第十四章急性心衰的研究進(jìn)展 281一、急性心衰及其有關(guān)概念及定義 281二、急性心衰的病因及發(fā)病機(jī)制的研究 281三、急性心衰診療新原則及預(yù)警系統(tǒng)的研究 284四、急性心衰的中西醫(yī)診治進(jìn)展 287五、急性心衰研究的展望 292第十章急性心衰的中西醫(yī)診治進(jìn)展一、急性心衰有關(guān)概念及定義中醫(yī)典型醫(yī)籍中沒有“急性心衰”的定義，但出現(xiàn)過心衰癥狀的描述及“心衰”一詞。有關(guān)心衰的癥狀描述最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞?天年》云:“心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付?，故好臥?！倍靶乃ァ币辉~最早見于《千金要方》，心衰作為一種獨(dú)立的疾病加以系統(tǒng)研究始于近數(shù)十年，由于其是多個心臟病變的最后歸宿，含有患病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)，日益受到廣泛重視。（一）中醫(yī)有關(guān)概念及定義中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心衰是心體受損，臟真受傷，造成心脈“氣力衰竭”，無力運(yùn)行氣血的急危重癥。中醫(yī)學(xué)有心衰的文獻(xiàn)記載，如《靈樞·天年》云:“心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付?，故好臥。”《醫(yī)參》云：“心主脈，爪甲不華，則心衰矣?！备鶕?jù)急性心衰的臨床體現(xiàn)，可將其歸入“心悸、胸痹、喘證、水腫”等范疇。中醫(yī)典型醫(yī)籍中無“心力衰竭”的病名。但在古代的典籍中也出現(xiàn)過“心衰”一詞，如晉代《脈經(jīng).卷三.脾胃第三》：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”?！妒?jì)總錄·臟門》云:“心衰則健忘，局限性則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)?！闭J(rèn)為健忘之病，本于心虛，血?dú)馑ド?，精神昏憒，故神志動亂而多忘。又云:“心虛之狀，氣血衰少，面黃煩熱，多恐悸不樂，心腹痛，難以言，時出清涎，心膈脹滿，夢寢不寧，精神恍惚。皆手少陰經(jīng)虛寒所致”。由于中醫(yī)學(xué)心的功效除了主血脈之外，還涉及主神志等功效，要比當(dāng)代醫(yī)學(xué)所指心臟的功效廣泛。此處所言之心衰、心虛的體現(xiàn)有“驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)，氣血衰少，多恐悸，心膈脹滿，夢寢不寧”等，顯然與心力衰竭的含義不同，但與心衰是有一定聯(lián)系的。就病名而言，“心衰”比心氣虛、心虛等與當(dāng)代醫(yī)學(xué)之心力衰竭更靠近。至于清·張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“心者，血脈循環(huán)之樞機(jī)也”；“心機(jī)亢進(jìn)，脈象即大而有力，或脈搏更甚數(shù);心臟麻痹，脈象既細(xì)而無力，或脈搏更甚遲。于以知心之病雖多端，實(shí)可分為心機(jī)亢進(jìn)、心臟麻痹二大綱”。此說之心臟麻痹與心機(jī)亢進(jìn)相對而言，與心功效不全更趨靠近。可見，隨著歷史的推移，兩種醫(yī)學(xué)體系對“心衰”含義的認(rèn)識，漸趨一致。中醫(yī)學(xué)所言之心，涵義比當(dāng)代醫(yī)學(xué)之“心臟”的涵義廣泛。由于這一差別，若僅以“心衰”去歸類，則有二失。其一，中醫(yī)學(xué)所說的心衰，有些并非當(dāng)代醫(yī)學(xué)所言的心衰所特有，如“心衰則健忘，局限性則胸腹脅下與腰背引痛，少顏色，舌本強(qiáng)”等，能夠說與心衰有關(guān)，但不是“心力衰竭”的特性性體現(xiàn)；其二，遺漏了大量以主癥命名的有關(guān)心衰的敘述。因此，只有揚(yáng)中醫(yī)之長，從證候入手，但凡符合心衰體現(xiàn)者，統(tǒng)統(tǒng)收集起來，加以研究，才干精確、全方面地理解，吸取中醫(yī)學(xué)敘述心衰的精髓。具體到急性心力衰竭這一疾病，臨床上當(dāng)代中醫(yī)辨證多診療為喘證。喘證的名稱、癥狀體現(xiàn)和病因病機(jī)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《靈樞·五閱五使》篇說：“肺病者，喘息鼻張”?！鹅`樞·本臟》篇說：“肺高則上氣肩息咳”。提出肺為主病之臟，并描述了喘證的癥狀體現(xiàn)?！端貑枴の逍啊菲f：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背?！薄端貑枴づe痛論》又說：“勞則喘息汗出。”指出喘證病因現(xiàn)有外感，也有內(nèi)傷，病機(jī)亦有虛實(shí)之別。另外，《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“有所墜恐，喘出于肝。”提示喘雖以肺為主，亦涉及它臟。漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中所言“上氣”即是指氣喘、肩息、不能平臥的證候，亦涉及“喉中水雞聲”的哮病和“咳而上氣”的肺脹。能夠看出，古代醫(yī)家對于喘證的描述更符合今天我們對急性心衰的定義，但在定位上，古代醫(yī)家多責(zé)之于肺，認(rèn)為喘證的發(fā)病機(jī)理重要在肺和腎，涉及肝脾。因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，為氣機(jī)出入升降之樞紐。肺的宣肅功效正常，則吐濁吸清，呼吸調(diào)勻。腎主攝納，有助于肺氣肅降，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說。（二）西醫(yī)有關(guān)概念及定義當(dāng)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心力衰竭是由于任何心臟構(gòu)造或功效異常造成心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其重要臨床體現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。而急性心衰是指突發(fā)心衰癥狀和體征的加重或惡化，需要緊急解決的狀況。二、急性心衰的病因及發(fā)病機(jī)制的研究（一）中醫(yī)對病因病機(jī)的認(rèn)識急性心衰的基本病機(jī)是氣虛血瘀急性心衰的發(fā)病核心有三：一是先天局限性；二是久病或病后失調(diào)、失血、思慮勞欲過分等造成氣血陰陽虧虛，使心失所養(yǎng)；三是六淫外邪。1.心陽氣虛是急性心衰的病機(jī)之本。心衰普通意義上來說，是重復(fù)發(fā)作的慢性病理過程，某些因素如外感時邪、情志劇變、勞累疲乏、輸血輸液過多過快等均可誘發(fā)或造成病情加重，發(fā)為急性心衰。全身血液的正常運(yùn)行，依賴心陽氣的推動，若心陽氣失調(diào)，勢必造成氣血運(yùn)行障礙，久者歷歲，由輕漸重，終致心悸怔忡，血脈瘀滯，水道不利，少尿水腫，故心陽氣虛弱構(gòu)成了心衰最基本的病理基礎(chǔ)。心肺同居膈上，肺朝百脈助心行血，而心主血，血載氣行，正常血液循環(huán)有助于維持肺司呼吸的功效。若心氣局限性則可引發(fā)肺失肅降，升降出入異常而喘作，造成心衰急性發(fā)作。2.血瘀是本病的重要病理環(huán)節(jié)?！霸?dú)饧忍?，不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，明確地指出了氣虛血瘀的發(fā)病機(jī)制。以本病而言，心肺功效低下，造成元?dú)馓澨?，推動和溫煦的功效減退，進(jìn)而產(chǎn)生血瘀的病理狀態(tài)。3.內(nèi)生水濕是本病重要的病理產(chǎn)物和繼發(fā)性致病因素。內(nèi)生水濕的體現(xiàn)恒多，但以本病而言，水腫是心衰的重要癥狀，其體現(xiàn)特點(diǎn)是，首先發(fā)生于下垂部位，自下而上，遍及全身。心之陽氣虛衰，不能下達(dá)于腎以溫腎陽，寒水泛溢而為身腫、陰腫、尿少；水邪上凌心肺，心肺之陽被遏，血液瘀阻，則見心悸、少氣、氣促、不能平臥、喘咳、唇舌紫紺等癥狀。4.本病的病理重點(diǎn)當(dāng)責(zé)之于心之陽氣虛衰。心之陽氣虛衰，造成推動血液循環(huán)的原動力削弱，從而造成血瘀、水腫，而氣、血、水三者又含有互相轉(zhuǎn)化、互相兼夾為病的特點(diǎn)。總而言之，心衰的基本病理變化是心之陽氣局限性，血脈流行無力，血行緩慢而瘀滯，水濕不化聚生痰飲，屬因虛致實(shí)，虛實(shí)交錯之證。其陽氣虛衰是本，血水瘀滯為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)。故心衰的治療當(dāng)以溫陽益氣為首要，使正復(fù)邪去，氣充血行。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)兼證的輕重緩急，適宜配合化瘀行水之法，寓通于補(bǔ)中，以補(bǔ)為主，以通為輔，祛邪而不傷正，不可濫用攻伐，徒傷正氣，正氣愈虛則氣血愈難復(fù)。西醫(yī)對病因病機(jī)的認(rèn)識1、發(fā)病因素急性心力衰竭是繼發(fā)于心功效異常急性發(fā)作的癥狀和體征，它能夠與先前存在的心臟疾病同時發(fā)生或不伴有基礎(chǔ)心臟疾病。心功效不全涉及收縮功效不全和舒張功效不全，心臟節(jié)律異常，或前后負(fù)荷失常。急性心衰普通危及生命并需要緊急治療。急性心力衰竭能夠體現(xiàn)為急性起病或慢性心力衰竭急性失代償。在急診科造成急性心衰發(fā)作的因素有諸多，許多患者不伴有基礎(chǔ)心臟疾病，因此在治療時急性期應(yīng)按心衰解決原則及時改善心功效，病情穩(wěn)定后及時治療原發(fā)病，祛除誘因。歐洲心臟協(xié)會（ESC）的急慢性心衰診治指南將誘發(fā)和加重急性心衰的因素歸納以下。（見表10-1）表10-1誘發(fā)和加重急性心衰的因素易造成快速惡化的因素不易造成快速惡化的因素1、快速性心律失常和重度心動過緩或傳導(dǎo)阻滯1、感染（涉及感染性心內(nèi)膜炎）2、急性冠脈綜合征（ACS）2、貧血3、ACS的機(jī)械并發(fā)癥（如室間隔破裂、二尖瓣腱索斷裂、右室心梗）3、慢性阻塞性肺疾病加重或支氣管哮喘4、急性肺栓塞4、腎功效不全5、高血壓危象5、不依從飲食或藥品治療6、心包填塞6、醫(yī)源性因素（如運(yùn)用非甾體消炎藥或皮質(zhì)激素，以及藥品互相反映等）7、主動脈夾層7、不致忽然明顯心率變化的心律失常、心動過緩和傳導(dǎo)阻滯等8、手術(shù)和圍術(shù)期8、未控制的高血壓9、圍產(chǎn)期心肌病9、甲狀腺功效減退或亢進(jìn)10、濫用酒精和藥品2、急性心衰的機(jī)制1.急性心臟衰竭的惡性循環(huán)急性心衰最后的共同點(diǎn)是重度心肌收縮無力，心輸排量局限性以維持末梢循環(huán)的需要。如果不進(jìn)行合理治療，或不考慮引發(fā)急性心衰的根本因素而妄加治療，都將引發(fā)惡性循環(huán)，最后造成死亡。為了能使急性心衰患者對治療有反映，心功效不全必須是可逆的，這對于由于心肌缺血、頓抑或冬眠引發(fā)的急性心衰是極其重要的，由于心肌缺血、頓抑或冬眠引發(fā)的心功效不全通過合理的治療后是能夠恢復(fù)正常的。2.心肌頓抑心肌頓抑是在較長時間的心肌缺血后發(fā)生的心功效不全，此種缺血能夠短期存在，即使在血流正常時亦可存在。心肌頓抑的長度和持續(xù)時間取決于先前心肌缺血損傷的嚴(yán)重性和持續(xù)時間。3.心肌冬眠心肌冬眠是由于冠脈血流嚴(yán)重減少引發(fā)的心功效損傷，但心肌細(xì)胞仍是完好的，通過增加血流和組織攝氧，冬眠心肌能夠恢復(fù)它的正常功效。心肌冬眠和心肌頓抑能夠同時存在，當(dāng)頓抑心肌保存收縮能力并對收縮刺激有反映時，冬眠心肌能夠通過血流的再通和組織攝氧的恢復(fù)及時恢復(fù)。由于這些機(jī)制取決于心肌損傷的持續(xù)時間，要逆轉(zhuǎn)這些病理生理學(xué)變化必須盡快恢復(fù)組織攝氧和血流。三、急性心衰診療新原則及預(yù)警系統(tǒng)的研究（一）急性心衰的中醫(yī)診療（三）中醫(yī)證候診療本病臨床多見下列幾個證候體現(xiàn)：1.痰瘀內(nèi)阻證：氣虛無力推動血行，則瘀血內(nèi)停，而陽虛不能制水，造成水飲內(nèi)停，聚液成痰，加重了血液瘀阻，則見兩顴紅黯，口唇紫紺，心悸怔忡，脅下痞塊；水流脅下則為脅脹；停留胃腸則為脘腹痞滿；水濕泛溢肌膚則為水腫。舌質(zhì)黯滯，或紫斑，脈澀或結(jié)代為血瘀之癥；舌體胖大，有齒痕為痰飲之征。2.痰飲凌心證：水液輸布失常，水濕不化，則造成水邪泛溢為病。水邪上凌心肺，則見心慌、氣短、喘憋不得平臥，咯吐稀痰或泡沫樣痰，或夜間陣發(fā)咳嗽；舌體大，有齒痕，苔白滑或厚，脈滑數(shù)俱為痰飲之征。3.心腎陽虛，水濕內(nèi)停證：心之陽氣虛弱，鼓動無力，故心悸；腎陽虛衰，則畏寒肢冷，腰膝酸軟；心陽虛衰，不能下達(dá)于腎以溫腎陽助膀胱氣化，則寒水泛濫而為身腫，尿少；氣虛不能上承則舌淡苔白；水濕內(nèi)停則舌淡體大，有齒痕，苔白潤；陽虛則脈虛數(shù)疾促。4.氣陰兩虛證：心氣局限性，推動無力，故心悸，氣短，乏力；動則耗氣，故活動后加重；氣虛無力推動血行，血不上榮則頭暈，血不養(yǎng)心則見心煩、失眠；氣虛不能固攝津液故自汗；陰虛內(nèi)熱逼液外泄則見盜汗；陰虛則舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)數(shù)；氣虛血不充脈則脈細(xì)，脈氣不相順接則脈結(jié)代。（二）急性心衰的西醫(yī)診療、有關(guān)檢查及預(yù)警指標(biāo)（一）診療原則急性心力衰竭的診療依賴于癥狀和臨床體現(xiàn)，同時某些適宜的檢查如心電圖、胸部X線檢查、生化標(biāo)記物和超聲心動圖亦支持診療。1.臨床體現(xiàn)（1）癥狀：患者發(fā)病急驟，忽然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、氣急憋喘、端坐呼吸、咳嗽、煩躁，呼吸頻率可達(dá)30-40次/分，嚴(yán)重者可從口腔或鼻腔涌出白色或粉紅色泡沫液。（2）體征：患者面色灰白、口唇青紫、大汗出、皮膚濕冷，心率增快，雙肺可聞及廣泛濕羅音，心尖部可聞及舒張期奔馬律，但經(jīng)常被肺部水泡音掩蓋，心源性休克時可出現(xiàn)血壓下降、少尿、神志含糊。急性右心衰重要體現(xiàn)為低心輸出量，右心循環(huán)負(fù)荷增加，肝一頸靜脈回流征陽性，低血壓等。2．實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（1）心電圖：觀察有無急性心肌缺血、心肌梗死以及心律失常，為明確急性心衰的病因提供根據(jù)。（2）X線胸片：X線可顯示肺淤血和肺水腫的程度，如出現(xiàn)肺門血管影含糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)變化，評定基礎(chǔ)或伴發(fā)的心臟和肺部疾病。（3）超聲心動圖：有助于理解心臟的構(gòu)造和功效、心瓣膜狀況、與否存在心包病變，評價急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動失調(diào)狀況；測定左室射血分?jǐn)?shù)，監(jiān)測急性心衰時心臟收縮和舒張功效有關(guān)的數(shù)據(jù)；另外彩色多普勒超聲成像可間接估測肺動脈壓力以及左右心室充盈壓等指標(biāo)。（4）腦鈉肽：BNP及NT-proBNP的濃度增高已公認(rèn)為是診療心衰的客觀指標(biāo)，陰性指標(biāo)可排除急性心力衰竭，診療急性心衰的參考值為：BNP>100pg/ml，NT-proBNP>300pg/ml。另外，BNP及NT-proBNP數(shù)值高低還可對急性心衰進(jìn)行危險分層，并能評定心衰的預(yù)后。（5）其它實(shí)驗(yàn)室檢查：動脈血?dú)夥治觯杭毙宰笮乃ソ叱０橛械脱跹Y，與肺淤血或肺水腫影響肺泡氧氣交換有關(guān)，應(yīng)監(jiān)測動脈氧分壓、二氧化碳分壓及氧飽和度，以評價氧含量和肺通氣功效。同時還應(yīng)監(jiān)測酸堿平衡狀況，急性心衰患者常會出現(xiàn)組織灌注局限性及二氧化碳潴留，造成機(jī)體酸中毒，應(yīng)親密觀察，及時糾正。心肌壞死標(biāo)志物檢查有助于診療急性冠脈綜合征。其它常規(guī)檢查涉及血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功效、血糖、白蛋白及高敏C反映蛋白等?；A(chǔ)心臟病、心衰臨床體現(xiàn)基礎(chǔ)心臟病、心衰臨床體現(xiàn)心電圖變化、胸部X線檢查變化血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投炔淮笥?0%）超聲心動圖初步治療初始診療（擬診）考慮肺部疾病或其它疾病進(jìn)一步治療BNP/NT-proBNP明確診療、做出心衰分級、評定嚴(yán)重程度、擬定病因圖10-1急性左心衰的診療流程（二）臨床分級1.Killip分級用于急性心肌梗死時評價心功效的損害程度，具體分級見表10-2。表10-2Killip分級分級癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍及兩肺（超出肺野下1/2）Ⅳ級心源性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫鉗、出汗、少尿2．Forrester分級根據(jù)臨床體現(xiàn)和血流動力學(xué)分級，用于急性心肌梗死或其它因素所致急性心衰的評價，具體分級見表10-3。表10-3Forrester分級分級肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）mmHg心臟指數(shù)(CI)L/(min·m2)組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良3.床邊分級根據(jù)患者患者皮膚溫度、肺部羅音狀況將急性心衰分為四級，具體分級見表10-4。表10-4床邊分級分級皮膚肺部啰音Ⅰ級溫暖無Ⅱ級溫暖有Ⅲ級嚴(yán)寒無或有Ⅳ級嚴(yán)寒有四、急性心衰的中西醫(yī)治療急性心衰的治療必須與診療性檢查同時進(jìn)行，治療流程見下圖。懷疑急性心衰病史、體格檢查（涉及血壓呼吸）心電圖超聲心動圖或利鈉肽（或兩者）氧飽和度血生化胸片全血細(xì)胞計數(shù)致命心律失常懷疑急性心衰病史、體格檢查（涉及血壓呼吸）心電圖超聲心動圖或利鈉肽（或兩者）氧飽和度血生化胸片全血細(xì)胞計數(shù)致命心律失常/心動過緩bBP<85mmHg或休克c急性冠脈綜合征d·電復(fù)律·起搏·正性肌力或升壓藥品·MCS(IABP)·冠脈再灌注·抗栓治療·超聲心動圖·手術(shù)或經(jīng)皮介入·給氧·無創(chuàng)通氣·氣管插管通氣/系統(tǒng)氧合局限性a急性機(jī)械因素/嚴(yán)重瓣膜病e圖10-2急性心衰治療流程MCS=機(jī)械循環(huán)支持；IABP=主動脈球囊反搏例如，呼吸窘迫，混合血氧飽和度<90%，或氧分壓<60mmHg。例如，室性心動過速，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。外周和重要器官灌注減少—患者常有皮膚冷，尿量≤15ml/h和/或意識障礙。如ST抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)皮冠脈血運(yùn)重建（或溶栓）是指征。對某些急性機(jī)械并發(fā)癥（如室間隔破裂、二尖瓣乳頭肌斷裂），血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用，并應(yīng)考慮手術(shù)。四、急性心衰的中西醫(yī)診治進(jìn)展（一）中醫(yī)辨證治療心衰病人多為虛實(shí)錯雜，需詳加分辨：實(shí)證尿少，浮腫，脘腹脹痛，唇甲紫紺，脈弦澀或沉結(jié)；虛證心悸氣短，動則尤甚，肢冷畏寒，甚則心悸不止，張口抬肩，煩躁不寧，大汗，四肢厥冷；或見五心煩熱，兩顴泛紅，咽干口燥，舌淡苔白厚，或舌邊尖紅少苔，脈虛數(shù)無力，或沉微、結(jié)代。1.實(shí)證（1）痰瘀內(nèi)阻心悸氣短，動則尤甚，肢體浮腫，按之沒指，雙下肢為甚，面色晦暗，口唇、爪甲青紫，脅下痞塊，咳嗽痰多，甚則咯血，頸脈怒張，舌紫黯，舌體大有齒痕，苔膩，脈沉澀或結(jié)代。證機(jī)概要：心血瘀阻，脈道不利，水瘀互結(jié)。治法：化瘀利水。方藥：血府逐瘀湯合苓桂術(shù)甘湯，藥用：當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、炙甘草、枳殼、川芎、赤芍、柴胡、牛膝、桂枝、澤瀉、茯苓、桔梗、白術(shù)。加減：氣滯明顯，加青皮、烏藥。水濕壅盛，加澤瀉、通草。中成藥：丹參滴丸3丸，每日3次，舌下含服。神丸10粒，每日3次，口服。速效救心丸4粒，每日4次，舌下含服。麝香保心丹5粒，每日4次，口服。復(fù)方丹參注射液20～40ml加入5%葡萄糖注射液250ml，每日1～2次，靜脈滴注。針灸療法：取列缺、內(nèi)關(guān)，毫針刺法，用瀉法。其它療法：雙肺俞、厥陰俞，取肝素2ml，加注射用水2ml，每穴1ml注射。醒腦靜注射液1ml，內(nèi)關(guān)、神門、膻中、肺俞，分別注射。（2）痰飲凌心心悸氣短，咳吐痰涎，胸脘痞滿，口干渴，不欲飲，尿少浮腫，顏面虛浮，舌質(zhì)暗淡，體大，有齒痕，苔白滑或厚，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：痰水內(nèi)聚，凌心射肺。治法：豁痰利水。方藥：葶藶大棗瀉肺湯合皂莢丸，藥用：葶藶子、大棗、皂角。加減法：心煩痰黃，加黃連、瓜蔞以瀉熱除煩；心悸氣短，浮腫尿少，加五加皮、六神丸以強(qiáng)心利水；陽虛明顯，可合用真武湯；伴瘀血見證，加用復(fù)方丹參注射液。中成藥：燈盞細(xì)辛注射液，每次20～40ml，加入生理鹽水250ml，每日1～2次，靜脈注射。2.虛證（1）心腎陽虛，水濕內(nèi)停心悸喘促，不能平臥，全身浮腫，尿少，脘腹脹滿，肢冷畏寒，腰膝酸軟，食少惡心，舌淡體大，有齒痕，苔白潤，脈數(shù)或疾促。證機(jī)概要：心腎陽氣虛衰，水飲內(nèi)泛外溢。治法：溫陽利水。方藥：真武湯加葶藶子、黃芪。藥用：附子、茯苓、白術(shù)、白芍生姜、葶藶子、黃芪。加減法：伴陰虛者，生脈散合豬苓湯，人參、麥冬、五味子、豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石。兼瘀血證，加蘇木、川芎、丹參。中成藥：參附注射液10～30ml，加入5%葡萄糖注射液250ml，每日1～3次，靜脈滴注。參麥注射液50～100ml，加入5%葡萄糖注射液250ml，每日1～3次，靜脈滴注。針灸療法：大艾炷灸神闕、關(guān)元。（2）氣陰兩虛證心悸胸悶，氣短乏力，動則尤甚，坐起則緩和，面色皎白，尿少浮腫，頭暈心煩失眠，自汗盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或兼有結(jié)代。證機(jī)概要：氣陰局限性，心脈失養(yǎng)。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈散合炙甘草湯。藥用：人參、麥冬、五味子、生地、阿膠、桂枝、甘草。加減法：氣虛重癥可加黃芪。兼瘀血證，加蘇木、當(dāng)歸、川芎、丹參。中成藥：參麥注射液50～100ml，加入5%葡萄糖注射液250ml，每日1～3次，靜脈滴注。針灸療法：大艾炷灸神闕、關(guān)元，針刺足三里、三陰交。3.診療權(quán)變心悸不止，喘促，煩躁不安，大汗出，四肢厥冷，尿少浮腫，脈沉微疾者，為氣脫陽微，急予大劑量參附注射液靜脈滴注，灌服參附龍牡湯加山萸肉。必要時予強(qiáng)心、利尿、血管活性藥品治療。喘促突出，張口抬肩，可用氨茶堿1ml（2mg）定喘、喘息穴穴位注。神昏不語，予醒腦靜20ml，加入5%葡萄糖注射液250ml靜點(diǎn)。4.并病由于急性心衰病人常合并多個疾患，使急性心衰的病人的癥狀及證型出現(xiàn)復(fù)雜性，中西醫(yī)結(jié)合治療急性心衰時，中醫(yī)可根據(jù)中醫(yī)優(yōu)勢和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選擇切入點(diǎn)，優(yōu)勢互補(bǔ)，不必面面俱到:如常出現(xiàn)痰熱壅肺之咳嗽、吐黃痰、痰粘難咳，可清熱化痰，方選用清熱化痰方如黃連溫膽湯類；濕阻中焦，中焦氣機(jī)不暢，惡心，納呆、腹脹，可行氣寬中、化濕降逆，方選用半夏瀉心湯或小柴胡湯類；脾胃虛弱，納差，腹脹，可補(bǔ)益脾胃、行氣消滯，方選用香砂六君子，建中湯類，等。（六）針灸及其它中醫(yī)特色治療1.實(shí)證（1）針灸法：取列缺、內(nèi)關(guān)，毫針刺法，用瀉法。（2）其它療法：雙肺俞、厥陰俞，取肝素2ml，加注射用水2ml，每穴1ml注射。醒腦靜注射液1ml，內(nèi)關(guān)、神門、膻中、肺俞，分別注射。2.虛證針灸療法：大艾炷灸神闕、關(guān)元?；蚩膳浜厢槾套闳?、三陰交。（二）西醫(yī)治療進(jìn)展1、普通解決（1）體位靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，減少心臟前負(fù)荷。（2）吸氧合用于低氧血癥和呼吸困難患者，無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，由于它可引發(fā)血管收縮并減少心輸出量。吸氧目的是使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2＞90%）。吸氧方式可采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時可采用無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣治療。（3）出入量管理：肺淤血、體循環(huán)瘀血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格控制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者每天液體攝入量應(yīng)控制在1500ml以內(nèi)，不得超出ml。每天出入量保持負(fù)平衡500ml，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡應(yīng)保持在1000～ml/d，以減少水鈉潴留，緩和癥狀。同時應(yīng)限制鈉攝入量，每天入量應(yīng)不大于2g。3～5天后，如肺淤血、水腫明顯減輕，應(yīng)減少出入負(fù)平衡，逐步過渡到出入量大致平衡狀態(tài)。限制液體入量的同時應(yīng)注意避免發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。2、藥品治療（1）利尿劑對于急性心衰伴肺循環(huán)或體循環(huán)淤血以及容量負(fù)荷過重的患者，運(yùn)用利尿劑后，因其即刻的靜脈擴(kuò)張作用和隨即的液體消除，可快速減少患者的容量負(fù)荷，緩和癥狀。其中袢利尿劑為首選，慣用呋塞米，宜先靜脈注射20～40mg，繼以5～40mg/h靜脈滴注，總劑量在起初6h不超出80mg，起初24h不超出160mg；亦可用托拉塞米10～20mg靜脈注射；托伐普坦可用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功效損害傾向患者，可明顯改善充血有關(guān)癥狀，且無明顯不良反映，初始劑量為7.5～15.0mg/d，可追加至至30mg/d。若患者平時對利尿劑反映不佳或利尿劑抵抗，可增加利尿劑用量或聯(lián)合應(yīng)用兩種以上利尿劑；對于腎灌注局限性者還可應(yīng)用增加腎臟血流的藥品如小劑量多巴胺或萘西利肽。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑適合短期應(yīng)用，應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，避免低血容量、腎功效不全和低鉀血癥。（2）鎮(zhèn)靜劑阿片類制劑可緩和急性肺水腫患者的焦慮狀態(tài)，減輕呼吸困難引發(fā)的痛苦，擴(kuò)張血管，減少前負(fù)荷，減少交感興奮。嗎啡是臨床慣用的阿片類藥品，可有效的治療急性肺水腫，應(yīng)用時應(yīng)親密觀察療效和呼吸克制等不良反映。伴有明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙以及COPD的患者禁用，老年病人慎用或減量應(yīng)用。普通采用3～5mg靜脈注射，必要時每隔15min重復(fù)1次，共2～3次，或5～10mg皮下或肌內(nèi)注射。臨床也可應(yīng)用哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射。（3）血管擴(kuò)張劑可減少心臟充盈壓和全身血管阻力，減輕心臟前后負(fù)荷，增加心臟搏出量，緩和呼吸困難，合用于急性心衰早期。這類藥品重要涉及硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP、烏拉地爾等，鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。=1\*GB3①硝酸酯類：特別合用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注時，起始劑量為5～10μg/min，每5～10min遞增5～10μg/min，最大劑量為200μg/min；亦可用硝酸異山梨酯5～10mg/h靜脈滴注。靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥品應(yīng)十分小心滴注速度和劑量，及時測量血壓，避免血壓過分下降。另外，硝酸酯類藥品長久應(yīng)用可發(fā)生耐藥。=2\*GB3②硝普鈉：合用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴有心源性休克的患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量10ug/min開始，可酌情逐步增加劑量至50～250ug/min，療程不超出72h，停藥時應(yīng)逐步減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以防反跳，親密監(jiān)測血壓。=3\*GB3③萘西利肽（重組人BNP）：屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相似，可擴(kuò)張動靜脈，涉及冠狀動脈，增加心輸出量；另外該藥還含有一定的排鈉、利尿、克制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。使用時先予以負(fù)荷劑量1.5～2μg/Kg緩慢靜脈推注，繼以0.01μg·Kg-1·min-1靜脈滴注，也可不用負(fù)荷劑量，療程普通為3天，不超出7d。=4\*GB3④烏拉地爾：含有外周和中樞雙重降壓作用，合用于高血壓性心臟病、缺血性心肌病（涉及急性心肌梗死）和擴(kuò)張型心肌病引發(fā)的急性左心衰。普通靜脈滴注100～400ug/min，可逐步增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)節(jié)。收縮壓是評價這類藥與否適和應(yīng)用的重要指標(biāo)，收縮壓＞110mmHg時可安全使用，收縮壓在90～110mmHg時應(yīng)謹(jǐn)慎使用，收縮壓＜90mmHg時應(yīng)禁用。另外腎功效不全的患者慎用，以避免造成腎臟灌注減少；嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者慎用，如主動脈瓣狹窄或梗阻性肥厚型心肌病患者，應(yīng)用時可能會造成明顯低血壓；二尖瓣狹窄患者也不適宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯減少。（4）正性肌力藥普通應(yīng)用于心輸出量嚴(yán)重減少以致于重要臟器受損的患者，該類藥品可緩和組織低灌注所致的癥狀，確保重要臟器血液供應(yīng)。正性肌力藥可誘發(fā)心肌缺血和心律失常等狀況，長久使用可增加死亡率。=1\*GB3①多巴胺：小劑量（＜3μg·Kg-1·min-1）應(yīng)用時，可擴(kuò)張腎動脈，增進(jìn)排尿和血管收縮，大劑量（＞5μg·Kg-1·min-1）應(yīng)用時，有正性肌力和血管收縮作用，普通從小劑量開始，逐步增加劑量，宜短期使用。=2\*GB3②多巴酚丁胺：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩和癥狀，使用方法為2～20μg·Kg-1·min-1靜脈滴注；正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不建議應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺；使用時親密觀察患者血壓、心率。=3\*GB3③強(qiáng)心苷：洋地黃類能增加心輸出量、減少左心室充盈壓，慣用毛花甙C0.2～0.4mg緩慢靜脈注射，2～4h可再用0.2mg，房顫伴快速心室率的患者可酌情增加劑量。=4\*GB3④磷酸二酯酶克制劑：重要應(yīng)用米力農(nóng)，首劑25～75μg/Kg靜脈注射，推注時間不不大于10min，繼以0.375～0.750μg·Kg-1·min-1靜脈滴注；氨力農(nóng)首劑0.5～0.75mg/kg靜脈注射，推注時間不不大于10min，繼以0.5～1.0ug.Kg-1·min-1靜脈滴注。常見不良反映有低血壓和心律失常。=5\*GB3⑤左西孟旦：為鈣離子增敏劑，通過結(jié)合心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C增進(jìn)心肌收縮；可用于正在接受β受體阻滯劑治療的患者，使用方法為首劑12μg/Kg靜脈注射，推注時間不不大于10min，繼以0.1μg·Kg-1·min-1靜脈滴注，根據(jù)患者病情可酌情減半或加倍，不良反映有低血壓和心律失常。（6）血管收縮藥品這類藥品含有明顯的收縮外周血管作用，慣用藥品有去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于應(yīng)用正性肌力藥品后仍出現(xiàn)心源性休克，或合并有明顯低血壓狀態(tài)時，可收縮外周血管提高血壓，并使血液重新分布，確保重要臟器供血，但是以增加左心室的后負(fù)荷為代價。（7）其它氨茶堿可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，慣用0.25g加葡萄糖水稀釋后緩慢靜推，十分鐘推完，可也應(yīng)用二羥丙茶堿，0.25～0.5g靜脈滴注，速度為25～50mg/h；糖皮質(zhì)激素可解除支氣管痙攣和減少外周血管阻力；抗凝治療可用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險較高，且無抗凝治療禁忌的患者。3、非藥品治療重要涉及主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、機(jī)械通氣、血液凈化治療、心室機(jī)械輔助裝置及體外模式人工肺氧合器（ECMO）等4、針對性治療急診科心衰患者病因復(fù)雜，往往病因祛除后心衰癥狀能得到明顯改善。如貧血造成的心衰輸血后癥狀可得到明顯改善，但應(yīng)注意明確診療，否則會加重病情；慢阻肺急性加重造成的右心衰予以支氣管擴(kuò)張劑及呼吸支持后癥狀亦可明顯緩和；心律失常造成的心衰，特別是室性心律失常患者，心律失常糾正后心功效亦得以糾正。除此之外，還應(yīng)根據(jù)患者病情需要進(jìn)行針對性治療。（1）感染進(jìn)展期的急性心衰患者易并發(fā)感染，特別是肺部感染，引發(fā)感染的病原菌以格蘭陰性菌居多。血清PCT在心力衰竭合并感染的早期診療中有重要價值，心力衰竭合并感染的患者器官功效明顯下降，PCT明顯升高。因此親密監(jiān)測PCT水平，合理運(yùn)用抗生素，對患者的治療預(yù)后含有較好的指導(dǎo)意義。（2）糖尿病急性心衰與代謝異常有關(guān)，常發(fā)生高血糖。應(yīng)停止使用常規(guī)降糖藥，并根據(jù)多次血糖測定使用胰島素來控制血糖。在病情嚴(yán)重的糖尿病患者中正常血糖可增加存活率。（3）代謝狀況在發(fā)展中的急性心衰中存在能量消耗增多和負(fù)氮平衡，這是由于胃腸吸取減少造成熱量攝入減少，應(yīng)采用方法確保能量和氮平衡。血漿白蛋白濃度與氮平衡相似，能夠協(xié)助監(jiān)測代謝狀況。（4）腎衰竭急性心衰與腎衰竭之間存在著親密的聯(lián)系，兩者互為因果，可