黃元御婦科雜病調(diào)之肝脾論治

黃元玉是清代著名的醫(yī)生。中醫(yī)尊重黃黃巖、齊伯、秦岳人和張仲景的四位圣賢。臨床上，他注重中部的呼吸，提倡烹飪和補(bǔ)充土壤。從其字坤載,亦可窺見(jiàn)一斑,取《周易》“地勢(shì)坤,君子以厚德載物”之意,而坤者,土也,長(zhǎng)養(yǎng)萬(wàn)物,寓其學(xué)術(shù)思想于字號(hào)之中。在臨證中,黃氏繼承醫(yī)圣張仲景“重土崇陽(yáng)”的醫(yī)學(xué)思想,重視陽(yáng)氣,保護(hù)中氣。“脾為己土,以太陰而主升,胃為戊土,以陽(yáng)明而主降,升降之權(quán),則在陰陽(yáng)之交,是謂中氣。”脾為陰土,胃為陽(yáng)土,陽(yáng)主陰從?！白闾幰詽裢林髁?足陽(yáng)明從燥金化氣,是以陽(yáng)明之燥,不敵太陰之濕。及其病也,胃陽(yáng)衰而脾陰旺,濕居八九。胃主降濁,脾主升清,濕則中氣不運(yùn),升降反作,清陽(yáng)下陷,濁陰上逆。人之衰老病死,莫不由此?！贝藶榱⒄撝畵?jù),土居中焦,為人全身氣機(jī)升降之樞紐,而升降的動(dòng)力則在于人身陽(yáng)氣,然陽(yáng)易衰而陰易盛也。因而在處方用藥時(shí),“首在中氣,中氣在二土之交,土生于火而火化于水,火盛則土燥,水盛則土濕。瀉水補(bǔ)火,抑陰扶陽(yáng),使中氣輪轉(zhuǎn),清濁復(fù)位,卻病延年,莫妙于此”?；谶@種重土崇陽(yáng)的臨床思想,黃氏臨證多從陽(yáng)衰、土濕、水寒、木郁立論,其立足點(diǎn)在于中氣之盛衰。黃元御一生著述頗多,對(duì)于內(nèi)傷雜病的獨(dú)到心得,則體現(xiàn)在其代表著作《四圣心源》里,其中對(duì)婦人經(jīng)脈胎產(chǎn)諸病,從立論到立法、遣方、用藥均本崇陽(yáng)培土之精神,與一般婦科著作迥異,立論獨(dú)到精當(dāng),言簡(jiǎn)意賅,發(fā)《素問(wèn)》、《靈樞》之微蘊(yùn),承《傷寒論》、《金匱要略》之遺風(fēng)。略述學(xué)習(xí)黃氏醫(yī)書(shū)之心得,以就正于同道。1氣陰陰經(jīng),陰血之熱—調(diào)經(jīng)養(yǎng)血之法,首以崇陽(yáng)為主婦人之經(jīng)血,化于脾土而藏于肝木,故黃氏特別注重肝脾,強(qiáng)調(diào)中氣之盛衰。五臟之精氣“總由土氣所化生”,若“中氣衰則升降窒、腎水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滯而氣病”,所以“四維之病,悉因中氣”。他指出“經(jīng)水之原化于己土。脾陽(yáng)左旋,溫升而生營(yíng)血……血藏于肝而總統(tǒng)于沖任。陰中陽(yáng)盛,生意沛然,一承雨露,煦濡長(zhǎng)養(yǎng),是以成孕而懷子”,所以強(qiáng)調(diào)“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血之法,首以崇陽(yáng)為主”。并指出后世庸醫(yī)“滋陰涼血,瀉火伐陽(yáng)”的流弊。婦人閉經(jīng),源于肝氣之郁結(jié)。經(jīng)者,血也;血藏于肝,血被黃氏比喻為“木中之津液”。肝木性喜條達(dá),如此則經(jīng)血暢通,如若抑郁則經(jīng)血不暢,產(chǎn)生閉經(jīng)。肝木郁而不升則下焦生熱,膽木逆而不降則上焦生熱。然而黃氏認(rèn)為肝膽經(jīng)脈之熱為標(biāo),脾腎之陽(yáng)虛為本。方用桂枝丹皮桃仁湯治療。該方為《金匱要略》桂枝茯苓丸加甘草、丹參而成:桂枝溫經(jīng)通脈,茯苓、甘草培土瀉濕,桃仁、丹皮、芍藥、丹參活血養(yǎng)血兼清血中之虛熱。崩漏,經(jīng)血不藏也,黃氏認(rèn)為是因肝木陷而不升也,然究其根源還是“土敗”。“土者,血海之堤防也。堤防堅(jiān)固則瀾安而波平,堤防潰敗,故泛濫而傾注”。黃氏立桂枝姜苓湯以治崩漏,該方用茯苓、甘草培土瀉濕,干姜溫中陽(yáng),桂枝達(dá)木郁,芍藥、丹皮養(yǎng)血活血,首烏溫補(bǔ)肝腎。婦人血崩則用桂枝姜苓牡蠣湯(桂枝姜苓湯加牡蠣)以治之。肝木疏泄太過(guò)則月經(jīng)先期而來(lái),肝木郁而不達(dá)則月經(jīng)后期而至。究其根源則“由于脾濕而肝陷”,而且無(wú)論先期后期,經(jīng)血均結(jié)澀而不暢也。月經(jīng)先期,則自擬桂枝姜苓湯(干姜、茯苓、甘草、桂枝、芍藥、丹皮、首烏)以溫中達(dá)木;月經(jīng)后期,則自擬姜苓阿膠湯(干姜、茯苓、甘草、桂枝、丹皮、丹參、阿膠、首烏)以溫中補(bǔ)血養(yǎng)血。月經(jīng)有瘀血,主要源于寒侵血室,血寒而瘀結(jié)成塊,“血之為性,溫則行,寒則凝”。黃氏總結(jié)其病機(jī)為土濕、水寒、木郁,木郁生熱為標(biāo),水土濕寒為本,立苓桂丹參湯以治之:干姜、茯苓、甘草溫燥水土之濕寒,桂枝達(dá)木郁,丹皮、丹參瀉血中之熱以顧其標(biāo)也。婦人痛經(jīng),大體皆為木郁而乘土也,然痛經(jīng)又有經(jīng)前、經(jīng)后之別。“緣其水土濕寒,乙木抑遏,血脈凝澀不暢,月滿(mǎn)血盈,經(jīng)水不利,木氣壅迫,疏泄莫遂,郁勃沖突,克傷脾臟,是以腹痛”,此為經(jīng)前腹痛,用苓桂丹參湯以溫燥水土,通經(jīng)達(dá)木。經(jīng)后痛者,以血虛居多,“以經(jīng)后血虛,肝木失榮,枯燥生風(fēng),賊傷土氣,是以痛作也”,以歸芍地黃湯溫經(jīng)養(yǎng)血。茯苓、甘草培土泄?jié)?桂枝溫通經(jīng)脈,當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)血養(yǎng)血兼活血,首烏溫補(bǔ)肝腎,地黃潤(rùn)肝木之燥也。婦人經(jīng)水適來(lái),而外感中風(fēng),稱(chēng)為熱入血室。黃氏認(rèn)為“蓋經(jīng)下之時(shí),血室新虛,風(fēng)傷衛(wèi)氣,衛(wèi)氣閉斂,營(yíng)郁熱發(fā),熱自經(jīng)絡(luò),而入血室,勢(shì)所自然”,據(jù)仲景小柴胡湯而化裁成柴胡地黃湯:柴胡、黃芩、甘草和解少陽(yáng)以清解肝膽之經(jīng),芍藥、丹皮、地黃瀉熱而涼血也。2從腎陰虛論治“夜熱”婦科雜病,多求解于肝脾兩經(jīng),黃氏認(rèn)為其根本病機(jī)為“土濕木郁,生氣不達(dá)”,病癥表現(xiàn)有標(biāo)本之異,燥熱在肝膽為標(biāo)宜清,濕寒在脾腎為本宜溫。婦人帶下,“任脈之陰旺,帶脈之不引也”。由于下焦相火不足,腎水失其收藏之令,肝木疏泄,導(dǎo)致陰精淫泆下流而為帶。任脈與帶脈與之關(guān)系最密切,“五臟之陰精皆統(tǒng)于任脈,任中陽(yáng)秘,帶脈橫束,環(huán)腰如帶,為之收引,故精斂而不泄”。若任脈與帶脈中的陽(yáng)氣不足,腎水不溫,則收攝之力不足,精華流溢而為帶下之疾。然而“水下泄則火上炎”,故婦人帶下多兼有夜熱汗多,心煩口燥之證?！巴翝駝t脾胃不運(yùn),陰陽(yáng)莫交,陽(yáng)上郁而熱生于氣,陰下郁而寒生于血,血寒,故凝澀而瘀結(jié)也?！辈C(jī)在于中焦脾胃之濕,上有熱而下有寒,因寒而常有血瘀也。黃氏尊仲景溫經(jīng)湯為圣法:人參、甘草、干姜、茯苓、吳茱萸溫中祛濕,桂枝、芍藥、半夏、麥冬清金榮木,當(dāng)歸、川芎、阿膠、丹皮活血行瘀。溫經(jīng)湯不僅治婦人帶下,且治少腹寒冷,久不受孕,或崩漏下血,或經(jīng)來(lái)過(guò)多,或至期不來(lái)。骨蒸之證,醫(yī)家多從腎陰虛立論,治以潛陽(yáng)封髓、滋陰瀉熱。黃氏則認(rèn)為“緣于水寒土濕,肝木之不達(dá)”。肝木郁而不達(dá),陷于腎水則生下熱,而腎主骨生髓,故有骨蒸夜熱之證。立苓桂柴胡湯(茯苓、甘草、半夏、桂枝、柴胡、芍藥、丹皮)以培土瀉濕、升達(dá)木氣以退骨蒸,蒸退然后用干姜、附子以溫水土。3胎漏為患,變證百出脾胃為后天之本,氣血生化之源。胎兒之長(zhǎng)養(yǎng),全靠母體之氣血,然“氣統(tǒng)于肺,血藏于肝,而氣化之根,總原于土”,脾胃為滋生氣血、培養(yǎng)胎妊的根本所在。關(guān)于胎妊之生理,黃氏認(rèn)為“胎妊之結(jié),生長(zhǎng)資乎木火,收成藉乎金水,土者四象之母,其絪缊變化,煦濡滋養(yǎng),全賴(lài)乎土。脾以己土而主升,升則化陽(yáng)而善消,胃以戊土而主降,降則化陰而善受”。胎之初結(jié),孕婦有妊娠惡阻之證,俗所謂“害喜”,主要由于中氣乍而堙郁,升降失常。胃氣上逆,則有惡心嘔吐,食不能下。所以在治法上,宜行郁理氣為主,不可妄用填補(bǔ)之劑。黃氏自擬豆蔻苓砂湯(白豆蔻、砂仁、橘皮、杏仁、茯苓、甘草、芍藥、丹皮)以治胎孕初結(jié),惡心嘔吐,昏暈燥渴之證。墮胎即婦人小產(chǎn)也。胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育全靠母體旺盛的氣血,中焦脾胃既是氣血生化之源,又是全身氣機(jī)升降的樞紐,只有“土中陽(yáng)旺,則胎氣發(fā)育,十月滿(mǎn)足,不至于墮”?！巴辽诨鸲擞谀?火旺則土燥而木達(dá),火衰則土濕而木郁,乙木郁陷,而克己土,土氣困敗,胎妊失養(yǎng),是以善墮?！辈⑶覌D人之胎妊靠命門(mén)之火的溫養(yǎng),命門(mén)之火乃生命之火也。黃氏認(rèn)為墮胎之根源在于“命門(mén)陽(yáng)敗,腎水澌寒,侮土滅火,不生肝木,木氣郁陷,而賊脾土”,所以立姜桂苓參湯以溫燥水土:茯苓、甘草培土瀉濕,干姜溫中陽(yáng),人參補(bǔ)元?dú)?桂枝達(dá)肝木,丹皮祛瘀濁。結(jié)胎之后,經(jīng)血滋養(yǎng)子宮中之胎兒,無(wú)有盈余,是以經(jīng)斷而不行。胎漏為患,黃氏認(rèn)為有兩種原因:其一,因于瘀血阻礙經(jīng)絡(luò),主要由于“肝脾陽(yáng)弱,莫能行血,養(yǎng)胎之余,易致堙瘀”,用桂枝茯苓丸加減以治妊娠下血,腹有癥塊者;其二因于肝脾下陷,肝氣克脾,則經(jīng)血陷漏,擬桂枝地黃阿膠湯,地黃、阿膠、當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血而風(fēng)燥,茯苓、甘草培土瀉濕,桂枝、丹皮疏木達(dá)郁。至于產(chǎn)后,以虛證多見(jiàn),“血虛氣憊,諸病叢生”。養(yǎng)胎之時(shí),易致氣滯血瘀;然“氣血虧乏,脾虛肝燥,郁而克土,腹痛食減者,亦復(fù)不少”,而病痙、冒、便難者,更為易得,此謂產(chǎn)后三病。脾胃虛而肝木賊之,則為諸病之根本,所以黃氏說(shuō)“土氣不虧,不成大病也”。至于調(diào)養(yǎng)產(chǎn)后諸證,由于對(duì)病機(jī)的深刻認(rèn)識(shí),黃氏處方自是得心應(yīng)手:桃仁鱉甲湯(桃仁、鱉甲、丹皮、丹參、桂枝、甘草)以治瘀血蓄積、木郁腹痛者,桂枝丹皮地黃湯(桂枝、芍藥、甘草、丹皮、當(dāng)歸、地黃)以治脾虛