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文檔簡介

護(hù)理教學(xué)查房

姓名：張女士床號(hào)：1

性別：女出生地：廣東中山年齡:56職業(yè)：無過敏史：無婚姻狀況：已婚家族遺傳史：無民族：漢入院時(shí)間：2015-12-20護(hù)理評估主訴：反復(fù)腹痛10余天，再發(fā)伴解鮮血便4天現(xiàn)病史：患者于10多天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周脹痛為主，伴有便意，排黃色稀爛便，便后腹痛可緩解，有排便不盡感。無黏液、膿血，無惡心嘔吐，未予治療，腹痛逐漸緩解，大便逐漸恢復(fù)正常；4天前無明顯誘因再次出現(xiàn)腹痛，部位同前。伴排鮮血便，每次50--100克，日十余次。嘔吐胃內(nèi)容物，無嘔血。既往史：①23年前行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好；②發(fā)現(xiàn)高血壓3年，服用藥物治療，血壓控制在130/70mmHg左右；

③1年前發(fā)現(xiàn)“胃息肉”，服用中藥治療，未復(fù)查。臨床診斷：消化道出血

入院查體：T:37.3℃B:70次/分

R:18次/分BP:139/77mmHg

?？茩z查異常：

劍突與臍之間輕度壓痛，無反跳痛

輔助檢查異常：WBC:15.91G/L，糞常規(guī)：紅細(xì)胞（++），白細(xì)胞（+），隱血（+）診療計(jì)劃：

1.予一級護(hù)理，禁食、禁水，告病重，心電監(jiān)護(hù)；

2.予善寧減少內(nèi)臟血流、耐信抑酸、捷凝止血及補(bǔ)液治療；

3.擇期行結(jié)腸鏡檢查，必要時(shí)請介入科、普外科會(huì)診。排便異常：與消化道出血有關(guān)體液不足：與消化道出血，液體攝入不足有關(guān)活動(dòng)無耐力：與消化道出血有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥：窒息和休克。護(hù)理問題護(hù)理措施一

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