīng)不調(diào),前后不定期、經(jīng)量減少;全身癥狀可見怕冷、腰膝酸軟、神疲乏力、耳鳴;舌質(zhì)淡胖、苔薄白、脈濡細(xì)。治法:溫補(bǔ)脾腎、調(diào)攝沖任。采用二仙湯合四物湯加減:仙茅10g、仙靈脾10g、肉蓯蓉10g、制首烏15g、柴胡6g、當(dāng)歸10g、白芍12g、鹿角膠10g、熟地12g、炮山甲10g、香附10g、青陳皮6g?？筛鶕?jù)患者的不同癥狀表現(xiàn),在上述組方基礎(chǔ)上加減化裁:如乳房脹痛明顯者,可加制乳沒6g、川楝子10g;病程較長、腫塊質(zhì)地偏硬者,可加莪術(shù)30g、八月札15g;伴有乳頭溢液者,可加丹皮10g、梔子10g、仙鶴草15g。服用上述中藥治療時需注意:月經(jīng)期暫停服用,經(jīng)后可繼服;妊娠期禁服,因中藥的行氣活血作用可能會誘發(fā)子宮收縮而引起流產(chǎn);嚴(yán)重的上呼吸道感染及其他急性全身性疾患停服,宜“急則治其標(biāo)”,先治療急性病變,待其痊愈后再繼續(xù)治療本病;伴有其他慢性病且正在治療中的乳腺增生病亦需治療者,處方用藥需結(jié)合其全身情況綜合辨證,治療時予以兼顧。近年來,除了傳統(tǒng)的中成藥如逍遙散、小金丹等藥之外,還出現(xiàn)了一些新的中成藥,其中有些是根據(jù)民間驗(yàn)方從單味藥中提取的,如天冬素片;有些是根據(jù)辨證論治的原則,經(jīng)臨床療效觀察及實(shí)驗(yàn)研究,篩選了幾味有效藥物配制而成的,如乳塊消、乳癖消、百消丹等。這些藥物對于本病的治療具有一定的療效,且服用方便,可以酌情服用。但是,必須提醒患者注意的是,服用任何藥物治療,均需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行,并應(yīng)在醫(yī)生的檢查、監(jiān)控下進(jìn)行,最好不要擅自在藥房購藥后自行服用。4.4斑塊大小、大?、倥R床治愈:腫塊消失、乳痛消失,停藥后3個月不復(fù)發(fā)。②顯效:腫塊最大直徑縮小1/2以上、乳痛消失。③有效:腫塊最大直徑縮小不足1/2、乳痛減輕;或腫塊縮小1/2以上、乳痛不減輕。④無效:腫塊不縮小,或反而增大、變硬;或單純?nèi)橥淳徑?而腫塊不縮小。5乳腺癌病例的檢查乳房纖維囊性增生病是一種進(jìn)展性疾病,初期的乳痛癥、各種組織形態(tài)的小葉增生及纖維瘤形成,基本上都不會發(fā)生癌變,也不應(yīng)將其視為癌前病變。纖維囊性增生病與乳腺癌的真正關(guān)系還不明確。根據(jù)長期對這類患者的追蹤觀察,發(fā)現(xiàn)其患乳腺癌的發(fā)生率比普通人群高2~4倍,甚至高達(dá)3~10倍。從病理檢查所見,95%的乳腺癌來自導(dǎo)管上皮,普遍