中西醫(yī)結(jié)合治療抗磷脂綜合征一例

1腦梗塞-超聲病人a，59歲，男性。因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利,語(yǔ)言謇澀9天加重2天”由門(mén)診以“中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)”之診于2010年11月6日收入院?；颊哂?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利,當(dāng)時(shí)扶持下尚能行走,手能持物,言語(yǔ)謇澀,尚可表達(dá)語(yǔ)意,無(wú)頭暈,無(wú)頭痛,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)神昏抽搐及二便失禁。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,頭CT檢查,診為腦梗死,靜點(diǎn)奧扎格雷鈉和血栓通,2天前上述癥狀加重出現(xiàn)不能站立,上肢不能抬離床面。為求進(jìn)一步治療,今日來(lái)診。門(mén)診以“中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)”之診收入我病區(qū)。患者從2007年到2010年5月之間每年都有2到3次患腦梗死經(jīng)治療遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利,但可行走;2003年患右下肢靜脈血栓;2005年患心肌梗死。檢查:神清,構(gòu)音障礙,左側(cè)鼻唇溝淺,伸舌左偏,頸軟,左側(cè)上肢肌力Ⅱ級(jí),左側(cè)下肢肌力Ⅲ級(jí),右上下肢肌力Ⅴ級(jí),肌張力腱反射正常,左側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性。右小腿指壓痕陽(yáng)性,右小腿皮膚有色素沉著,舌紫暗。異常指標(biāo):(1)血液分析:白細(xì)胞2.7×109/L,血小板96×109/L;(2)24小時(shí)尿蛋白定量1.3g;(3)抗核抗體譜:抗DsDNA:(+),ANA:(+);(4)抗心磷脂抗體:(+);(5)頭CT:右側(cè)腦梗塞,頭頸CTA:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄;(6)右下肢靜脈彩超:右下肢靜脈血栓(見(jiàn)圖1)。診斷:(1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(2)狼瘡性腎炎;(3)抗磷脂綜合征;(4)腦梗死急性期;(5)右下肢靜脈血栓(陳舊期)。治療:靜點(diǎn)地塞米松、肌氨肽苷、降纖酶、舒血寧,口服小劑量阿司匹林腸溶片、邁之靈及中藥湯藥:赤芍15g,雞血藤15g,川芎20g,全蝎10g,地龍10g,當(dāng)歸20g,丹參30g,桃仁15g,紅花10g,甘草10g,生地15g,枸杞15g,茯苓15g,白術(shù)10g,菟絲子15g,桑寄生15g,黨參20g。療效:15天后患者左側(cè)上下肢肌力Ⅳ級(jí),病情好轉(zhuǎn)出院。2血管栓塞aps抗磷脂綜合征(Antiphospholipidsyndrome,APS)是一組以反復(fù)動(dòng)靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)的,伴有抗磷脂抗體陽(yáng)性的臨床綜合征(antiphospho1ipidantibody,APA),血管栓塞是臨床表現(xiàn)的根源,常累及多個(gè)系統(tǒng)。APS分為原發(fā)性抗磷脂綜合征(Primaryantiphospholipidsyndrome,PAPS)和繼發(fā)性抗磷脂綜合征(Secondaryantiphospholipidsynd-rome,SAPS),后者可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥和干燥綜合征等結(jié)締組織病或使用氯丙嗪等藥物以及慢性感染如梅毒、丙型肝炎及HIV感染等;此外尚有較少見(jiàn)的惡性抗磷脂綜合征(Catastro-phicAPS),表現(xiàn)為短期內(nèi)進(jìn)行性廣泛血栓形成,造成多器官功能衰竭甚至死亡,越來(lái)越多的臨床報(bào)道顯示PAPS在PAS中的比例呈上升趨勢(shì)。中老年病例如果反復(fù)出現(xiàn)缺血事件,要注意排查APS。3pa引起aps發(fā)病機(jī)制和病理基礎(chǔ)由于APA的靶抗原是異質(zhì)性的,因而APA引起的APS的發(fā)病機(jī)制也是多途徑的。APS的病理基礎(chǔ)是體內(nèi)凝血機(jī)制異常而導(dǎo)致血栓的形成。目前認(rèn)為與以下機(jī)制有關(guān)。3.1apa影響血液外血栓形成的機(jī)制組織因子(TissueFactor,TF)。TF以TF/Ⅶa復(fù)合物形式激活因子Ⅸ、因子X(jué),是體內(nèi)外血液凝固的啟動(dòng)因子,在體內(nèi)外血栓形成中起關(guān)鍵作用。自身的APA能刺激血液?jiǎn)魏思?xì)胞或血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)TF活性,發(fā)揮其促凝作用。由此可見(jiàn),APA導(dǎo)致組織因子途徑激活在APS發(fā)病機(jī)制中具有相當(dāng)重要的作用。3.2激活內(nèi)皮細(xì)胞,激活內(nèi)皮細(xì)胞,激活內(nèi)皮細(xì)胞,激活內(nèi)皮細(xì)胞,激活內(nèi)皮細(xì)胞,激活內(nèi)皮細(xì)胞,激活內(nèi)皮細(xì)胞,激活內(nèi)皮細(xì)胞,激活血小板黏附,血栓形成血小板黏附,血栓形成血小板許多研究結(jié)果表明,APL可依賴(lài)β2GPI結(jié)合于內(nèi)皮細(xì)胞表面,激活內(nèi)皮細(xì)胞,誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)E-seleetin、血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子(VCAM-1)以及細(xì)胞內(nèi)黏附分子(ICAM-1)等黏附分子,導(dǎo)致血小板黏附,血栓形成。3.3抗血液凝固蛋白c(ProteinC,PC)的主要作用是抗血液凝固。Aznar等證實(shí)了APA能改變TM的活性從而干擾PC活化,降低循環(huán)中活化PC水平,并對(duì)已經(jīng)形成的具有抗凝作用的Pc具有抑制作用。3.4apa選擇性抑制劑有報(bào)道發(fā)現(xiàn),APS患者血漿能抑制主動(dòng)脈弓內(nèi)皮細(xì)胞分泌PGI2,可能是由于具有LA活性的APA選擇性地抑制凝血酶介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞釋放PGI2作用和血小板的聚集功能所致。3.5纖溶酶原抑制物控制有報(bào)道發(fā)現(xiàn),APA抑制激肽釋放酶原的激活和白陶土誘導(dǎo)的纖溶活動(dòng),干擾內(nèi)皮細(xì)胞釋放tPA,促進(jìn)纖溶酶原抑制物釋放,使tPA水平增高,促進(jìn)纖溶酶原抑制物減少,導(dǎo)致纖維蛋白聚積,引起血栓形成。APL還可影響抗凝血酶(Antithrombin,AT)的功能,使其活性缺失,或與內(nèi)皮細(xì)胞上帶負(fù)電荷的硫酸乙酰肝素反應(yīng),改變AT的功能,使機(jī)體呈高凝狀態(tài)而致血栓形成。3.64治療方法4.1控制apl合并心臟病血栓的治療APS的治療原則是對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)因素的強(qiáng)化控制避免血栓事件發(fā)生以及對(duì)癥處理。(1)除非合并血小板減少或溶血性貧血等特殊情況,既往有血栓的患者應(yīng)終生使用華法令,對(duì)動(dòng)脈血栓者INR應(yīng)控制在2.5～3.0,靜脈血栓INR應(yīng)控制在2.0～3.0;(2)急性血栓應(yīng)考慮使用肝素或低分子肝素抗凝,不提倡溶拴治療。有報(bào)道表明溶拴后會(huì)很快產(chǎn)生新的血栓;(3)對(duì)良好抗凝治療仍有血栓發(fā)生的患者,可加用羥基氯喹等免疫抑制藥;(4)對(duì)惡性抗磷脂綜合征,建議聯(lián)合抗凝、激素、免疫抑制劑、血漿置換和大劑量丙種球蛋白治療,可提高患者的生存率;(5)他汀類(lèi)藥物能減少APL引起的血管內(nèi)皮活化,聯(lián)合小劑量阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可明顯降低血管內(nèi)皮活化和動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程。冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈支架置人術(shù)的目的在于防止斑塊破裂,保持管道通暢,但支架置人的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥并不少見(jiàn),亦不能防止血栓的形成,對(duì)反復(fù)缺血性血管事件發(fā)生的抗磷脂綜合征患者應(yīng)慎重考慮冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈支架的置人及其支架置人的時(shí)機(jī)。4.2其他特殊機(jī)制的治療抗磷脂抗體綜合征對(duì)中醫(yī)來(lái)說(shuō)是個(gè)較新的領(lǐng)域,因此闡明其中醫(yī)病機(jī)是首要問(wèn)題,這將使治療有正確的導(dǎo)向。從臨床表現(xiàn)來(lái)看,抗磷脂抗體綜合征的重要臨床表現(xiàn)為多發(fā)性血栓癥,與中醫(yī)血瘀證及絡(luò)病的臨床表現(xiàn)非常吻合,因此從血瘀證及絡(luò)病的角度去研究抗磷脂抗體綜合征的病機(jī)是突破口。從西醫(yī)的病機(jī)研究及治療來(lái)看,抗磷脂抗體綜合征涉及了免疫、內(nèi)分泌、凝血功能、血液流變等機(jī)制,治療上除了抗凝、抗血小板外,許多還采用免疫抑制劑治療。這給中醫(yī)治療帶來(lái)重要啟示,中醫(yī)不能把抗磷脂抗體綜合征簡(jiǎn)單當(dāng)成血瘀證而單純采用活血化瘀治療,而應(yīng)注重調(diào)節(jié)免疫,其本質(zhì)還是辨證論治。從中醫(yī)對(duì)抗心磷脂抗體陽(yáng)性導(dǎo)致的自然流產(chǎn)的治療研究中如王聽(tīng)?wèi)?yīng)用補(bǔ)腎安胎湯治療本病43例,有效率是86%。李瓊等將63例患者,隨機(jī)分成治療組38例、對(duì)照組25例,治療組予中藥治療(黨參、茯苓、白術(shù)、菟絲子、桑寄生、當(dāng)歸、川芎、赤芍等),也可以看出大部分學(xué)者并非單純應(yīng)用活血化瘀藥,而更多的應(yīng)用了補(bǔ)腎健脾藥,這即是調(diào)節(jié)免疫的一種體現(xiàn)。遺憾的是現(xiàn)有的中醫(yī)臨床研究方法較簡(jiǎn)單,還缺乏足夠的說(shuō)服力。今后將在嚴(yán)密而合理設(shè)計(jì)的前提下,對(duì)抗磷脂抗體綜合征進(jìn)行臨床研究。筆者在治療本例患者不單純應(yīng)用活血通絡(luò)藥物而且