緒論作者——裘法祖

（1914—2008）中國(guó)科學(xué)院院士同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)名譽(yù)校長(zhǎng)著名外科專(zhuān)家、醫(yī)學(xué)教育家，被譽(yù)為“中國(guó)外科之父”改進(jìn)20余種普外科手術(shù)，在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展器官移植的實(shí)驗(yàn)研究第一頁(yè)第二頁(yè)，共67頁(yè)。外科學(xué)印象——手術(shù)第二頁(yè)第三頁(yè)，共67頁(yè)。外科學(xué)范疇——（一）損傷外傷性脾破裂——脾切除術(shù)第三頁(yè)第四頁(yè)，共67頁(yè)。股骨頸骨折——切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)第四頁(yè)第五頁(yè)，共67頁(yè)。手外傷車(chē)禍槍傷第五頁(yè)第六頁(yè)，共67頁(yè)。外科學(xué)范疇——（二）感染甲溝炎第六頁(yè)第七頁(yè)，共67頁(yè)。急性闌尾炎——闌尾切除術(shù)第七頁(yè)第八頁(yè)，共67頁(yè)。髖關(guān)節(jié)結(jié)核破傷風(fēng)第八頁(yè)第九頁(yè)，共67頁(yè)。外科學(xué)范疇——（三）腫瘤鼻血管瘤胃竇癌第九頁(yè)第十頁(yè)，共67頁(yè)。外科學(xué)的范疇——（四）畸形唇裂房間隔缺損燒傷瘢痕攣縮脊柱側(cè)彎第十頁(yè)第十一頁(yè)，共67頁(yè)。連體畸形2003年，伊朗連體姐妹拉蕾和拉丹在新加坡接受手術(shù)失敗第十一頁(yè)第十二頁(yè)，共67頁(yè)。外科學(xué)的范疇——（五）其他膽石癥下肢靜脈曲張?jiān)l(fā)性甲亢第十二頁(yè)第十三頁(yè)，共67頁(yè)。外科學(xué)范疇的變化（一）古代外科學(xué)的范疇僅限于體表疾病和外傷，現(xiàn)代外科學(xué)已包括很多內(nèi)部的疾病原發(fā)性肝癌外科急腹癥第十三頁(yè)第十四頁(yè)，共67頁(yè)。外科學(xué)范疇的變化（二）外科學(xué)和內(nèi)科學(xué)的范疇是相對(duì)的，有交叉的十二指腸潰瘍急性穿孔——穿孔修補(bǔ)術(shù)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病——大隱靜脈旁路移植術(shù)移植靜脈硬化動(dòng)脈第十四頁(yè)第十五頁(yè)，共67頁(yè)。外科學(xué)范疇的變化（三）一些疾病原本需要手術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)可以采用非手術(shù)療法治愈；一些疾病原本不能手術(shù)治療，現(xiàn)已創(chuàng)造了有效的手術(shù)療法

體外震波碎石第十五頁(yè)第十六頁(yè)，共67頁(yè)。介入治療

腎動(dòng)脈出血

介入栓塞術(shù)后第十六頁(yè)第十七頁(yè)，共67頁(yè)。外科學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史第十七頁(yè)第十八頁(yè)，共67頁(yè)?，F(xiàn)代外科學(xué)奠基于是19世紀(jì)40年代，先后解決了手術(shù)疼痛、傷口感染和止血、輸血等問(wèn)題第十八頁(yè)第十九頁(yè)，共67頁(yè)。手術(shù)疼痛曾是妨礙外科發(fā)展的重要因素之一1846年美國(guó)Morton:乙醚全身麻醉1892年德國(guó)Schleich:可卡因局部浸潤(rùn)麻醉，不久即由普魯卡因所代替第十九頁(yè)第二十頁(yè)，共67頁(yè)。感染100余年前,傷口“化膿”是外科醫(yī)生最大困難問(wèn)題截肢后的死亡率竟高達(dá)40％～50％。

第二十頁(yè)第二十一頁(yè)，共67頁(yè)。感染1846年匈牙利Semmelweis首先提出在檢查產(chǎn)婦前用漂白粉水將手洗凈，遂使他所治療的產(chǎn)婦死亡率自10％降至1％，這是抗菌技術(shù)的開(kāi)端。第二十一頁(yè)第二十二頁(yè)，共67頁(yè)。感染1867年英國(guó)Lister采用石炭酸溶液沖洗手術(shù)器械，并用石炭酸溶液浸濕的紗布覆蓋傷口，使他所施行的截肢手術(shù)的死亡率自40％降至15％，奠定了抗菌術(shù)的基本原則

第二十二頁(yè)第二十三頁(yè)，共67頁(yè)。感染1877年德國(guó)Bergmann對(duì)15例膝關(guān)節(jié)穿透性損傷，僅行消毒包扎，12例痊愈，不讓傷口再被沾污更為重要發(fā)明了(布單、敷料、手術(shù)器械等)蒸氣滅菌，在現(xiàn)代外科學(xué)中建立了無(wú)菌術(shù)第二十三頁(yè)第二十四頁(yè)，共67頁(yè)。感染1889年德國(guó)Furbringer提出了手臂消毒法1890年美國(guó)Halsted倡議戴橡皮手套無(wú)菌術(shù)臻于完善第二十四頁(yè)第二十五頁(yè)，共67頁(yè)。出血1872年英國(guó)Wells介紹止血鉗1873年德國(guó)Esmarch在截肢時(shí)倡用止血帶第二十五頁(yè)第二十六頁(yè)，共67頁(yè)。輸血1901年美國(guó)Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型，直接輸血1915年德國(guó)Lewisohn提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固的間接輸血法，以后又有血庫(kù)的建立，才使輸血簡(jiǎn)便易行第二十六頁(yè)第二十七頁(yè)，共67頁(yè)?？咕?929年英國(guó)Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素1935年德國(guó)Domagk倡用百浪多息（磺胺類(lèi)藥）此后一系列抗菌藥物，外科發(fā)展新時(shí)代第二十七頁(yè)第二十八頁(yè)，共67頁(yè)。近代的飛速發(fā)展（一）低溫麻醉和體外循環(huán)的研究成功，為心臟直視手術(shù)開(kāi)辟了發(fā)展道路顯微外科技術(shù)的發(fā)展，推動(dòng)了創(chuàng)傷、整復(fù)和器官移植外科的前進(jìn)第二十八頁(yè)第二十九頁(yè)，共67頁(yè)。近代的飛速發(fā)展（二）診斷技術(shù)的進(jìn)步介入治療的開(kāi)展對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入微創(chuàng)外科的進(jìn)展外科學(xué)的專(zhuān)業(yè)化第二十九頁(yè)第三十頁(yè)，共67頁(yè)。我國(guó)外科學(xué)的發(fā)展第三十頁(yè)第三十一頁(yè)，共67頁(yè)。我國(guó)古代外科學(xué)發(fā)展（一）在周代（公元前1066～公元前249年），外科已獨(dú)立成為一門(mén)----“瘍醫(yī)”。漢末華佗（141～203年）,使用麻沸湯為病人進(jìn)行死骨剔除術(shù)、剖腹術(shù)等。第三十一頁(yè)第三十二頁(yè)，共67頁(yè)。我國(guó)古代外科學(xué)發(fā)展（二）南北朝，龔慶宣著《劉涓子鬼遺方》（483年）是中國(guó)最早的外科學(xué)專(zhuān)著隋代，巢元方著《諸病源候論》（610年）中，敘及斷腸縫連、腹疝脫出等手術(shù)采用絲線(xiàn)結(jié)扎血管第三十二頁(yè)第三十三頁(yè)，共67頁(yè)。我國(guó)古代外科學(xué)發(fā)展（三）唐代，孫思邈著《千金要方》（652年）中，應(yīng)用手法整復(fù)下頜關(guān)節(jié)脫位清末高文晉著《外科圖說(shuō)》（1856年）,圖釋為主的中醫(yī)外科學(xué)第三十三頁(yè)第三十四頁(yè)，共67頁(yè)。我國(guó)近、現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展（一）第三十四頁(yè)第三十五頁(yè)，共67頁(yè)。我國(guó)近、現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展（二）我國(guó)現(xiàn)代外科的輝煌成就：燒傷救治、手足顯微外科、肝膽外科等。吳孟超院士黃志強(qiáng)院士……第三十五頁(yè)第三十六頁(yè)，共67頁(yè)。怎樣學(xué)好外科學(xué)必須堅(jiān)持為人民服務(wù)的方向必須貫徹理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則必須重視基本知識(shí)、基本技能和基礎(chǔ)理論第三十六頁(yè)第三十七頁(yè)，共67頁(yè)。優(yōu)秀（外科）醫(yī)生應(yīng)具備的條件培養(yǎng)醫(yī)德素質(zhì)，樹(shù)立法制觀念奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)練就嫻熟、規(guī)范的手術(shù)技術(shù)刻苦鉆研，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)善于溝通、表達(dá)，樂(lè)于合作具備良好的身體和心理素質(zhì)樹(shù)立終生學(xué)習(xí)的信念精于研究，勇于創(chuàng)新第三十七頁(yè)第三十八頁(yè)，共67頁(yè)。第二章無(wú)菌術(shù)第三十八頁(yè)第三十九頁(yè)，共67頁(yè)。前言微生物普遍存在于人體和周?chē)h(huán)境。在手術(shù)、穿刺、注射、插管、換藥等過(guò)程中，如不采取一定措施，可引起感染第三十九頁(yè)第四十頁(yè)，共67頁(yè)。無(wú)菌術(shù)概念：無(wú)菌術(shù)：是指針對(duì)微生物及其感染途徑所采取的一系列操作規(guī)范，其中包括滅菌法、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。滅菌：殺滅一切活的微生物。消毒：殺滅病原微生物和其他有害微生物操作規(guī)則及管理制度防止已經(jīng)滅菌或消毒的人員、物品、術(shù)野再污染第四十頁(yè)第四十一頁(yè)，共67頁(yè)。一、手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌法和消毒法

高壓蒸氣滅菌法

應(yīng)用最普遍的滅菌法壓力104．0～137．3kPa溫度可達(dá)121～126°C30分鐘效果：殺死包括芽胞在內(nèi)的一切細(xì)菌；物品滅菌后，一般可保留2周。適用于：手術(shù)器械、手術(shù)敷料、玻璃、搪瓷、橡膠類(lèi)等第四十一頁(yè)第四十二頁(yè)，共67頁(yè)。高壓蒸氣滅菌法第四十二頁(yè)第四十三頁(yè)，共67頁(yè)。高壓蒸氣滅菌法注意事項(xiàng):①包裹不應(yīng)過(guò)緊、過(guò)大，體積小于40cm＊30cm＊30cm②包裹不要排得太密③包內(nèi)外滅菌指示帶或安瓶指示物④禁易燃易爆炸物品；銳利器械不宜以免變鈍⑤瓶裝液體包扎瓶口，針頭排氣⑥已滅菌物品做記號(hào)，與未滅菌的物品分放⑦專(zhuān)人負(fù)責(zé)第四十三頁(yè)第四十四頁(yè)，共67頁(yè)。煮沸滅菌法：適用于金屬器械、玻璃及橡膠類(lèi)等物品煮沸達(dá)到100度，15～20分鐘，一般細(xì)菌可被殺滅，帶芽胞的細(xì)菌1小時(shí)。高原氣壓低、沸點(diǎn)低，海拔每增高300m，延長(zhǎng)2分鐘壓力鍋127.5kPa，124度，10分鐘第四十四頁(yè)第四十五頁(yè)，共67頁(yè)?；馃郎缇ㄔ诰o急情況下金屬器械的滅菌95％酒精但器械變鈍，失去光澤，一般不宜應(yīng)用第四十五頁(yè)第四十六頁(yè)，共67頁(yè)。藥液浸泡消毒法銳利器械、內(nèi)鏡、腔鏡等（1）2％中性戊二醛水溶液，10～30分鐘刀片、剪刀、縫針的消毒（2）10％甲醛溶液，20～30分鐘輸尿管等橡膠、塑料類(lèi)、有機(jī)玻璃的消毒（3）70％酒精，浸泡30分鐘已消毒物品浸泡（4）1:1000新潔爾滅溶液：浸泡30分鐘（5）1：1000洗必泰溶液：浸泡30分鐘第四十六頁(yè)第四十七頁(yè)，共67頁(yè)。藥液浸泡消毒法第四十七頁(yè)第四十八頁(yè)，共67頁(yè)。甲醛蒸氣熏蒸消毒法：有蒸格容器，蒸格下放一量杯每0.01m3：高錳酸鉀10克及40％甲醛（福爾馬林）4ml消毒需1小時(shí)，滅菌需6—12小時(shí)絲線(xiàn)等第四十八頁(yè)第四十九頁(yè)，共67頁(yè)。甲醛蒸氣熏蒸法第四十九頁(yè)第五十頁(yè)，共67頁(yè)。二、手術(shù)人員的準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備第五十頁(yè)第五十一頁(yè)，共67頁(yè)。手臂消毒法第五十一頁(yè)第五十二頁(yè)，共67頁(yè)。穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴手套第五十二頁(yè)第五十三頁(yè)，共67頁(yè)。病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備用2.5～3％碘酊干后，７０％酒精脫碘5%碘爾康或1:1000新潔爾滅粘膜、嬰兒：0.75％吡咯烷酮碘

三、病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備第五十三頁(yè)第五十四頁(yè)，共67頁(yè)。碘酊消毒第五十四頁(yè)第五十五頁(yè)，共67頁(yè)。酒精脫碘第五十五頁(yè)第五十六頁(yè)，共67頁(yè)。術(shù)野消毒注意事項(xiàng)：清潔皮膚，由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦；感染傷口或肛門(mén)等處，由手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會(huì)陰肛門(mén)處。已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再返擦清潔處；手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周?chē)?5cm的區(qū)域。如手術(shù)時(shí)有延長(zhǎng)切口的可能，則應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍第五十六頁(yè)第五十七頁(yè)，共67頁(yè)。鋪無(wú)菌巾目的：顯露手術(shù)切口，遮蓋其他部位避免污染原則：除手術(shù)野外，至少要有兩層無(wú)菌布單遮蓋。鋪巾方法：四塊小單，一邊雙折少許,掩蓋手術(shù)切口周?chē)ǔＯ蠕伈僮髡叩膶?duì)面，或鋪相對(duì)不潔區(qū)（如會(huì)陰部、下腹部），最后鋪靠近操作者的一側(cè)，并用布巾鉗夾住交角處，以防止移動(dòng)，無(wú)菌巾鋪下后，只能由手術(shù)區(qū)向外移。上下左右每側(cè)中單，再大開(kāi)腹單。大單的頭端應(yīng)蓋過(guò)麻醉架，兩側(cè)和足端部應(yīng)垂下超過(guò)手術(shù)臺(tái)邊30cm第五十七頁(yè)第五十八頁(yè)，共67頁(yè)。鋪無(wú)菌巾第五十八頁(yè)第五十九頁(yè)，共67頁(yè)。手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則

雖然器械和物品，手術(shù)人員，手術(shù)室，手術(shù)區(qū)均已消毒，但仍有相對(duì)“臟”的區(qū)域，因此需要一定的規(guī)章來(lái)保持這種無(wú)菌環(huán)境即無(wú)菌操作規(guī)則：第五十九頁(yè)第六十頁(yè)，共67頁(yè)。無(wú)菌操作規(guī)程1.手術(shù)人員穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套之后，手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上部位；不能接觸手術(shù)臺(tái)邊緣以下的布單；2.不可在手術(shù)人員的背后傳遞手術(shù)器械及用品；掉落的無(wú)菌巾或手術(shù)臺(tái)邊以外的器械物品，不得拾回再用；3.手術(shù)中手套破損或者污染，應(yīng)更換無(wú)菌手套；如前臂或肘部觸碰有菌地方，應(yīng)更換第六十頁(yè)第六十一頁(yè)，共67頁(yè)。

無(wú)菌手術(shù)衣或加套無(wú)菌套袖；如無(wú)菌巾、布單等物已被濕透，應(yīng)加蓋干的無(wú)菌布單；4.手術(shù)過(guò)程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人應(yīng)先退后一步，背對(duì)背的轉(zhuǎn)身到達(dá)另一位置，以防接觸對(duì)方背部不潔區(qū)；5.手術(shù)開(kāi)始及結(jié)束要清點(diǎn)核對(duì)器械、敷料，以免異物遺留產(chǎn)生嚴(yán)重后果；6.切口邊緣應(yīng)以無(wú)菌大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫合固定，僅顯露手術(shù)切口；貼無(wú)菌朔料薄膜科達(dá)到相同目的；第六十一頁(yè)第六十二頁(yè)，共67頁(yè)。

7.作皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70%酒精（碘伏）涂搽消毒皮膚一次；8.切開(kāi)空腔臟器前，要先用紗布?jí)|保護(hù)周?chē)M織，以防止或減少污染；9.參觀手術(shù)人員不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，也不可經(jīng)常在室內(nèi)走動(dòng)，以減少污染的機(jī)會(huì)；10.手術(shù)進(jìn)行時(shí)不應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)或用電扇，室內(nèi)空調(diào)機(jī)風(fēng)口不能吹向手術(shù)臺(tái)，以免揚(yáng)起灰塵，污染手術(shù)室內(nèi)空氣。第六十二頁(yè)