重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理

重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應(yīng)用藥物治療手段消除患者疼痛，減輕焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順應(yīng)性遺忘。

病例：CABG手術(shù)患者順應(yīng)性遺忘：用藥后出現(xiàn)一段時(shí)間的記憶缺失，醒來(lái)時(shí)對(duì)睡覺期間所有的事都記不起來(lái)，哪怕中間被人弄醒過。重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的

消除或減輕疼痛和軀體不適

誘導(dǎo)遺忘，減少或消除痛苦記憶

降低代謝率，減少氧耗，減輕應(yīng)激反應(yīng)

確保床邊診斷和治療實(shí)施

減輕或解除焦慮、譫妄

治療急性精神障礙機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的

降低無(wú)意識(shí)障礙患者的焦慮與躁動(dòng)

減少ICU不良住院經(jīng)歷和不良事件

縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)

降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的發(fā)生率ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指征譫妄疼痛躁動(dòng)焦慮睡眠障礙重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指征美國(guó)危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南

中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)2006年指南

指征1：疼痛定義：是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴

隨著現(xiàn)有的和潛在的組織損傷。誘發(fā)因素：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)治療手段、長(zhǎng)時(shí)間

臥床、氣管插管等。鎮(zhèn)痛，聯(lián)合鎮(zhèn)靜，具備協(xié)同作用，可減輕或消除機(jī)

體對(duì)痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理?yè)p傷。

指征2：焦慮定義：一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)導(dǎo)致原因：特殊醫(yī)療環(huán)境；對(duì)自己生命的擔(dān)憂；疼痛；原發(fā)病本身?yè)p害；對(duì)診斷和治療措施的恐

懼；對(duì)家人的思念等等。在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)靜。

指征3：躁動(dòng)定義：一種不停動(dòng)作的易激怒狀態(tài)，一種伴隨著

掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。常見原因：疼痛、失眠、經(jīng)口經(jīng)鼻插管、失去支

配自身能力的恐懼感、留置管道限制活動(dòng)等。在充分告之和解釋、在使用非藥物措施的前提下，

采取鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，以完成相應(yīng)的診斷和治療。

指征4：譫妄定義：一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。誘發(fā)因素：焦慮、麻醉藥物作用、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等。

指征5：睡眠障礙原因：持續(xù)噪音；燈光刺激；高強(qiáng)度醫(yī)源性刺激；疾病本身?yè)p害、患者對(duì)自身疾病

的擔(dān)心。類型：失眠、過度睡眠、睡眠-覺醒節(jié)律障

礙等。疼痛評(píng)估

疼痛部位疼痛程度疼痛性質(zhì)

患者自我描述是最可靠的評(píng)估方法

加重和減輕的因素

疼痛程度評(píng)估1語(yǔ)言評(píng)分法（verbal

rating

scale,

VRS）：按從疼痛最輕到最重順序以0分（不痛）至10

分（疼痛難忍）分值來(lái)表示。1000

疼痛程度評(píng)估2視覺模擬法（visual

analogue

scale,

VAS）：

一條100mm的水平直線，兩端分別為不痛和最痛。由患者在最接近自己疼痛程度的

地方做標(biāo)記，量化其疼痛強(qiáng)度。不痛最痛

疼痛程度評(píng)估3數(shù)字評(píng)分法（numeric

rating

scale,

NRS）：一

個(gè)從0至10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表無(wú)痛，10代表劇痛，由患者從上面選一數(shù)字描述其疼痛。

疼痛程度評(píng)估4長(zhǎng)海痛尺法：結(jié)合數(shù)字與語(yǔ)言評(píng)分法，痛

尺從0到10表示從無(wú)痛到無(wú)法忍受的疼痛。

疼痛程度評(píng)估5面部表情評(píng)分法（face

pain

scale,

FPS）：

由6種面部表情及0~10分（或0~5分）構(gòu)

成，程度從無(wú)痛到最痛，由患者選擇圖

像或數(shù)字表示其疼痛程度。？

疼痛程度評(píng)估6術(shù)后疼痛評(píng)分法（Prince-Henry

評(píng)分法）：

用于胸腹部手術(shù)后疼痛的評(píng)估。分值描述0咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受鎮(zhèn)痛治療

非藥物治療

治療中，應(yīng)首先盡量去除疼痛誘因，并積

極采用非藥物治療措施。非藥物治療能降低患者疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥

使用劑量。包括心理治療、物理治療等。鎮(zhèn)痛治療

藥物治療1

阿片類鎮(zhèn)痛藥優(yōu)點(diǎn)：起效快、易調(diào)控、用量少、代謝產(chǎn)物蓄積較

少、費(fèi)用低等主要不良反應(yīng)：引起呼吸抑制、血壓下降和腸蠕

動(dòng)減弱，老年患者尤其明顯常用藥物：?jiǎn)岱?、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、哌替啶等?zhèn)痛治療藥物治療2

非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多：主要用于術(shù)后輕度和中度急性

疼痛治療。治療劑量不抑制呼吸，大劑

量可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，

可用于老年人。鎮(zhèn)痛治療藥物治療3

非甾體抗炎藥乙酰氨基酚：治療輕度至中度疼痛，

不良反應(yīng)主要有胃腸道出血、血小板抑

制后繼發(fā)出血和腎功能不全。鎮(zhèn)痛治療藥物治療4

局麻藥：主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，優(yōu)點(diǎn)

是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛效果好。常用藥物：布比卡因、羅哌卡因譫妄的定義和臨床表現(xiàn)

急性暫時(shí)性的腦功能異常

臨床表現(xiàn)：

認(rèn)知功能障礙

意識(shí)水平下降

注意力不能集中

睡眠-覺醒周期紊亂譫妄的特點(diǎn)

急性起?。撼Ｔ跀?shù)小時(shí)、數(shù)日內(nèi)突然發(fā)生，需

陪護(hù)人員提供確切發(fā)病情況。病情波動(dòng)：癥狀常在24h內(nèi)突然出現(xiàn)、消失/

加

重、減輕，有明顯的波動(dòng)性，有中間清醒期。

病情可逆：部分自行恢復(fù)。

入ICU早期多見發(fā)生在術(shù)后早期，第1~3天最為常見

一般持續(xù)一周左右，2d最為多見譫妄的發(fā)生

分型

活動(dòng)增多型、安靜型、混合型

安靜型易誤診抑郁癥，老年患者多見

NEECHAM評(píng)估法是Neelon和Champagne教授1992年為護(hù)士評(píng)估譫妄而開發(fā)，1999年改

編成ICU譫妄評(píng)估工具。3大類9個(gè)項(xiàng)目第1類：信息處理能力，包括注意力、記憶力、定向力，得分0-14分；

第2類：行為，包括外表、動(dòng)作、語(yǔ)言，得分0-10分；第3類：生理?xiàng)l件，包括生命體征、氧飽和度、大小便失禁，得分0-6分。

總分30分。

27-30分：沒有譫妄

20-24分：輕度或早期譫妄25-26分：有譫妄風(fēng)險(xiǎn)

<20分:中、重度譫妄。

要求患者具有言語(yǔ)交流能力并且能遵從指令，項(xiàng)目多，評(píng)估時(shí)間較長(zhǎng)。CAM-ICU評(píng)估法

2001年Ely教授等基于DSM-IV、專為評(píng)估ICU患者

譫妄，尤其是氣管插管等不能說話的患者而設(shè)計(jì)。

敏感性和特異性都高，應(yīng)用簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、方便，評(píng)

估時(shí)間只需2min，ICU中應(yīng)用廣泛。4項(xiàng)指標(biāo)，符合①+②，同時(shí)具備③或④者確診。聽覺法和視覺法CAM-ICU量表ICDSC評(píng)估法

2001年Bergeron等結(jié)合DSM-IV和譫妄特征

開發(fā)、ICU醫(yī)生和護(hù)士專用.包括8項(xiàng)指

標(biāo)，每個(gè)癥

狀得1分，

總分8分，

≥4分為譫妄。譫妄的不良后果譫妄并非是一種良性、自限性疾病，不良后果包括：延長(zhǎng)支持時(shí)間，VAP發(fā)生危險(xiǎn)增高10倍

躁動(dòng)型患者，意外脫管、墜床事件增多

鎮(zhèn)靜藥用量大，不活動(dòng)相關(guān)并發(fā)癥增多24%患者譫妄后遺留長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙

老年人癡呆發(fā)生率增高（18.1%比5.6%）

生活質(zhì)量下降，住養(yǎng)老院可能性增加3倍院內(nèi)病死率25%~33%，3個(gè)月后死亡率

23%~33%，6個(gè)月病死率增加3倍

對(duì)病死率的影響具有累積性住ICU時(shí)間、住院時(shí)間延長(zhǎng)

ICU住院費(fèi)用、總住院費(fèi)用增加患者基本信息特征手術(shù)情況患者病情嚴(yán)重程度高齡、聽力或視力障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、

擔(dān)心治療費(fèi)用、酗酒等。譫妄危險(xiǎn)因素研究術(shù)前抑郁、文化水平和受教育程度低、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、患者基本信息特征手術(shù)情況患者病情嚴(yán)重程度心臟術(shù)后、移植術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后譫妄高發(fā)譫妄危險(xiǎn)因素研究患者基本信息特征手術(shù)情況患者病情嚴(yán)重程度譫妄危險(xiǎn)因素研究

心功能差、低心排、歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分4分以上并發(fā)房顫、貧血、外周血管疾病、低蛋白血癥、低氧血癥、低血壓、急性感染、高血壓、糖尿病、高血脂、疼痛

大量輸血、使用藥物（抗膽堿能藥物如阿托品、東莨菪堿，頭孢類抗生素，組胺受體阻止劑，抗驚厥藥物，鎮(zhèn)靜催眠藥如安定，麻醉藥）

長(zhǎng)時(shí)間氣管插管呼吸機(jī)輔助、呼吸機(jī)輔助期間約束護(hù)理限制其活動(dòng)、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間ICU留滯（留置導(dǎo)尿管，多種治療方法等）較高級(jí)別護(hù)理證據(jù)1、譫妄評(píng)估：估患者是否存在譫妄危險(xiǎn)因素，識(shí)別患者

是否是譫妄高危患者。2、評(píng)估工具：從工具測(cè)試效能、使用便利性、患者接受

程度和回答負(fù)擔(dān)等方面考慮選擇和使用譫妄評(píng)估工具。3、臨床護(hù)理：保證充足氧供；早期活動(dòng)；盡早拔除導(dǎo)尿

管；營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)；疼痛控制；等等。4、藥物管理：進(jìn)行藥物使用管理。較高級(jí)別護(hù)理證據(jù)5、并發(fā)癥管理：預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，治療活動(dòng)增多型譫

妄的相關(guān)并發(fā)癥。6、休養(yǎng)環(huán)境管理：為患者提供安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境

，使患者保持與外界的良好接觸。7、譫妄危險(xiǎn)因素預(yù)防：針對(duì)譫妄危險(xiǎn)因素采取干預(yù)

措施，采取多因素干預(yù)策略預(yù)防譫妄。8、醫(yī)護(hù)人員教育：使能識(shí)別高危患者，并保持患者術(shù)

后發(fā)生譫妄的警覺性，會(huì)正確進(jìn)行譫妄評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)

譫妄患者并積極處理。HELP項(xiàng)目HELP項(xiàng)目

HELP，Hospital

Elder

Life

ProgramHELP項(xiàng)目應(yīng)用于高齡住院患者，降低譫妄發(fā)生率，

縮短譫妄持續(xù)時(shí)間。1.

視力障礙2.

耳聾3.

認(rèn)知功能障礙

4.

睡眠剝奪5.

不活動(dòng)6.

脫水針對(duì)性干預(yù)措施：為患者進(jìn)行日期、時(shí)間等定向

施行認(rèn)知促進(jìn)活動(dòng)實(shí)施運(yùn)動(dòng)計(jì)劃協(xié)助進(jìn)食進(jìn)水用非藥物措施促進(jìn)睡眠

項(xiàng)目實(shí)施需要增加護(hù)理人力，需要招募志愿者。

縮短譫妄持續(xù)時(shí)間

縮短ICU停留時(shí)間

降低住院死亡率

降低和再住院率

提高鎮(zhèn)靜水平合適率

增加譫妄檢出率

縮短機(jī)械通氣時(shí)間

降低譫妄發(fā)生率ABCDE策略AAwakening每日喚醒BBreathing

coordination

呼吸功能鍛煉CDChoice

of

sedative

agents鎮(zhèn)靜藥物選擇，避免使用苯二氮卓類藥物

Delirium

monitoring

and

management譫妄評(píng)估和實(shí)施以再定向、認(rèn)知刺激、疼痛管理、減少睡眠干

擾、使用非藥物方法促進(jìn)睡眠EEarly

mobility

and

Exercise

早期活動(dòng)和鍛煉?

醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)；多專業(yè)團(tuán)隊(duì)服務(wù)?

個(gè)性化照護(hù)；譫妄及譫妄相關(guān)并發(fā)癥防治?

譫妄危險(xiǎn)因素篩查；譫妄評(píng)估；醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)

?

病房環(huán)境設(shè)置；招用志愿者服務(wù)患者?

護(hù)士培訓(xùn)；認(rèn)知功能評(píng)估；疼痛控制?

譫妄專業(yè)護(hù)士、老年護(hù)理專科護(hù)士或老年心理專家咨詢?

家屬為患者提供日歷時(shí)鐘，使用眼鏡、助聽器，床旁放置家用物品，對(duì)

患者進(jìn)行時(shí)間和近期事件的再定向，延長(zhǎng)探望時(shí)間。?

針對(duì)譫妄易發(fā)因素如鎮(zhèn)靜治療、使用容易導(dǎo)致譫妄的藥物、不活動(dòng)和睡

眠剝奪的干預(yù)措施?

以患者為中心、合理安排治療護(hù)理時(shí)間避免干擾睡眠

-覺醒周期醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)

多專業(yè)團(tuán)隊(duì)服務(wù)

個(gè)體化照護(hù)

譫妄評(píng)估

病房環(huán)境設(shè)置

危險(xiǎn)因素控制多因素、非藥物干預(yù)策略

骨科術(shù)后患者內(nèi)科老年患者老年髖骨折患者住院患者ICU患者ICU患者譫妄的治療治療原則：

一旦診斷譫妄，即刻積極治療首先采取非藥物治療，除非譫妄癥狀影響自

身或他人安全，影響治療措施實(shí)施，才用藥

物治療。

氟哌啶醇靜注后3-20min起效，半衰期長(zhǎng)(18-54h)

急性發(fā)作譫妄病人需給予負(fù)荷劑量2mg，癥狀不

緩解每15-20min重復(fù)4mg一旦譫妄癥狀得到控制，規(guī)律用藥(每4-6h1次)要

繼續(xù)幾天，然后逐漸減量累計(jì)用量達(dá)35mg可能引起明顯的QT間期延長(zhǎng)

氟哌啶醇是治療危重病人譫妄狀態(tài)的首選藥物(C級(jí))Tesar

GE,

et

al.

J

Clin

Psychopharmacol.

1985;5:344-7.藥物治療

利培酮（維斯通）：0.5mg

bid

po

苯二氮唑類和巴比妥類：慎用

可能加重或延長(zhǎng)譫妄癥狀，同時(shí)有反常興奮，呼吸抑制，

過度鎮(zhèn)靜等副作用，為二線藥物，適用于鎮(zhèn)靜藥或酒精戒

斷引起的譫妄。勞拉西泮（Lorazepam)：0.5-1.0mg口服

其他吩噻嗪類抗精神病

氯丙嗪、奮乃靜少用

氟哌利多易引起呼吸印制

鎮(zhèn)靜治療理想的鎮(zhèn)靜藥物：起效快，劑量-效應(yīng)可

預(yù)測(cè)；對(duì)呼吸循環(huán)影響小；半衰期短，

無(wú)蓄積；代謝方式不依賴肝腎功能；抗

焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；停藥后能

迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉。臨床常用鎮(zhèn)靜藥物：咪達(dá)唑侖、丙泊酚

鎮(zhèn)靜治療策略間斷鎮(zhèn)靜：僅在患者躁動(dòng)時(shí)予鎮(zhèn)痛藥或

鎮(zhèn)靜劑。連續(xù)鎮(zhèn)靜：無(wú)鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，根據(jù)經(jīng)

驗(yàn)調(diào)節(jié)，持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量，沒有給

予鎮(zhèn)痛或間斷給予鎮(zhèn)痛藥。系統(tǒng)鎮(zhèn)靜治療

系統(tǒng)鎮(zhèn)靜治療以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和

目標(biāo)，根據(jù)鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜

劑用量的治療方法。

鎮(zhèn)靜程度評(píng)估包括對(duì)鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)的評(píng)估、

對(duì)譫妄的評(píng)

估、

對(duì)睡眠質(zhì)量的評(píng)估等等。分為主觀評(píng)估和客觀評(píng)估常見主觀評(píng)估法：Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分、

SAS評(píng)分、

Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分、

MAAS肌

肉活動(dòng)評(píng)分、GCS評(píng)分等

。

鎮(zhèn)靜治療：咪達(dá)唑侖產(chǎn)生劑量相關(guān)性催眠、抗焦慮和順應(yīng)

性遺忘作用，無(wú)鎮(zhèn)痛作用與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯

減少后者的使用量靜脈注射首次劑量不宜超過5mg，維

持劑量0.03-0.2mg/kg.h

鎮(zhèn)靜治療：丙泊酚脂溶性制劑，起效快，靜脈給藥后2min內(nèi)起效；撤藥后

患者可迅速恢復(fù)意識(shí)；鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，具有良好的鎮(zhèn)靜和催眠作用，

但不止痛。與咪達(dá)唑侖合用，被推薦用于ICU內(nèi)短時(shí)間鎮(zhèn)靜治療

單次靜注1~2mg/kg；起始劑量0.15mg/kg.h；維持劑量

0.3-4mg/kg.h鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的監(jiān)護(hù)

1.循環(huán)功能監(jiān)護(hù)

監(jiān)測(cè)BP、CVP、HR和ECG，尤其是先行給予負(fù)荷劑量時(shí)，應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥速度，注意維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，必要時(shí)給予血管活性藥物。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的監(jiān)護(hù)

2.呼吸功能監(jiān)護(hù)

密切觀察患者呼吸頻率、幅度、呼吸周期比

和形式，監(jiān)測(cè)SpO2，定時(shí)監(jiān)測(cè)PaO2和PaCO2，有條件者監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，機(jī)械通氣患者定期監(jiān)測(cè)自主呼吸潮氣量和分鐘通氣

量等。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的監(jiān)護(hù)2.呼吸功能的維護(hù)：預(yù)防肺部并發(fā)癥

加強(qiáng)翻身拍背，定時(shí)執(zhí)行胸部體療，促進(jìn)呼吸道

分泌物排出，必要時(shí)行纖支鏡長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，實(shí)施每日喚醒計(jì)劃

每日喚醒計(jì)劃每日喚醒：每日定時(shí)中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物靜注量，使患者完全清醒并能完成指令性動(dòng)作，開始實(shí)施

自主呼吸評(píng)判、脫機(jī)實(shí)驗(yàn)和訓(xùn)練。再上藥時(shí)，以鎮(zhèn)靜劑的1/2劑量開始鎮(zhèn)靜，并逐

漸調(diào)整劑量直至達(dá)到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)

。

每日喚醒計(jì)劃對(duì)于神志狀況較差、

無(wú)法達(dá)到完全