圍絕經(jīng)期綜合管理個(gè)人醫(yī)療檔案一、基本情況姓名：年齡：民族：職業(yè)：醫(yī)院就診ID： 身份證號(hào)： 戶籍地址： 常住地址：農(nóng)村口城鎮(zhèn)口城市口聯(lián)系電話：文化程度：小學(xué)□初中口高中口?？啤醣究瓶谘芯可谄渌诙⒉∈焚Y料分類癥狀月經(jīng)紊亂月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)量少血管舒縮癥狀潮熱潮紅出汗神經(jīng)精神癥狀激動(dòng)易怒煩躁焦慮頭痛頭昏眩暈耳鳴失眠疲乏記憶力下降情緒低落抑郁不能控制情緒骨關(guān)節(jié)癥狀腰酸背痛肌肉痛骨關(guān)節(jié)痛骨量減少骨折心血管系統(tǒng)癥狀心悸胸悶血壓波動(dòng)性升高假性心絞痛泌尿生殖道癥狀尿頻尿急尿痛排尿障礙不自主漏尿咳嗽大笑或用力后漏尿陰道炎反復(fù)發(fā)作陰道干澀同房痛無(wú)性欲性生活障礙血脂血糖代謝異常腹型肥胖體重增加高血糖高血脂皮膚和毛發(fā)皮膚感覺(jué)異常頭發(fā)脫落頭發(fā)干燥毛發(fā)稀疏皮膚彈性消失皮膚干燥面部色素斑其他乳房下垂乳房失去彈性2、月經(jīng)史月經(jīng)初潮年齡:歲，末次月經(jīng)時(shí)間：年月日既往月經(jīng)周期：天，月經(jīng)持續(xù)時(shí)間：天近3?6個(gè)月周期：天，月經(jīng)持續(xù)時(shí)間：天.婚育史初婚口再婚□離異口喪偶□未婚口孕產(chǎn)次：孕次產(chǎn)次（陰道分娩次、剖宮產(chǎn)次）哺乳口哺乳時(shí)長(zhǎng)月年未哺乳口自然流產(chǎn)次人工流產(chǎn)次早產(chǎn)次死胎次避孕方式：未避孕口宮內(nèi)節(jié)育器口避孕套口絕育口避孕藥口緊急避孕藥口安全期口體外口.個(gè)人史吸煙史：現(xiàn)在吸煙口支/天從不吸煙口曾經(jīng)吸煙已戒煙口年您在工作單位或家里經(jīng)常被動(dòng)吸煙嗎？是口否口飲酒史：現(xiàn)在酗酒口mL/天酒種類適量飲酒口mL/天酒種類曾經(jīng)酗酒已戒酒口年從不飲酒口.既往病史：無(wú)口高血壓口糖尿病口高血脂口高尿酸口低骨量口骨質(zhì)疏松口頸椎病口腰椎間盤突出口心肌梗塞口心臟病口腦卒中口靜脈栓塞口動(dòng)脈栓塞口肺栓塞口腦栓塞口卵巢良性腫瘤口宮頸癌口子宮內(nèi)膜癌口卵巢癌口乳腺增生口乳腺囊腫口乳腺結(jié)節(jié)口乳腺纖維腺瘤口乳腺癌口肝病口腎病口血卟啉病口耳硬化癥口腦膜瘤口系統(tǒng)性紅斑狼瘡口哮喘口高催乳素血癥口癲癇口偏頭痛口膽囊疾病口子宮內(nèi)膜增生口子宮內(nèi)膜異位癥口.手術(shù)史：是口否口手術(shù)名稱1：手術(shù)時(shí)間：手術(shù)名稱2：手術(shù)時(shí)間：.家族史高血壓史口糖尿病史口 腫瘤史口靜脈曲張口靜脈栓塞口肺栓塞口腦血栓口精神病史□其他： .藥物過(guò)敏史.服藥史1.2.3.4.病史資料高危因素總結(jié)：患者簽名：日期醫(yī)生簽名：日期三、基礎(chǔ)檢查身高：體重：BMI:腰圍：臀圍：腰臀比：1．體格檢查心肺：未見異?！醍惓？诟共浚何匆姰惓！醍惓？谒闹何匆姰惓！醍惓？谄つw：未見異?！醍惓？谌榉浚何匆姰惓！醍惓？?．婦科檢查外陰：陰道：宮頸：子宮：雙附件：.陰道分泌物檢查：正常口異常口.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查未見癌細(xì)胞和異常上皮細(xì)胞(NILM)□非典型鱗狀細(xì)胞，意義不明(ASU-US)□非典型鱗狀細(xì)胞，不除外上皮內(nèi)高度病變(ASC-H)□低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSILS)□高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)□鱗狀細(xì)胞癌(SCC)□非典型腺細(xì)胞無(wú)特殊指定(AGC-NOS)□非典型腺細(xì)胞傾向瘤變(AGC-N)□原位腺癌(AIS)□腺癌(ADCA)□.人乳頭瘤病毒感染(HPV感染)陰性口陽(yáng)性口分型.婦科超聲檢查：正?？诋惓？?盆底肌篩查 四、輔助檢查.常規(guī)檢查血常規(guī)：正?？诋惓？谀螅赫？诋惓？贒-二聚體：正常口異?？谀虺Ｒ?guī)：正?？诋惓？?血生化檢查肝功能：正?！醍惓？谀I功能：正常□異?？谘牵赫？诋惓？诳崭筸mol/L餐后2小時(shí)血糖mmol/L糖化血紅蛋白%血脂四項(xiàng)：正?？诋惓？诟视腿mol/L,總膽固醇 mmol/L高密度脂蛋白^^^,低密度脂蛋白mmol/L腫瘤標(biāo)志物：正?？诋惓？诩滋サ鞍祝ˋFP）癌胚抗原（CEA）人附睪蛋白（HE4）糖類抗原（CA125）糖類抗原（CA153）糖類抗原（CA199）3．內(nèi)分泌指標(biāo)甲狀腺功能：正?！醍惓？赥3 nmol/L T4nmol/LFT3Pmol/LFT4Pmol/LTSHmIU/LTPOTGAb性激素水平：黃體生成素（LH）mIU/L卵泡刺激素（FSH）mIU/L雌二醇52） pg/L孕酮（P）ng/L.骨密度：正常口異?？赥-score（＞-1,骨量正常；—1至-2.5,骨量減少；V-2.5，骨質(zhì)疏松）.心電圖：正?？诋惓？?乳腺檢查彩超：1級(jí)口2級(jí)口3級(jí)口4級(jí)口5級(jí)口鉬靶：1級(jí)口2級(jí)口3級(jí)口4級(jí)口5級(jí)口.甲狀腺超聲檢查：正?？诋惓？?肝膽胰脾腎超聲檢查：正?？诋惓？?頸動(dòng)脈超聲檢查：正常口異?？隗w格檢查及輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果總結(jié)： 五、泌尿盆底功能評(píng)價(jià).膀胱過(guò)度活動(dòng)狀況評(píng)價(jià)（OABSS問(wèn)卷表）問(wèn)題癥狀頻率/次數(shù)得分（請(qǐng)打“J”）白天排尿次數(shù)從早晨起床到晚上入睡的時(shí)間內(nèi)，小便的次數(shù)是多少？≤708?141≥152夜間排尿次數(shù)從晚上入睡到早晨起床的時(shí)間內(nèi)，因?yàn)樾”愕拇螖?shù)是多少？001122≥33尿急是否有突然配要小便，同時(shí)難以忍受的現(xiàn)象發(fā)生？無(wú)0每周＜11每周≥12每日二13每日2?44每日255急迫性尿失禁是否有突然想要小便，同時(shí)無(wú)法忍受并出現(xiàn)尿失禁的現(xiàn)象？無(wú)0每周＜11每周≥12每日二13每日2?44每日255總分計(jì)算：（輕度：3?5分；中度：6?11分；重度：≥12分）.壓力性尿失禁主觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)口II級(jí)口In級(jí)口I級(jí)：漏尿只有發(fā)生在劇烈壓力下，如咳嗽、打噴嚏或慢跑：II級(jí)：漏尿發(fā)生在中度壓力下，如快步走或上下樓梯。In級(jí)：漏尿發(fā)生在輕度壓力下，如站立時(shí)，但患者在仰臥位時(shí)可控制尿液。.子宮脫垂分度。度口I度口Ii度口In度口W度口4．陰道前壁脫垂分度。度口I度口Ii度口In度口W度口5．陰道后壁脫垂分度．．。度口I度口Ii度口In度口W度口患者簽名：日期：六、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣評(píng)價(jià).是否有規(guī)律運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣？從不□偶爾口一周1次□一周2次口一周≥3次口.您一般采用以下哪幾種運(yùn)動(dòng)鍛煉的方式？（可多選）散步口慢跑口快走口跳舞口游泳口健身操口登山口騎車口瑜伽口健身口球類活動(dòng)口其他： .每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間為<30分鐘口30?60分鐘口1-2小時(shí)口≥2小時(shí)口4．運(yùn)動(dòng)后即刻心率是否達(dá)到或超過(guò)靶心率（軸心率=170-年齡）是口否口未測(cè)量口患者簽名：日期：七、營(yíng)養(yǎng)膳食評(píng)價(jià)（一）營(yíng)養(yǎng)膳食調(diào)查.你是否知道《中國(guó)居民膳食指南》或膳食寶塔？知道口不知道口.你每次就餐的時(shí)間：5~8分鐘□8~15分鐘□15~30分鐘口.每日進(jìn)餐次數(shù)（包括加餐水果、酸奶、堅(jiān)果等）2餐口3餐口4餐口4餐以上口.就餐習(xí)慣：定時(shí)定量口暴飲暴食口臨睡前進(jìn)食口在外就餐多口不吃早餐口常吃甜點(diǎn)口常點(diǎn)外賣口常吃油炸食物口.每天主食攝人量（全谷類、薯類、豆類）0.5?1碗口1?1.5碗口1.5?2碗口2?3碗口3碗以上口.平均每日攝入的肉類（雞鴨牛羊豬）備注：三個(gè)手指長(zhǎng)寬的瘦肉（50g）不吃□<25g□25g~50g口50g~75g口75g~lOOg口>lOOg□.平均每周攝人的肉類（魚、蝦、兔）不吃口25g~50g口50g~75g口75g~100g>100□.平均每日攝人的奶類不喝口<125mL□125mL-250mL□250mL~500mL□ >500mL□.平均每日攝人蛋類不吃口 1個(gè)口 2個(gè)口>2個(gè)口.平均每日水果攝人量［備注：拳頭大小的蘋果(200g)50g~100g口lOOg~200g口200g~400g口 >400g□.平均每周喝肉湯的次數(shù)？無(wú)口1?2次口3?4次口 >4次口.現(xiàn)服用的營(yíng)養(yǎng)素： (二)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)1.BMI評(píng)估消瘦(BMI<18.5kg∕m?)正常(18.5kg∕rf≤BMI<24.Okg∕rf)超重(24.Okg∕rf≤BMI<28.Okg/疔)肥胖(BMI≥28.Okg∕E)2．身體成分評(píng)價(jià)內(nèi)臟脂肪面積(cm2)(≤80cm2)；肌肉量(kg);腰臀比(≤0.85);體脂率(%)(18%?28%)(三)膳食評(píng)價(jià)能量攝入：(不足口正?！踹^(guò)量口)蛋白攝入：（不足口正?！踹^(guò)量口）主食攝入：（不足口正?！踹^(guò)量口）脂肪攝入：（不足口正?！踹^(guò)量口）不良飲食行為：（有口無(wú)口）食物過(guò)敏：（有口無(wú)口）患者簽名：日期：醫(yī)生簽名：日期：絕經(jīng)激素治療（MHT）知情同意書尊敬的女士：絕經(jīng)激素治療是針對(duì)女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出現(xiàn)相應(yīng)不適癥狀時(shí)采用的臨床醫(yī)療干預(yù)措施，在接受MHT治療前您需要了解以下內(nèi)容：一、窗口期（絕經(jīng)早期）啟用絕經(jīng)激素治療的目的□改善更年期癥狀（潮熱、多汗、煩躁、易怒、性欲減退、失眠等）□改善泌尿生殖道功能（陰道干澀、性交痛、尿頻、尿急、漏尿、夜尿增多）□改善不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)紊亂□改善與絕經(jīng)相關(guān)的輕中度抑郁癥狀□改善肌肉骨關(guān)節(jié)痛，預(yù)防肌少癥，治療低骨量和骨質(zhì)疏松、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)改善血糖和血脂代謝，有助于控制血糖和血脂，降低心腦血管損害降低老年阿爾茲海默病和癡呆風(fēng)險(xiǎn)降低結(jié)直腸二、絕經(jīng)激素治療的禁忌癥有口無(wú)口□已知或懷疑妊娠□原因不明的陰道流血□已知或懷疑患乳腺癌□已知或懷疑患性激素依賴性惡性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌、顆粒細(xì)胞癌、In期及以上的卵巢癌等）□最近6個(gè)月患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病（如心絞痛、心肌梗塞、腦卒中、腦梗塞、肺栓塞、下肢深靜脈血栓及風(fēng)濕性心臟病、冠心病、房顫等）□嚴(yán)重肝腎功能障礙□血卟啉病、耳硬化癥□現(xiàn)患腦膜瘤（孕激素禁用）三、存在以下情況者絕經(jīng)激素治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)或者不良反應(yīng)發(fā)生率會(huì)相應(yīng)增加：有口無(wú)口□子宮肌瘤□子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史糖尿病、高血壓、肥胖有血栓形成傾向（靜脈曲張、手術(shù)或長(zhǎng)期臥床者、曾患有血栓及栓塞性疾病或家族史、自身免疫性疾病、易栓癥等）膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、高催乳素血癥、哮喘□系統(tǒng)性紅斑狼瘡□乳腺良性疾??；乳腺癌家族史吸煙者易發(fā)生血栓栓塞性疾病，進(jìn)行MHT治療者需戒煙四、絕經(jīng)激素治療后可能出現(xiàn)以下不良反應(yīng)（詳見物說(shuō)明書）陰道不規(guī)則出血，消化道癥狀（惡心、腹痛、胃腸脹氣），皮疹，黃褐斑，肝功能異常，梗阻性黃疸，糖、脂代謝異常，乳房疼痛及過(guò)敏，三叉神經(jīng)痛，偏頭痛，腿痛，體重增加或減少，水腫，眩暈，心悸，情緒低落，偶有液體潴留；存在十分罕見的不良反應(yīng)：如心肌梗塞、卒中、靜脈血栓；藥物過(guò)敏；增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；其他。五、絕經(jīng)激素治療的隨訪要求請(qǐng)分別于用藥后一個(gè)月、三個(gè)月、六個(gè)月、十二個(gè)月于圍絕經(jīng)期專病門診隨訪，之后每年隨訪一次，進(jìn)行全身體檢重新評(píng)估受益／風(fēng)險(xiǎn)，若出現(xiàn)異常陰道流血或其他并發(fā)癥，隨時(shí)專病門診就診及調(diào)整用藥；存在高危因素者或慎用情況者均需增加就診隨訪頻率。六、目前主張絕經(jīng)早期（窗口期）啟用絕經(jīng)激素治療可獲得最佳受益，如果年齡三60歲或絕經(jīng)時(shí)間≥10年者不適合啟用絕經(jīng)激素治療。七、啟用絕經(jīng)激素治療的患者為保證MHT使用安全性以及最大程度降低激素帶來(lái)的副作用，請(qǐng)務(wù)必保持健康的生活方式。健康飲食（全谷物纖維、足量蔬菜、適量水果、少油限鹽限酒控糖、戒煙、足量飲水）、規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)及阻抗運(yùn)動(dòng)。八、建議定期學(xué)習(xí)和更新圍絕經(jīng)期保健相關(guān)知識(shí)、參加世界更年期關(guān)懷日活動(dòng)（10月18日），請(qǐng)關(guān)注微信群和公眾號(hào)消息和健康宣教內(nèi)容。九、鑒于對(duì)絕經(jīng)激素治療副反應(yīng)的擔(dān)憂，不考慮使用絕經(jīng)激素治療的可先進(jìn)行生活方式的調(diào)整，使用更年期中成藥治療或其他對(duì)癥治療方法。十、傳統(tǒng)中醫(yī)藥對(duì)緩解更年期近期部分癥狀是有一定效果的，但無(wú)法取代絕經(jīng)激素治療的保護(hù)骨頭、保護(hù)心血管和保護(hù)大腦的遠(yuǎn)期作用。十一、激