第四章體格檢查－－胸部檢查

（一）胸部視診

1.胸部的體表標(biāo)志

涉及骨骼標(biāo)志、垂直線(xiàn)標(biāo)志、自然陷窩、肺和胸膜的界限。

（1）骨性標(biāo)志

1）胸骨角（Louis角）：胸骨柄與胸骨體的連接處，其兩側(cè)分別與左右第二肋軟骨相連接。平氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、第4胸椎下緣。

2）肩胛骨：被檢查者雙臂下垂，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋間隙，或相稱(chēng)于第8胸椎水平。

3）C7棘突：最明顯的棘突，用于計(jì)數(shù)椎體。

4）肋脊角：第12肋與脊柱的成角，其內(nèi)為腎臟和輸尿管起始部。

（2）重要的人工劃線(xiàn)：涉及前正中線(xiàn)、鎖骨中線(xiàn)、腋前線(xiàn)、腋中線(xiàn)、腋后線(xiàn)、肩胛下角線(xiàn)、后正中線(xiàn)。其中標(biāo)注鎖骨中線(xiàn)時(shí)，運(yùn)用直尺測(cè)定鎖骨胸骨端和肩峰端之間的中點(diǎn)，然后用皮尺向下引，測(cè)量并統(tǒng)計(jì)鎖骨中線(xiàn)距離前正中線(xiàn)之間的投影距離，作為心臟測(cè)量的參考。

（3）胸部陷窩：涉及腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩等。其中腋窩和鎖骨上窩是觸診淺表淋巴結(jié)的重要部位。

（4）肺和胸膜的界限：肺下界最為重要，分別位于鎖骨中線(xiàn)第6肋間、腋中線(xiàn)第8肋間、肩胛線(xiàn)第10肋間。2.胸壁、胸廓

（1）胸壁：觀(guān)察胸壁靜脈有無(wú)充盈、曲張，血流方向。前胸壁靜脈曲張，血流方向向下見(jiàn)于上腔靜脈阻塞。側(cè)胸壁和腹壁靜脈曲張，血流方向向上見(jiàn)于下腔靜脈阻塞。觀(guān)察有無(wú)皮疹、蜘蛛痣。

（2）胸廓：觀(guān)察胸廓形態(tài)。正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱(chēng)，呈橢圓形，前后徑：左右徑約為1：1.5。

1）異常胸廓：①桶狀胸：前后徑：左右徑≥1，同時(shí)伴肋間隙增寬，見(jiàn)于肺氣腫。②佝僂病胸：為佝僂病所致胸廓變化。涉及佝僂病串珠、漏斗胸、雞胸。③脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或側(cè)凸均可造成胸廓形態(tài)異常。2）單側(cè)胸廓形態(tài)異常：?jiǎn)蝹?cè)胸廓膨?。阂?jiàn)于大量胸腔積液、氣胸等；單側(cè)胸廓塌陷：見(jiàn)于胸膜肥厚粘連、大面積肺不張、肺葉切除術(shù)后等。

3.呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率和節(jié)律、呼吸時(shí)相。

（1）呼吸運(yùn)動(dòng)

1）正常的呼吸運(yùn)動(dòng)：胸式呼吸多見(jiàn)于成年女性；腹式呼吸多見(jiàn)于成年男性及小朋友。

2）呼吸運(yùn)動(dòng)類(lèi)型變化及其臨床意義：①胸式呼吸削弱或消失：見(jiàn)于肺及胸膜炎癥、胸壁或肋骨病變；②腹式呼吸削弱或消失：見(jiàn)于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔巨大腫物、妊娠。

3）呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)弱變化的臨床意義：①呼吸淺快：見(jiàn)于肺、胸膜疾患，呼吸肌運(yùn)動(dòng)受限（膈肌麻痹、腸脹氣、大量腹水）；②呼吸深快：見(jiàn)于激烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、Kussmaul呼吸。

4）兩側(cè)呼吸動(dòng)度變化：兩側(cè)呼吸動(dòng)度不對(duì)稱(chēng)時(shí)，呼吸動(dòng)度弱的一側(cè)往往為病變側(cè)，如肺炎、胸膜炎、胸水、氣胸等。

（2）呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律

1）正常人呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律：呼吸頻率12～20次／分，與脈搏之比約為1：4。節(jié)律均勻而整潔。

2）呼吸運(yùn)動(dòng)頻率變化：①呼吸過(guò)快：>24次／分，見(jiàn)于缺氧、代謝旺盛（in高熱）；②呼吸過(guò)緩：<12次／分，見(jiàn)于呼吸中樞克制及顱內(nèi)壓增高等。

3）呼吸運(yùn)動(dòng)節(jié)律異常的類(lèi)型：①潮式呼吸：間歇性高通氣和呼吸暫停周期性交替。呼吸暫停持續(xù)15～60秒，然后呼吸幅度逐步增加，達(dá)成最大幅度后慢慢減少直至呼吸暫停。見(jiàn)于藥品所致呼吸克制、充血性心力衰竭、大腦損害（普通在腦皮質(zhì)水平）；②間停呼吸：呼吸暫停后呼吸頻率和幅度快速恢復(fù)到較正常稍高的水平，然后在呼吸暫停時(shí)呼吸快速終止。見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、藥品所致呼吸克制、大腦損害（普通在延髓水平）；Kussmaul呼吸：呼吸深快。見(jiàn)于代謝性酸中毒；④?chē)@息樣呼吸：見(jiàn)于焦慮癥或抑郁癥等。

（3）呼吸時(shí)相變化

1）吸氣相延長(zhǎng)：重要見(jiàn)于上呼吸道狹窄、大氣道（氣管）狹窄，經(jīng)常伴有“三凹征”，即吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷（為克服吸氣阻力，吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加）。

2）呼氣相延長(zhǎng)：重要見(jiàn)于哮喘、COPD。經(jīng)常伴有桶狀胸、哮鳴音等異常體征。急性左心衰竭時(shí)亦可出現(xiàn)，稱(chēng)為“心源性哮喘”，需與支氣管哮喘鑒別。

（二）胸部觸診

涉及胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)音震頗、胸膜摩擦感等檢查。

1.胸廓擴(kuò)張度：檢查者雙手放在被檢者胸廓前下側(cè)部，雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線(xiàn)接觸或稍分開(kāi)。囑患者進(jìn)行安靜呼吸和深呼吸，運(yùn)用手掌感覺(jué)雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的程度和一致性。胸廓擴(kuò)張度削弱的一側(cè)往往為病變側(cè)。

2.語(yǔ)音震顫：檢查語(yǔ)音震顫時(shí)，可采用雙手或單手進(jìn)行。檢查者用手的尺側(cè)緣放于胸壁，囑患者發(fā)低音調(diào)“yi”長(zhǎng)音，通過(guò)單手或雙手進(jìn)行檢查，由上而下，左右對(duì)比。語(yǔ)音震顫削弱常見(jiàn)于肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、阻塞性肺不張等；增強(qiáng)見(jiàn)于大葉性肺炎實(shí)變期、靠近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔等。

3.胸膜摩擦感：檢查胸膜摩擦感時(shí)，檢查者以手掌平放于前胸下前側(cè)部或腋中線(xiàn)第5、6肋間，囑被檢查者深慢呼吸。觸到吸氣和呼氣雙相的粗糙摩擦感為陽(yáng)性，常見(jiàn)于纖維素性胸膜炎。

（三）胸部叩診

涉及對(duì)比叩診、肺界叩診和肺下界移動(dòng)度等檢查。

1.對(duì)比叩診：重要檢查有無(wú)異常叩診音。從第二肋間開(kāi)始，左右對(duì)比，上下對(duì)比，自上而下，逐個(gè)肋間進(jìn)行叩診。叩診肩胛間區(qū)時(shí)板指與脊柱平行。正常肺野叩診呈清音。心肺及肝肺交界處叩診呈濁音，肝臟和心臟部位叩診呈實(shí)音，胃泡區(qū)叩診呈鼓音。叩診肺野時(shí)若出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音，則視為異常叩診音。

（1）濁音或?qū)嵰簦悍未竺娣e含氣量減少或不含氣的病變，如大葉肺炎、肺不張、肺腫瘤等；胸膜增厚或胸腔積液（實(shí)音）等。

（2）過(guò)清音：肺含氣量增多，如肺氣腫、肺充氣過(guò)分（哮喘發(fā)作）。

（3）鼓音：叩診部位下方為氣體所占據(jù)，重要見(jiàn)于氣胸，偶見(jiàn)于靠近胸壁的直徑>3～4cm的空洞或空腔。

2.肺界叩診：普通檢查鎖骨中線(xiàn)和肩胛下角線(xiàn)上的肺下界。叩診音由清音區(qū)移向濁／實(shí)音區(qū)時(shí)為肺下界。

（1）正常肺下界：右鎖骨中線(xiàn)第6肋間、左右腋中線(xiàn)第8肋間、左右肩胛下角線(xiàn)第10肋間，體型瘦長(zhǎng)者可下移一種肋間，體型肥胖者可上移一種肋間。左鎖骨中線(xiàn)上有心臟影響，不檢查肺下界。

（2）肺下界檢查異常：肺下界上移見(jiàn)于肺不張、胸腔積液、膈肌癱瘓、肝臟腫大等。單側(cè)肺下界下移常見(jiàn)于氣胸，雙側(cè)下移常見(jiàn)于阻塞性肺氣腫。

（3）肺底移動(dòng)度：先于安靜呼吸時(shí)叩出肺下界，然后囑患者深吸氣后屏氣，同時(shí)向下叩診，清音轉(zhuǎn)為濁音作一標(biāo)記?；謴?fù)安靜呼吸，然后再深呼氣后屏氣，自上向下叩至濁音，標(biāo)記。兩標(biāo)記之間的距離即為肺下界移動(dòng)度。正常為6～8cm。肺下界移動(dòng)度減小見(jiàn)于多個(gè)肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)疾病，以及胸腔積液和胸膜粘連等。

（四）胸部聽(tīng)診

涉及呼吸音、啰音、語(yǔ)音共振和胸膜摩擦音。聽(tīng)診時(shí)由肺尖開(kāi)始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，對(duì)稱(chēng)部位進(jìn)行對(duì)比。被檢者微張口均勻呼吸，深呼吸有助于發(fā)現(xiàn)不明顯的體征，如聽(tīng)到少量或不對(duì)稱(chēng)的啰音，可囑患者咳嗽數(shù)聲后聽(tīng)診，如消失，提示為氣道內(nèi)分泌物或墜積性因素（多見(jiàn)于老年人）所致。

1.正常呼吸音的種類(lèi)和分布

（1）肺泡呼吸音：見(jiàn)于大部分胸部聽(tīng)診區(qū)域。

（2）支氣管肺泡呼吸音：見(jiàn)于胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肺尖、肩胛間區(qū)。

（3）支氣管呼吸音：見(jiàn)于喉部、鎖骨上窩、背部T1、2水平。

2.異常呼吸音

（1）病理性支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽(tīng)到支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音均為異常。重要機(jī)制為肺組織傳導(dǎo)增強(qiáng)，見(jiàn)于肺實(shí)變、大的空洞以及大量積液上方的壓迫性肺不張（肺組織含氣量減少，而支氣管樹(shù)暢通，傳導(dǎo)增強(qiáng)）。

（2）呼吸音削弱：見(jiàn)于多個(gè)因素所致的肺泡通氣量下降，如氣道阻塞、呼吸泵（呼吸肌病變、或胸廓活動(dòng)受限）功效障礙；胸膜病變（胸水、氣胸、胸膜肥厚）等。對(duì)側(cè)肺部往往出當(dāng)代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。

3.啰音分為干性啰音和濕性啰音。

（1）干性啰音：發(fā)生機(jī)制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄，涉及炎癥、平滑肌痙攣、外壓、新生物、粘稠分泌物。其特點(diǎn)為持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，呼氣相明顯，強(qiáng)度及性質(zhì)易變。

1）高調(diào)性干啰音（哮鳴音或哨笛音）：見(jiàn)于小支氣管或細(xì)支氣管病變。雙肺彌漫性分布的哮鳴音常見(jiàn)于哮喘、COPD、心源性哮喘等；限局性哮鳴音常見(jiàn)于氣道局部狹窄，如腫瘤、氣道內(nèi)異物。

2）低調(diào)性干啰音（鼾音）：見(jiàn)于氣管或主支氣管病變。

3）喘鳴：和其它干啰音不同，發(fā)生于吸氣相，高調(diào)而單一。見(jiàn)于上呼吸道或大氣道狹窄，如喉頭痙攣、聲帶功效紊亂、氣管腫物等。

（2）濕性啰音：發(fā)生機(jī)制為氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌物時(shí)產(chǎn)生水泡并破裂。特點(diǎn)為斷續(xù)而短暫，多見(jiàn)于吸氣相。分為粗濕性啰音、中濕性啰音、細(xì)濕性啰音（又稱(chēng)為大、中、小水泡音）、捻發(fā)音。重要見(jiàn)于支氣管病變（COPD、支氣管擴(kuò)張）、感染性或非感染性肺部炎癥、肺水腫、肺泡出血。不同類(lèi)型的濕性啰音闡明稀薄分泌物的重要存在部位，如肺炎時(shí)經(jīng)常為細(xì)濕性啰音，急性肺水腫時(shí)粗、中、細(xì)濕性啰音可同時(shí)出現(xiàn)。

濕性啰音的某些特性對(duì)診療有重要意義，如隨體位變化的濕性啰音常提示充血性心力衰竭；長(zhǎng)久存在的固定性濕性啰音提示支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等。一種高調(diào)、密集，類(lèi)似于撕扯尼龍拉扣的細(xì)濕性啰音，稱(chēng)為爆裂音，重要見(jiàn)于某種類(lèi)型的間質(zhì)性肺病（如特發(fā)性肺纖維化）。

4.語(yǔ)音共振：意義同觸覺(jué)語(yǔ)顫。如羊鳴音、耳語(yǔ)音等。

5.胸膜摩擦音：意義同胸膜摩擦感，但較其敏感。某些較局限的摩擦音可見(jiàn)于累及胸膜的肺炎或肺栓塞。（五）乳房檢查

1.視診

（1）注意兩側(cè)乳房與否對(duì)稱(chēng)。

（2）表觀(guān)狀況：表面皮膚有無(wú)發(fā)紅、潰瘍?！伴倨印弊兓嘁?jiàn)于惡性腫瘤，常由于腫瘤細(xì)胞機(jī)械性阻塞皮膚淋巴管引發(fā)淋巴水腫所致。

（3）乳頭：近期出現(xiàn)乳頭內(nèi)縮提示腫瘤的可能。出現(xiàn)乳頭分泌物時(shí)應(yīng)注意其顏色、有無(wú)出血等。乳頭分泌物常見(jiàn)于不同類(lèi)型的炎癥。出血常見(jiàn)于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤或惡性腫瘤。

（4）皮膚回縮：可見(jiàn)于外傷、炎癥或腫瘤。

2.觸診檢查時(shí)手指和手掌平放在乳房上，以指腹施壓，旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)進(jìn)行觸診。檢查左

側(cè)乳房時(shí)，從外上象限開(kāi)始沿順時(shí)針?lè)謩e觸診四個(gè)象限，檢查右側(cè)乳房時(shí)，從外上象限開(kāi)始沿逆時(shí)針?lè)謩e觸診四個(gè)象限，最后觸診乳頭。檢查乳房的硬度和彈性、有無(wú)壓痛和包塊。發(fā)現(xiàn)包塊時(shí)注意其部位、大小、外形、硬度和活動(dòng)度及有無(wú)壓痛等。惡性腫瘤經(jīng)常體現(xiàn)為表面凹凸不平、質(zhì)地堅(jiān)硬而活動(dòng)度差，普通壓痛不明顯。

（六）心臟視診

涉及心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)。

1.心前區(qū)隆起

檢查者站在被檢查者右側(cè)，雙眼與胸廓同高，觀(guān)察心前區(qū)有無(wú)隆起。心前區(qū)隆起常見(jiàn)于先心病或小朋友時(shí)期的心臟病造成心臟增大壓迫所致（特別是右心室肥厚）。胸骨下段及胸骨左緣3～4肋間局部隆起，常見(jiàn)疾?。篎allot四聯(lián)征、二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄。胸骨右緣第二肋間局部隆起，常見(jiàn)疾?。褐鲃?dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張。大量心包積液亦可引發(fā)心前區(qū)隆起。

2.心尖搏動(dòng)

順切線(xiàn)位觀(guān)察心尖搏動(dòng)的位置和范疇。正常心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-1.0cm，范疇約為2.0～2.5cm。體型瘦長(zhǎng)或肥胖者可下移或上移一種肋間。心尖搏動(dòng)有時(shí)受肋骨遮擋或在因體型肥胖等通過(guò)視診不能發(fā)現(xiàn)。因此心尖搏動(dòng)確實(shí)切狀況應(yīng)結(jié)合心臟觸診進(jìn)行檢查。

心室擴(kuò)大時(shí)心尖搏動(dòng)位置會(huì)發(fā)生變化，左心室擴(kuò)大時(shí)心尖搏動(dòng)向左下移位，右心室擴(kuò)大時(shí)心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位。同時(shí)心尖搏動(dòng)受縱隔位置的影響，能影響縱隔位置的肺臟、胸膜病變等都可引發(fā)心臟位置和縱隔位置同向移位，如阻塞性肺不張、胸膜肥厚、氣胸等。大量腹水、巨大腫瘤等腹腔病變使膈肌抬高，心臟呈橫位，心尖搏動(dòng)向外移位；體型瘦長(zhǎng)、肺氣腫等使膈肌下移，心臟呈垂位，心尖搏動(dòng)向內(nèi)下移位。心臟收縮時(shí)心尖搏動(dòng)內(nèi)陷稱(chēng)為負(fù)性心尖搏動(dòng)，可見(jiàn)于縮窄性心包炎。

3.心前區(qū)異常搏動(dòng)：觀(guān)察心前區(qū)其它部位有無(wú)異常搏動(dòng)。胸骨右緣第二肋間異常搏動(dòng)

見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤。

（七）心臟觸診

心臟觸診：涉及心尖搏動(dòng)、震顫和心包摩擦感等內(nèi)容。心臟觸診時(shí)首先用手掌感覺(jué)心臟搏動(dòng)的大致位置，然后用示指和中指對(duì)心尖搏動(dòng)進(jìn)行具體觸診。觸診心前區(qū)震顫和心包摩擦感時(shí)用小魚(yú)際檢查。

1.心尖搏動(dòng)位置同視診，正常范疇2～2.5cm。

（1）心尖搏動(dòng)的位置變化：意義同視診。

（2）心尖搏動(dòng)的強(qiáng)度和范疇異常：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于心肌收縮力增強(qiáng)或左心室肥大，如嚴(yán)重貧血、甲亢、高血壓等。抬舉性搏動(dòng)是左室肥大的可靠體征。心尖搏動(dòng)削弱且彌散見(jiàn)于心肌炎或擴(kuò)張性心肌病等狀況。

2.心前區(qū)震顫

觸診時(shí)手掌感覺(jué)的細(xì)小振動(dòng)，一旦發(fā)現(xiàn)闡明心臟存在器質(zhì)性病變。觸及震顫后，注意震顫的部位以及發(fā)生時(shí)相。震顫的時(shí)相能夠通過(guò)同時(shí)觸診心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)擬定，心尖搏動(dòng)時(shí)沖擊手掌或頸動(dòng)脈搏動(dòng)后出現(xiàn)的為收縮期震顫，而在之前出現(xiàn)的為舒張期震顫。重要發(fā)生機(jī)制為：血液在心臟或血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生湍流，引發(fā)室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)，傳導(dǎo)至胸壁。

（1）收縮期：胸骨右緣第2肋間：主動(dòng)脈瓣狹窄；胸骨左緣第2肋間：肺動(dòng)脈瓣狹窄；胸骨左緣第3～4肋間：室間隔缺損。

（2）舒張期：心尖部：二尖瓣狹窄。

（3）持續(xù)性：胸骨左緣第2肋間：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

3.心包摩擦感觸診

部位在胸骨左緣第4肋間。特性為收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，收縮期更易觸及，坐位前傾呼氣末明顯。見(jiàn)于感染性（結(jié)核性心包炎多見(jiàn)）和非感染性（尿毒癥、梗死后綜合征、SLE等）心包炎。

（八）心臟叩診

心臟濁音界可基本反映心臟的實(shí)際大小和形狀。應(yīng)熟悉正常心臟濁音界的范疇及心界各部的構(gòu)成。右濁音界構(gòu)成右（cm）肋間左（cm）左濁音界構(gòu)成升主動(dòng)脈和上腔靜脈2-3Ⅱ2-3肺動(dòng)脈段右房2-3

2-3Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ3.5-4.5

5-6

7-9左房耳部

左室1.檢查辦法

如被檢者為坐位時(shí)，則檢查者的板指與心緣平行。從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)所在肋間的外側(cè)2cm處開(kāi)始叩診，其它各肋間可從鎖骨中線(xiàn)開(kāi)始。心尖搏動(dòng)不能觸及時(shí)普通從第5肋間開(kāi)始。右側(cè)從肝上界上一肋間開(kāi)始，均向上叩至第2肋間。板指每次移動(dòng)的距離不超出0.5cm，當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)做標(biāo)記，為心臟的相對(duì)濁音界。注意叩診力度要適中、均勻。如被檢者為臥位時(shí)則檢查者的板指與心緣垂直進(jìn)行叩診。叩診結(jié)束后用直尺測(cè)量心臟外緣到前正中線(xiàn)的投影距離，精確到0.5cm，并統(tǒng)計(jì)。同時(shí)統(tǒng)計(jì)左鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)的距離。

2.心濁音界增大及形狀變化

（1）左心室擴(kuò)大：心濁音界向左下擴(kuò)大（主動(dòng)脈型心或靴形心）。見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣病變。

（2）右心室擴(kuò)大：明顯增大時(shí)心濁音界向左擴(kuò)大，多見(jiàn)于肺心病。

（3）左右心室擴(kuò)大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，左界向左下擴(kuò)大。見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病。

（4）左房擴(kuò)大合并右心室擴(kuò)大：胸骨左緣第3肋間膨出（二尖瓣型心或梨形心）。見(jiàn)于二尖瓣狹窄。

（5）心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，且隨體位變化。坐位時(shí)心界向雙側(cè)擴(kuò)大，心底部基本正常，呈燒瓶樣，臥位時(shí)心底部擴(kuò)大。

3.胸膜、肺、縱隔及腹腔疾病對(duì)心濁音界的影響：對(duì)心界的影響如上所述（見(jiàn)視診和觸

診）。需要注意的是，當(dāng)左側(cè)肺部或胸膜出現(xiàn)病變時(shí)，可造成左側(cè)胸部叩診呈現(xiàn)濁音、實(shí)音或鼓音的變化，使心界不能叩出。

（九）心臟聽(tīng)診

涉及心臟瓣膜區(qū)聽(tīng)診、聽(tīng)診次序、聽(tīng)診內(nèi)容（心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音）。

1.心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)和聽(tīng)診次序

進(jìn)行心臟聽(tīng)診時(shí)可從二尖瓣區(qū)開(kāi)始，依次聽(tīng)診二尖瓣區(qū)（心尖部）一肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）一主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）一主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）一三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間）。

2.正常心音

正常狀況下可聽(tīng)到第一心音（S1）和第二心音（S2）。S1是二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時(shí)瓣葉振動(dòng)所致，是心室收縮開(kāi)始的標(biāo)志，心尖部聽(tīng)診最清晰。S2是血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)忽然減速，半月瓣忽然關(guān)閉引發(fā)瓣膜振動(dòng)所致，是心室舒張開(kāi)始的標(biāo)志，在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)，與下一種S1距離較遠(yuǎn)，心底部聽(tīng)診最清晰。

3.心音的變化

（1）心尖部第一心音強(qiáng)度性質(zhì)變化的影響因素及其臨床意義。

1）S1增強(qiáng)見(jiàn)于：①二尖瓣從開(kāi)放到關(guān)閉時(shí)間縮短：如二尖瓣狹窄、PR間期縮短（預(yù)激綜合征）；②心肌收縮力增強(qiáng)：如交感神經(jīng)興奮性增加、高動(dòng)力狀態(tài)（貧血、甲亢等）。

2）S1削弱見(jiàn)于：①二尖瓣關(guān)閉障礙／從開(kāi)放到關(guān)閉的時(shí)間延長(zhǎng)。見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、PR間期延長(zhǎng)、二尖瓣狹窄，瓣葉活動(dòng)度差；②心肌收縮力下降；③急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

3）S1強(qiáng)弱不等：見(jiàn)于因心律不齊或心房心室收縮不同時(shí)造成每搏心室充盈有明顯差別的狀況。如房顫、早搏、Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等。

（2）心底部第二心音增強(qiáng)或分裂的因素及其意義。

1）主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（A2）增強(qiáng)：見(jiàn)于主動(dòng)脈壓增高，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。

2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）增強(qiáng)：見(jiàn)于肺動(dòng)脈壓增高，如二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭等左房壓升高的狀況（壓力傳導(dǎo)至肺動(dòng)脈）、左向右分流的先天性心臟病、肺栓塞、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。

3）S2分裂：①生理性分裂：吸氣時(shí)，右心回心血量增加，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，出現(xiàn)分裂。多見(jiàn)于青少年；②普通分裂：右心室排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉晚于主動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂較呼氣時(shí)明顯，見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲（右束支阻滯、二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄）、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前（二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損）；③固定分裂：S2分裂不受呼吸影響。見(jiàn)于房間隔缺損；④逆分裂：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，呼氣時(shí)分裂較吸氣時(shí)明顯，見(jiàn)于左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓。

（3）常見(jiàn)三音心律的產(chǎn)生機(jī)理，聽(tīng)診特點(diǎn)及臨床意義。

1）舒張期額外心音：①奔馬律：心率在100次／分以上，在S2之后出現(xiàn)病理性S3或S4，分別形成室性奔馬律（舒張?jiān)缙诒捡R律）或房性奔馬律（舒張晚期奔馬律）。室性奔馬律提示左室舒張期容量負(fù)荷過(guò)重，心肌功效嚴(yán)重障礙。房性奔馬律提示心室收縮期壓力負(fù)荷過(guò)重，室壁順應(yīng)性減少，見(jiàn)于壓力負(fù)荷過(guò)重引發(fā)心肌肥厚的心臟病；②其它：涉及開(kāi)瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音等。開(kāi)瓣音見(jiàn)于二尖瓣狹窄，在心尖內(nèi)側(cè)最清晰，高調(diào)、拍擊樣，闡明二尖瓣彈性和活動(dòng)尚好；心包叩擊音見(jiàn)于縮窄性心包炎，在心尖部和胸骨下段左緣最清晰，較強(qiáng)、短促；腫瘤撲落音見(jiàn)于左房黏液瘤，在心尖部及胸骨左緣3---4肋間最清晰，可隨體位變動(dòng)而變化，調(diào)低。

2）收縮期額外心音：①收縮早期噴射音（收縮早期喀喇音）：心底部最清晰，分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音。分別見(jiàn)于肺動(dòng)脈壓增高和高血壓以及主動(dòng)脈瓣病變；②收縮中晚期喀喇音：見(jiàn)于二尖瓣脫垂，呈高調(diào)、“張帆”樣聲響，在心尖部及內(nèi)側(cè)清晰，隨體位而變化，常合并收縮晚期雜音。4.心率及心律：正常成人心率>100次／分為心動(dòng)過(guò)速，<60次／分為心動(dòng)過(guò)緩。

心律隨呼吸運(yùn)動(dòng)而變化常見(jiàn)于竇性心律不齊，普通無(wú)臨床意義。期前收縮為提前出現(xiàn)的一次心跳，其后有長(zhǎng)間歇。心房顫動(dòng)的特點(diǎn)為心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等和脈搏短絀。

5.心臟雜音：如果聽(tīng)到雜音，應(yīng)注意雜音的部位、時(shí)相、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及雜音與體位和呼吸的關(guān)系。在聽(tīng)診雜音時(shí)除上述的瓣膜區(qū)外還要注意心前區(qū)其它部位和鎖骨下緣等部位有無(wú)雜音。心包摩擦音的聽(tīng)診部位同心包摩擦感的觸診部位。（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)理：血流加速；瓣膜的器質(zhì)性或功效性狹窄；瓣膜的器質(zhì)性或功效性關(guān)閉不全；異常血流通道；心腔中存在漂浮物；血管的狹窄