神經(jīng)泌尿?qū)W的研究進(jìn)展

神經(jīng)尿科是研究排尿的神經(jīng)支配和神經(jīng)調(diào)節(jié)的邊緣綜合學(xué)科。它涵蓋了排尿、脊柱損傷科、神經(jīng)科、康復(fù)科、婦科、慢性病科、兒科等學(xué)科，此外，它還與許多其他疾病的科學(xué)治療、護(hù)理、康復(fù)、生物工程、藥學(xué)等領(lǐng)域相關(guān)。國(guó)外神經(jīng)泌尿?qū)W經(jīng)歷了較大的發(fā)展與變化,而我國(guó)該領(lǐng)域的學(xué)科體系、基礎(chǔ)研究、臨床診療等均剛剛起步,有待進(jìn)一步開(kāi)展與完善。近年來(lái),國(guó)外學(xué)者對(duì)于人類(lèi)膀胱儲(chǔ)尿和排尿功能有一些新發(fā)現(xiàn),最引人注目的是發(fā)現(xiàn)了膀胱傳入神經(jīng)支配的重要性。傳入神經(jīng)被認(rèn)為能夠在幾種病理狀態(tài)下為膀胱充盈、膀胱排空刺激提供信息。尿路上皮起著一個(gè)重要的感覺(jué)器官的作用,尿路上皮具有分泌特性、也具有代謝活性,可以看到裸露的軸突穿透上皮基層、為尿路上皮提供感覺(jué)神經(jīng)支配。在尿路上皮的基層,存在有豐富的被假定為傳入神經(jīng)的神經(jīng)叢,超微結(jié)構(gòu)研究表明,這些神經(jīng)纖維有許多清楚的、致密的、含核的囊泡存在于軸突的曲張?bào)w中;免疫組化研究表明,無(wú)髓神經(jīng)纖維的香草樣和嘌呤類(lèi)受體存在于膀胱的基層,其在導(dǎo)致逼尿肌過(guò)度活動(dòng)和膀胱過(guò)敏等病變中的準(zhǔn)確作用有待進(jìn)一步研究。傳入神經(jīng)纖維對(duì)于逼尿肌收縮的啟動(dòng)是極其重要的。關(guān)于人類(lèi)脊髓功能的研究新近尚無(wú)更多進(jìn)展,最近研究發(fā)現(xiàn)了脊髓傳遞下尿路感覺(jué)信號(hào)的一些神經(jīng)通路。脊髓也具有許多復(fù)雜的節(jié)段反射,這可能是骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的機(jī)理之一。功能性腦成像技術(shù)的出現(xiàn)為研究人類(lèi)膀胱控制的神經(jīng)學(xué)機(jī)理帶來(lái)了新的曙光。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,灰質(zhì)對(duì)于膀胱傳入沖動(dòng)來(lái)說(shuō)是一個(gè)重要的感覺(jué)傳遞中樞,正電子斷層掃描(PET)成像研究證實(shí)了它在人類(lèi)的中心作用。膀胱脹滿(mǎn)感和尿急是兩個(gè)過(guò)程,涉及不同的、復(fù)雜的神經(jīng)元活動(dòng)網(wǎng)絡(luò)。膀胱充盈激活的區(qū)域位于大腦前葉,這可能就是膀胱脹滿(mǎn)感后恰當(dāng)?shù)呐拍蛭恢门袛?、決定排尿,以及達(dá)到社會(huì)性控尿的神經(jīng)控制基礎(chǔ)。近年來(lái),我國(guó)學(xué)者在下尿路基礎(chǔ)研究領(lǐng)域也進(jìn)行了一些有益的工作,但距該領(lǐng)域的國(guó)際前沿尚存在一定距離。在過(guò)去的20年里,國(guó)外對(duì)神經(jīng)源性下尿路功能障礙的概念和理解經(jīng)歷了重要的變化。尿動(dòng)力學(xué)和復(fù)雜神經(jīng)生理技術(shù)的引入,為精確、詳細(xì)地評(píng)估下尿路的功能狀態(tài)鋪平了道路。這些檢查使我們能夠確定逼尿肌和括約肌功能不全的病理生理基礎(chǔ)和模式。在膀胱低壓條件下實(shí)現(xiàn)充足的儲(chǔ)尿?qū)τ诰S持下尿路功能障礙患者尿路的完整性是必需的,這一概念也強(qiáng)調(diào)了尿動(dòng)力學(xué)檢查的必要性。神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙并不是一種靜止的狀態(tài),隨時(shí)間可以發(fā)生功能和形態(tài)學(xué)的改變。因此,專(zhuān)門(mén)的、規(guī)律的泌尿系復(fù)查對(duì)于達(dá)到上述目的是至關(guān)重要的。在對(duì)上尿路功能的評(píng)估中,泌尿系核磁水成像技術(shù)(MUR)能夠提供有效的手段。近10年來(lái),尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)在我國(guó)得到了極大的發(fā)展,為神經(jīng)源性膀胱患者的評(píng)估提供了科學(xué)的手段。但是尿動(dòng)力學(xué)知識(shí)尚有待進(jìn)一步普及,尿動(dòng)力學(xué)檢查的質(zhì)量有待提高、質(zhì)量控制亟待強(qiáng)化,在一些大的中心應(yīng)該開(kāi)展影像尿動(dòng)力學(xué)和上尿路檢查,以評(píng)估復(fù)雜的神經(jīng)源性膀胱的改變和上尿路變化。另外,對(duì)此類(lèi)患者的尿路和腎功能的定期隨訪和評(píng)估體系也有待建立。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)已頒布了《尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)規(guī)范》,本期已進(jìn)行介紹,希望能夠在國(guó)內(nèi)得到執(zhí)行。目前國(guó)際公認(rèn)神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙治療的目的和原則仍然是:①保護(hù)腎臟功能:膀胱必須有足夠大的容積,并且能夠低壓儲(chǔ)尿,在無(wú)高壓及流出道無(wú)梗阻條件下能夠完全排空膀胱,這是維系患者生命最重要的問(wèn)題。②尿失禁的處理或重建控尿能力:這可以改善患者的生活質(zhì)量。但是在我國(guó),這樣的目的和原則遠(yuǎn)未得到廣大患者的接受和醫(yī)務(wù)人員的重視,多數(shù)患者對(duì)泌尿系損害的嚴(yán)重性和危害程度認(rèn)識(shí)不足,最終很大比例的患者死于腎功能衰竭。多數(shù)患者在受傷初期或出生后沒(méi)有得到及時(shí)和科學(xué)的泌尿系管理,待出現(xiàn)嚴(yán)重泌尿系并發(fā)癥后才到醫(yī)院就診。有些患者為了保持干燥,或保持?jǐn)D壓式自主排尿而不惜損毀上尿路和腎功能。因此,要在我國(guó)推廣普及上述原則和目的,對(duì)于我國(guó)神經(jīng)泌尿?qū)I(yè)人員來(lái)說(shuō)任重而道遠(yuǎn)。神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙具有復(fù)雜的病因、復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)和復(fù)雜的類(lèi)型,因此,對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的治療是極其復(fù)雜的綜合工程,單一方法并不能解決所有類(lèi)型的神經(jīng)源性膀胱。在眾多的治療方法中,醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情和患者的需求進(jìn)行選擇。目前,間歇導(dǎo)尿在國(guó)外仍然是泌尿系管理的主要方法。需解決的問(wèn)題是對(duì)比“無(wú)菌導(dǎo)尿”與“清潔導(dǎo)尿”,從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)來(lái)討論何種導(dǎo)尿管、何種潤(rùn)滑劑或技術(shù)是最好的。但在我國(guó),間歇導(dǎo)尿的理念仍很難為廣大患者所接受,另外器材和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題也是制約該主流技術(shù)開(kāi)展的原因。對(duì)于藥物治療,最近主要關(guān)注的是A型肉毒素治療。將A型肉毒素注射入膀胱逼尿肌以治療神經(jīng)源性膀胱過(guò)度活動(dòng)以及神經(jīng)源性尿失禁,這一方法的有效性在國(guó)外已被確定、在國(guó)內(nèi)也有報(bào)道,這一微創(chuàng)治療在無(wú)效的抗膽堿藥物治療和外科手術(shù)治療之間提供了一種新的治療選擇。有多種手術(shù)用以治療神經(jīng)源性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)癥,骶神經(jīng)傳入阻滯術(shù)和膀胱擴(kuò)大術(shù)具有不同適應(yīng)癥,各具優(yōu)缺點(diǎn),也各具發(fā)展前景。最近在神經(jīng)泌尿?qū)W領(lǐng)域重要的革新是神經(jīng)電調(diào)節(jié)和神經(jīng)電刺激,其為目前治療下尿路功能障礙頗具前景的途徑。首先必須區(qū)別骶神經(jīng)刺激術(shù)(SNS)或骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)(SNM)和骶神經(jīng)前根刺激術(shù)(SARS)。神經(jīng)調(diào)節(jié)治療下尿路功能障礙已有30多年歷史。SNM的效果主要是由能夠?qū)魅霙_動(dòng)輸送入S2～S4骶髓節(jié)段或/和腦橋中腦排尿中樞的δ髓鞘傳入神經(jīng)纖維的電活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。因此,SNM主要被用于治療那些具有能夠達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的完整感覺(jué)傳入通路的特發(fā)性排尿功能障礙,如運(yùn)動(dòng)型及感覺(jué)型急迫性尿失禁、逼尿肌收縮無(wú)力等。我國(guó)學(xué)者也在SNM治療骶裂及脊髓損傷等神經(jīng)源性膀胱方面作了一些有意義的探索,但總體說(shuō)來(lái)SNM治療神經(jīng)源性膀胱尚存在一些問(wèn)題,如逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)(DSD)的問(wèn)題尚需解決。目前雙導(dǎo)程的植入裝置已經(jīng)問(wèn)世,因此可以進(jìn)行雙側(cè)或兩個(gè)節(jié)段的骶髓傳入神經(jīng)電刺激,以便增加臨床效果。當(dāng)前的研究主要集中于可調(diào)節(jié)的電流特征、或不同的電極設(shè)計(jì),以便進(jìn)一步改善療效。SARS用以誘導(dǎo)一次能夠?qū)е掳螂着趴盏陌螂资湛s。要達(dá)到這一目的,刺激電流強(qiáng)度就要高到足以激活無(wú)髓鞘的神經(jīng)纖維,這一強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了疼痛閾值,因此限制了其在完全性脊髓損傷患者或少數(shù)殘存部分感覺(jué)的不全脊髓損傷患者中的應(yīng)用。目前,骶神經(jīng)根刺激在臨床上僅與完全性骶神經(jīng)去傳入術(shù)(SDAF)結(jié)合應(yīng)用,SDAF即對(duì)所有能夠?qū)魅霙_動(dòng)輸送進(jìn)入S2～S4骶髓節(jié)段的傳入背側(cè)神經(jīng)根進(jìn)行外科橫斷。只有這種后根切斷術(shù)才能夠?qū)螂子傻晚槕?yīng)性的反射亢進(jìn)狀態(tài)轉(zhuǎn)換為高順應(yīng)性的無(wú)反射狀態(tài),允許膀胱在低壓力狀態(tài)下能夠連續(xù)儲(chǔ)存大量尿液,達(dá)到控尿和保護(hù)上尿路功能的目的,但也可能帶來(lái)殘存勃起功能喪失、便秘加重等副作用。SARS在國(guó)外已有數(shù)十年歷史,目前國(guó)內(nèi)一些學(xué)者在該項(xiàng)技術(shù)上也進(jìn)行了一些嘗試、研究和開(kāi)發(fā)。另外我國(guó)一些學(xué)者也在脊髓損傷后的神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)與再生,以及體神經(jīng)-內(nèi)臟神經(jīng)人工反射弧的建立等技術(shù)方面進(jìn)行了有意義的探索。外部集尿裝置在研究克服陰莖回縮、皮膚病變等問(wèn)題上似乎經(jīng)歷了有規(guī)律的變革,目前尚有待開(kāi)發(fā)一種容易使用的、有效的、患者能夠長(zhǎng)期使用的外部集尿裝置,這也是制約國(guó)內(nèi)患者接受一些為保護(hù)腎功能而行括約肌切斷術(shù)的原因。國(guó)內(nèi)外的神經(jīng)泌尿?qū)W在小兒和老年人群中具有很大的發(fā)展前景。小兒泌尿?qū)W研究的重點(diǎn)是脊柱裂(MMC)患兒腎臟損害的預(yù)防和治療。鑒于全世界老年人群的快速增加,泌尿科及婦產(chǎn)泌尿科醫(yī)生必須采取積極的姿態(tài)來(lái)治療下尿路癥狀(LUTS),重視老年泌尿?qū)W的研究與發(fā)展;必須認(rèn)識(shí)到,如果恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估和分析病因及環(huán)境,老年尿失禁是能夠被治愈或改善的。在老年人群中,腦血管意外和帕金森病等上中樞疾病對(duì)排尿的影響和處理應(yīng)該得到進(jìn)一步重視。在脊髓損傷(SCI)領(lǐng)域,我國(guó)的神經(jīng)泌尿?qū)W應(yīng)該學(xué)習(xí)西方的學(xué)科體系、處理流程和診療經(jīng)驗(yàn),在醫(yī)務(wù)人員和患者中普及SCI后泌尿系管理的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),建立多學(xué)科協(xié)同管理SCI患者的團(tuán)隊(duì),將SCI患者的早期科學(xué)泌尿系管理和并發(fā)癥預(yù)防放在首位,杜絕或減少泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生;相應(yīng)地,