整體護理病歷實習地點：湖北省人民醫(yī)院病歷記錄者：黃笛

一.護理病歷首頁一.一般資料姓名：何轉(zhuǎn)運性別：男年齡：60民族：漢職業(yè)：公務員籍貫：湖北仙桃婚姻：已婚文化程度：入院時間：住院號：主治醫(yī)生：入院方式：醫(yī)療診斷：收集資料日期：二.主觀資料1.現(xiàn)時病情概況（1）主訴：反復發(fā)作頭暈頭痛一周（2）現(xiàn)時健康狀況：患者一周前常感頭暈頭痛，疲乏無力，本院門診以”腦出血“收入院作進一步治療。2.日常生活狀況（1）飲食與營養(yǎng)：普食，食欲正常，營養(yǎng)中等（2）休息與睡眠：臥床休息，睡眠形態(tài)正常（3）排泄：排尿正常，無便秘（4）生活自理：生活不能完全自理，需依靠他人幫助（5）活動與運動：活動輕微受限，能起床，步態(tài)較穩(wěn)三.既往健康資料1.既往史（1)平素健康狀況：一般（2）傳染病史：否認傳染病史（3）外傷史：否認重大外傷史（4）手術史：（5）過敏史：否認藥物，食物過敏史（6）其他疾病史：2.個人史（1）飲食與營養(yǎng)：營養(yǎng)狀況中等（2）休息和睡眠：較好（3）排泄習慣：正常（4）活動與運動：一般（5）嗜好：（6）藥物依賴：無藥物依賴3.家庭史：否認家庭中有精神病，遺傳性，傳染病等病人4.用藥史：四.身體評估（一）生命體征T:P:R:BP:身高：體重：（二）一般狀況發(fā)育：正常面容：無痛苦面容體位：自主體位神志：清晰營養(yǎng)：中等表情：自然步態(tài)：較平穩(wěn)精神：疲乏（三）皮膚、黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，無出血點，淤斑，淤點（四）淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大（五）頭部及其器官：頭部及五官無畸形，頭面未見浮腫（六）頸部：氣管居中，無甲狀腺腫大，無頸靜脈怒張，未聞及血管雜音（七）胸部：對稱，未見皮疹，無氣胸，胸骨無壓痛，呼吸平順，雙側(cè)胸部擴張對稱，雙側(cè)語顫對稱（八）肺：雙側(cè)肺叩診清音，雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕啰音（九）心臟：心前區(qū)可見微隆起，心率較好，心律不齊，可聞及輕微病理性雜音（十）脈搏：稍快（十一）腹部：外形正常，平軟，無壓痛反跳痛及肌緊張，無包塊，叩診未濁音，未聞及異常雜音（十二）肛門、直腸：正常（十三）脊柱四肢：正常（十四）神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)稍差，精神狀態(tài)定向力正常，理解力正常，情緒正常，各種生理反射存在。五輔助檢查六.心理社會評估（一）精神狀態(tài)：語言表達清晰，思維過程正常，情緒狀態(tài)良好，但患者自感疲乏無力（二）對健康與疾病的認識：對疾病的認識有限（三）人際關系：良好，家庭關系和睦，與病友相處融洽（四）應對能力：正常（