重癥護(hù)理概論

重癥醫(yī)學(xué)與護(hù)理發(fā)展

疾病復(fù)雜化患者高齡化醫(yī)療護(hù)理成本控制化醫(yī)療護(hù)理科技IT化團(tuán)隊(duì)協(xié)作與分工逐漸具體化

消費(fèi)者（患者、家屬）權(quán)益明朗化

管理機(jī)構(gòu)驅(qū)動(dòng)、監(jiān)督質(zhì)量系統(tǒng)化

國際交流與醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量顯示普及化

重癥護(hù)理重癥不是一個(gè)單一的單位各科重癥監(jiān)護(hù)室是多單位的協(xié)作重點(diǎn)-急診、

手術(shù)室、恢復(fù)室、一般病房出院重癥中疾病交叉大，某一種疾病可能涉及

多個(gè)學(xué)科共享類似的重癥醫(yī)學(xué)與護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

人員背景與培訓(xùn)基礎(chǔ)類似，更需要各重癥

監(jiān)護(hù)人員協(xié)同發(fā)展（Synergy

Model）

心臟重癥醫(yī)學(xué)與護(hù)理發(fā)展1960-心臟除顫及心電持續(xù)監(jiān)護(hù)導(dǎo)致CICU建立，以至于能

及早確認(rèn)MI前段心律不齊，改寫了MI的診治，降低MI死

亡率，MI

死亡原因由心律不齊轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖宜バ?，繼續(xù)促

進(jìn)床邊監(jiān)護(hù)及心臟干預(yù)性治療的發(fā)展。1961年愛丁堡醫(yī)院醫(yī)生Desmond

Julian提出CICU應(yīng)該：(1)

Continuous

electrocardiographic

monitoring

linked

to

alarms,

(2)

rapidly

initiated

cardiopulmonary

resuscitation

and

defibrillation,(3)

personnel

trained

to

manage

specialized

equipment

within

a

single

unit,(4)

Skilled

nurses

empowered

to

independently

initiate

resuscitation.重癥疾病與心血管健康

cardiovascular

disease

(CVD)

data:

The

overall

rate

of

death

attributable

to

CVD

was

236.1

per

100,000.More

than

2150

Americans

die

of

CVD

each

day,

an

average

of

1

death

every

40

seconds.Stroke

accounted

for

≈1

of

every

19

deaths

in

the

United

States.AHA

2012心血管疾病與肥胖Expanded

data

coverage

of

the

obesity

epidemic:

The

estimated

prevalence

of

overweight

and

obesity

in

US

adults

is

154.7

million.Among

children

(2

to

19

years

of

age),

23.9

million

are

overweight

or

obese

and

12.7

million

are

obese.AHA

2012心血管疾病與健康Prevalence

and

control

of

traditional

risk

factors

remains

an

issue

for

many

Americans:

33.0%

of

US

adults

have

hypertension.

That's

78

million

adults.

An

estimated

31.9

million

adults

have

total

serum

cholesterol

levels

≥240

mg/dL.

An

estimated

19.7

million

Americans

had

diagnosed

diabetes

mellitus,

representing

8.3%

of

the

adult

population.AHA

2012心臟?？谱o(hù)理培訓(xùn)的重要“nurses

“properly

indoctrinated

in

electrocardiographic

pattern

recognition,

and

qualified

to

intervene

skillfully

with

a

pre-rehearsed

and

well-

disciplined

repertoire

of

activities

in

the

event

of

cardiac

arrest

”Lown,Fakhro,Hood,Thorn,1967

美國重癥護(hù)理實(shí)踐趨勢Evidence-based

practiceBench-marking

for

quality

improvementHealthy

working

environmentPatients’

safetyPalliative

careEnd-of-life

care

for

pt

with

critical

illness重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)與護(hù)理發(fā)展

根據(jù)Katz過去20年的資料發(fā)現(xiàn)：

ICU

膿毒血癥，急性腎衰發(fā)生率上升導(dǎo)致急

性及慢性心臟血管疾病的合并癥增加

支氣管鏡、腎臟替代治療（renal

replacement

Therapy）量也增加,

患者需要機(jī)械通氣機(jī)會(huì)

增加。

重癥醫(yī)學(xué)與護(hù)理的需求2000

-2005,

美國整體住院床位減少

4.2%,

但重癥單

位床位增加6.5%，重癥醫(yī)療費(fèi)用增加44%,

占整體醫(yī)療費(fèi)用支出

13.4%未來

15

years

全球?qū)χ匕Y醫(yī)療服務(wù)需要增加，加拿

大重癥床位增加57%?

老年人口增加?

疾病共性病

因復(fù)雜?

重癥高科技

發(fā)達(dá)重癥醫(yī)學(xué)與護(hù)理需求提升共存Coexist疾病及復(fù)合性Case-Mix案例

對重癥醫(yī)療與護(hù)理的影響NCD

慢老年群體植入物合并癥DM、COPD病高血壓、腎病多器官衰竭科技發(fā)展提升

患者存活幾率疾病復(fù)雜性、嚴(yán)重性、預(yù)后、

費(fèi)用、出院后醫(yī)療重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)患者診斷與措施變化心臟重癥醫(yī)學(xué)與護(hù)理的發(fā)展ClinicalPerformancePt

SafetyClinicalOutcome

andquality

of

care1.2.3.重癥醫(yī)學(xué)與護(hù)理趨勢

專注于能最大化改善患者結(jié)局的措施，降低患者合并癥，人員配置與ICU監(jiān)護(hù)醫(yī)生值班模式，強(qiáng)調(diào)

培訓(xùn)及重癥醫(yī)療與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的重要，

認(rèn)識(shí)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要，統(tǒng)籌醫(yī)療、護(hù)理、

治療師、藥劑師、營養(yǎng)師、社工師、及心

理咨詢的合作ICUstaffJCIPublicHospital重癥醫(yī)學(xué)中的低溫治療需要團(tuán)隊(duì)合作Therapeutic

hypothermia

rapid

implementation

of

cooling

has

been

recommended

for

all

eligible

patients

who

remain

comatose

aftersuccessful

restoration

of

spontaneous

circulation

after

ventricular

fibrillation

orpulseless

ventricular

tachycardia

.

現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)與護(hù)理需要培訓(xùn)包括使用與處理先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，包括侵入

性及非侵入性心電監(jiān)護(hù)工具，復(fù)雜性機(jī)械通

氣、腎臟替代治療、放射醫(yī)療引導(dǎo)的血管治

療、低溫治療、機(jī)械循環(huán)（ECMO）、肺高壓等治療Case

withMIheart

failureadmissionsST

segment–elevation

MI重癥醫(yī)學(xué)與護(hù)理需要多梯隊(duì)協(xié)作患者如有心衰或末期心臟衰竭需要：

mechanical

circulatory

support

devices

and

extracorporeal

life

supportuse

of

advanced

pharmacological

agents

(eg,intravenous

inotropes,

vasopressors,

and

vasodilatorsUse

of

intra-aortic

balloon，counterpulsation,

percutaneous

and

surgically

implanted

ventricular

assist

devices,extracorporeal

membrane

oxygenation

（ECMO),

and

renal

replacement

therapiesFactors

affect

End-of-life

careCritical

care

nurses

are

more

likely

to

recommend：

intensive

end-of-life

(EOL)

care

compared

withphysicians

who

routinely

work

in

critical

care

settings.

Patients

with

advanced

age,

comorbidity

and

limited

functional

status

are

less

likely

to

use

technologically

intensive

EOL

care.Coordination

of

end-of-life

Carecompassionate

carediscussions

with

patients

and

families：

Decision

making

about

deactivation

of

devices

such

as

internal

defibrillators,

ethics

consultation,

pain

management,

and

symptom

relief

Family

members

consistently

emphasize

the

importance

of

effective

communication

in

the

intensive

care

Rank

communication

above

clinical

skills

when

assessing

ICU

quality

of

care

Bettercommunication

reduces

psychological

trauma

symptoms,depression,

and

anxiety;

shortens

ICU

length

of

stay;

and

improves

the

experience

during

terminal

care重癥醫(yī)學(xué)與護(hù)理質(zhì)量Donabedian’s

model

of

quality

improvement

guides

quality

assessment

and

includes

evaluation

of：

Structure

(how

care

is

organized),

Process

(care

delivered),

Outcomes

(results

achieved).

ICU

Quality

of

CareCLABI

（central

Line

Associated

Bloodstream

Infection)

rate

measure

systematic

QC

sedation

guidelines,

prevention

of

VAP,

stress

ulcer

prophylaxis,

and

deep

vein

thrombosisprophylaxis.Structural

measures

(organization

of

care)

include

the

presence

of

intensivists,

higher

nurse-to-patient

ratios,

and

pharmacistpresence

during

rounds.

JCI

Quality

of

ICU

CareThe

Joint

Commission

developed

a

set

of

4

measures

(VAP

prevention,

ulcer

prophylaxis,

deep

vein

thrombosis

prophylaxis,

and

CLABI)

2

test

measures

(ICU

length

of

stay,

hospital

mortality

for

ICU

patients)specific

to

the

ICU.Used

for

external

benchmarks

of

quality

in

the

ICU外環(huán)境對ICU質(zhì)量的關(guān)注“Leapfrog”-

a

business

group

that

promotes

“big

leaps”in

healthcare

safety,

quality,

and

customer

value：

呼吁

醫(yī)院自愿上報(bào)質(zhì)量，醫(yī)院要有在24小時(shí)值班

監(jiān)護(hù)專任醫(yī)生，入院ICU后有監(jiān)護(hù)醫(yī)生負(fù)責(zé)

治療,

80%

以上患者由監(jiān)護(hù)專任醫(yī)生照顧

效果預(yù)期：

reduce

hospital

costs

significantly

and

should

be

adopted

by

hospital

administratorsICU

Mortality

Rate

AssessmentCompare

the

actual

mortality

in

an

ICU

and

the

mortality

predicted：

Acute

Physiology

and

Chronic

Health

Evaluation

(APACHE),

Simplified

Acute

Physiology

Score

(SAPS),

Mortality

Probability

Model

(MPM),

and

Sequential

Organ

Failure

Assessment

(SOFA).

Meeting

agenda

in

ESICM-歐洲重癥學(xué)會(huì)年會(huì)Mervyn

Singer-Early

Goal-Directed

Therapy

Organ

Donors:

How

to

optimise

ICU

management

of

the

patientTHE

LIFE-PRIORITY

SESSION:

Who

cares

for

those

who

care?

重癥監(jiān)護(hù)知識(shí)與技能培訓(xùn)

靠近ICU培訓(xùn)隨時(shí)演練，團(tuán)隊(duì)急救演練保證CPR

及高級(jí)生命支持能力ACLS

認(rèn)證

人員ICU專業(yè)培訓(xùn)證書%列入院方能力考核

著重臨床決策能力、問題解決能力、評判

性思維Simulation

training

is

keyICU

Simulation

TrainingTo

develop

and

utilize

standardized

clinical

scenarios

for:

Maintenance

of

critical

thinking

skills

required

for

emergenciesDevelopment

of

leadership

and

team

cohesion

Maintenance

of

technical

skills

for

rarely

performed

or

new

procedures.?？谱o(hù)士的管理協(xié)調(diào)能力有益于人類社會(huì)有專業(yè)價(jià)值觀、

信念、倫理服務(wù)需要

智力與實(shí)踐有專業(yè)團(tuán)體的

認(rèn)同支持有學(xué)術(shù)及科研促進(jìn)

專業(yè)知識(shí)專業(yè)價(jià)值您認(rèn)為專業(yè)人士需要哪些條件？有特有知識(shí)體系專科護(hù)士發(fā)展進(jìn)程

意愿與興趣專業(yè)核心?？破饘?dǎo)?？婆嘤?xùn)?？七M(jìn)程需求與特質(zhì)專科護(hù)理發(fā)展是

護(hù)理專業(yè)發(fā)展的契機(jī)

為何要爭取成為?？谱o(hù)士對新、舊角色存在的覺醒-角色修正、角色

塑性、角色轉(zhuǎn)換是一種符合其職業(yè)上發(fā)展的期待能表現(xiàn)出在思想、能力、關(guān)系上的改變

在經(jīng)歷改變過程中得到自我肯定及價(jià)值，

在改變過程中達(dá)到整體和諧李欣慈、林青蓉、胡文郁，

2011，

慈濟(jì)護(hù)理，10(2),

67護(hù)士到?？谱o(hù)理師的轉(zhuǎn)變

一開始?？谱o(hù)理師的

工作壓力很大，由護(hù)

士轉(zhuǎn)變?yōu)閷？谱o(hù)理師，

代表要承擔(dān)更多的責(zé)

任，應(yīng)付與以往不同

的經(jīng)驗(yàn)。符合醫(yī)院對?？谱o(hù)理

師的期望同仁關(guān)系的轉(zhuǎn)變

當(dāng)面臨思想、能力、

關(guān)系上都需要改變時(shí)，

需要經(jīng)歷轉(zhuǎn)變過程。

需要表現(xiàn)出符合新職

務(wù)的要求慈濟(jì)護(hù)理，

2012-2專科護(hù)理師的個(gè)人才能

定位：專業(yè)護(hù)士

Vs

?？谱o(hù)理師能力：以基礎(chǔ)護(hù)理為基礎(chǔ)，拓展專業(yè)護(hù)理的精髓于實(shí)踐

特質(zhì)：對事物保持高度的好奇心與學(xué)習(xí)心，與時(shí)并進(jìn)人際技巧：表達(dá)、樂意協(xié)助、團(tuán)隊(duì)意識(shí)強(qiáng)、關(guān)心他人、建立人

脈專業(yè)態(tài)度：欣賞專業(yè)、感受患者對我們的依賴、熱情、人際團(tuán)

隊(duì)合作、終身學(xué)習(xí)專業(yè)人才實(shí)踐目標(biāo)一、專業(yè)、合法及合乎道德的護(hù)理工作1.2.3.4.5.6.角色：照顧者能力：安全、合法、實(shí)證為本的實(shí)踐、合乎道德

知識(shí)：自然生命科學(xué)、專業(yè)理論、行為科學(xué)、法律道德溝通、個(gè)人權(quán)利、健康信息科技

技巧：認(rèn)知、心理、溝通、社會(huì)互動(dòng)、信息科技

態(tài)度：尊重個(gè)人生命、尊嚴(yán)、權(quán)益，價(jià)值關(guān)及文化、行為準(zhǔn)則、負(fù)責(zé)態(tài)度、關(guān)懷、協(xié)助、

終身學(xué)習(xí)馮玉娟，

2012專業(yè)人才實(shí)踐目標(biāo)二、健康促進(jìn)與健康教育

三、管理與領(lǐng)導(dǎo)四、研究五、個(gè)人能力建設(shè)與專業(yè)發(fā)展角色、能力

知識(shí)、技巧、態(tài)度馮玉娟，2012趨勢護(hù)理?？频陌l(fā)展

海外?？谱o(hù)理角色與實(shí)踐專科護(hù)理師

Clinical

Nurse

Specialist臨床開業(yè)護(hù)理師

Clinician

or

Nurse

Practitioner

NP,

with

Ph.D

degree??如何區(qū)別彼此的角色功能及權(quán)職范籌

那一種高級(jí)護(hù)理師是中國所需？符合城鄉(xiāng)

醫(yī)療系統(tǒng)及病人的需要？???明確?？瓢l(fā)展概念?？谱o(hù)士

Vs

“在某一?？乒ぷ鞯淖o(hù)士”

專科護(hù)理師

Clinical

Nurse

Specialist“臨床護(hù)理專家”“

?？谱o(hù)士（高級(jí)護(hù)理師）”

vs.

“?？祁I(lǐng)域?qū)I(yè)

護(hù)士”－急診、手術(shù)、重癥、腫瘤、移植Advanced

Practice

Nurse

“高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士”，“高

級(jí)實(shí)踐護(hù)士”，“高級(jí)臨床護(hù)士”

設(shè)立?？谱o(hù)士的目的為未來護(hù)理發(fā)展及護(hù)理角色設(shè)立榜樣

代表護(hù)理專科的發(fā)展性呈現(xiàn)護(hù)理專業(yè)的素質(zhì)及能力

呈現(xiàn)對單位及醫(yī)院的效益滿足患者對高質(zhì)量護(hù)理的要求

確保醫(yī)護(hù)服務(wù)的質(zhì)量

?？谱o(hù)士的甄選及設(shè)立考慮

角色功能與組織結(jié)構(gòu)－定位、權(quán)限教育背景工作年資護(hù)理職稱?？铺貙傩裕[瘤、重癥、移植、手術(shù)、急診、

糖尿病等）如何培訓(xùn)，時(shí)數(shù)與金費(fèi)，及培訓(xùn)期生產(chǎn)力？

部門績效是否能支持專科護(hù)理師的角色與功能？

?？谱o(hù)士與專科護(hù)理師的角色

臨床護(hù)理專家：問題解決、護(hù)理顧問咨詢、協(xié)助提升臨床護(hù)理品質(zhì)、護(hù)理培訓(xùn)、護(hù)理

臨床導(dǎo)師研究結(jié)果的應(yīng)用發(fā)展、執(zhí)行臨床教育臨床護(hù)理問題咨詢?？聘呤謱？?行政問題管理者?？谱o(hù)士與護(hù)理師個(gè)人特質(zhì)

專業(yè)可信性專業(yè)前瞻性專業(yè)持續(xù)性專業(yè)熱忱性專業(yè)科學(xué)性專科護(hù)理師提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量專業(yè)提升職場規(guī)劃角色拓展質(zhì)量提升能力進(jìn)階核心能力培養(yǎng)護(hù)理分級(jí)制度符合專業(yè)素養(yǎng)的現(xiàn)護(hù)理人形成有質(zhì)量、安全、勝任，

澳門專科護(hù)士能力架構(gòu)

直接提供臨床護(hù)理能力領(lǐng)導(dǎo)及管理能力

倫理決策能力

專家指導(dǎo)能力

臨床科研能力知識(shí)核心能力

提供咨詢能力

與他人合作能力態(tài)度技能劉明，中國護(hù)理管理，9（4），

2009?？谱o(hù)士發(fā)展階梯大陸內(nèi)地香港臺(tái)灣護(hù)士

1-3護(hù)士

2-3年護(hù)士

N1

（疾病臨床）護(hù)師

1-5?？魄捌?/p>

3-6年護(hù)師N2

（重癥）主管護(hù)師

5?？谱o(hù)士

7-8年護(hù)士長

N3-N4

(教學(xué)、行政）副主任護(hù)師

5資深護(hù)師\病房經(jīng)理?？谱o(hù)理師

NSP

1-5顧問護(hù)師\部門運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)理碩士專科高級(jí)實(shí)踐?？谱o(hù)理師

NP\護(hù)理督導(dǎo)主任護(hù)師護(hù)理總經(jīng)理、護(hù)理主任護(hù)士績效考核N

1N3護(hù)士長工作能力

10%工作能力

10%工作責(zé)任

10%患者滿意度

20%患者滿意度

20%執(zhí)行力

20%表現(xiàn)與考勤

10%表現(xiàn)與考勤

10%表現(xiàn)與考勤

10%工作量

30%工作量

25%工作量

5%工作質(zhì)量

30%工作質(zhì)量

30%病房護(hù)理質(zhì)量50%教學(xué)科研

5%教學(xué)科研

管理5%北京協(xié)和，

2012N4N3N2N1?？凭ㄊ炀毘砷L>

10

years

?？?/p>

護(hù)士>

6

years

主管、高

年資護(hù)師>

3

years

高年資

護(hù)士2、低年資護(hù)

師≤

3

years

護(hù)士臨床?？齐A梯發(fā)展崗位發(fā)展專業(yè)發(fā)展吳欣娟，北京協(xié)和，

專科護(hù)士核心能力

院內(nèi)感染防治質(zhì)量管理（醫(yī)護(hù)共進(jìn)）-醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量工具與核

心指標(biāo)收集、分析、改善職業(yè)安全防護(hù)-問題發(fā)現(xiàn)與改善科研應(yīng)用（循證依據(jù)與方案修訂）與拓展

培訓(xùn)教育-需求點(diǎn)、方法、效果項(xiàng)目管理與執(zhí)行力溝通（內(nèi)外顧客）醫(yī)療護(hù)理安全防護(hù)（患者、家屬、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)）

與時(shí)俱進(jìn)-學(xué)科前沿發(fā)展-閱讀、反思、持續(xù)改善專業(yè)護(hù)士-?？谱o(hù)士-臨床護(hù)理專家培養(yǎng)

基礎(chǔ)護(hù)理專業(yè)護(hù)理：核心能力、專科醫(yī)療現(xiàn)況與發(fā)展趨勢護(hù)理教育：學(xué)生、在職、臨床護(hù)理科研：循證、發(fā)覺問題、問題解決方法的知識(shí)、行政改善、

護(hù)理成果（outcome）展現(xiàn)、項(xiàng)目書書寫申報(bào)護(hù)理管理：院感預(yù)防、安全防范、護(hù)理質(zhì)量改善指標(biāo)(QCC,PDCA,

SDCA,RCA,

Six

Sigma,

Risk

Management\FEMA)、會(huì)議技巧、溝通能

力、部門合作、績效指標(biāo)、跨院合作溝通、職業(yè)傷害、健康環(huán)境

貢獻(xiàn)個(gè)人特質(zhì)：時(shí)間管理、工作習(xí)慣、專業(yè)素質(zhì)、壓力調(diào)試、繼續(xù)學(xué)

習(xí)能力與熱忱、態(tài)度與形象、角色楷模?？瓢l(fā)展-開展多學(xué)科協(xié)作治療護(hù)理中心

結(jié)合?？谱o(hù)理人才，完善梯隊(duì)建設(shè)解決患者問題12.5

中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要

重癥監(jiān)護(hù)急癥急救血液凈化腫瘤手術(shù)室

優(yōu)生保健-遺傳咨