心臟大血管外科診療常規(guī)目錄第一章先天性心贓病第一節(jié)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉…………2第二節(jié)房間隔缺損……………3第三節(jié)室間隔缺損……………4第四節(jié)法樂氏三聯(lián)癥…………6第五節(jié)法樂氏四聯(lián)癥…………7第六節(jié)主動(dòng)脈竇瘤破裂………8第二章縮窄性心包炎……………9第三章風(fēng)濕性心臟瓣膜病變第一節(jié)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄……………………11第二節(jié)風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全………………13第三節(jié)主動(dòng)脈瓣狹窄?！?4第四節(jié)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全……………………15第四章胸主動(dòng)脈瘤………………16第一章先天性心贓病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉【病理生理】左向右分流造成：1．左心系統(tǒng)容量負(fù)荷增大，左房、左室增大；2．肺血管由痙攣至內(nèi)膜增厚，造成不可逆性的肺動(dòng)脈高壓，右心室壓力負(fù)荷增加，當(dāng)右室壓超出左室壓時(shí)出現(xiàn)右向左分流，即為艾森曼格綜合癥?！九R床體現(xiàn)】臨床癥狀重要取決左向右分流量大小。分流量小時(shí)可無癥狀或活動(dòng)后易疲勞，發(fā)育差；分流量大合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)出現(xiàn)勞累后氣喘，重復(fù)肺部感染。逆向分流時(shí)出現(xiàn)差別性紫紺（下半身紫紺）?！倔w征】1．胸骨左緣第二肋間持續(xù)性機(jī)器樣雜音，可伴有震顫，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)。（含有診療意義）2．周邊血管征。3．心尖部柔和的舒張期雜音。（左室增大后二尖瓣相對關(guān)閉不全）【輔助檢查】1．胸片：肺充血。2．心臟彩超：可直接觀察到導(dǎo)管的直徑及分流方向，若直徑較大，應(yīng)檢查主動(dòng)脈有無縮窄?！局委熢瓌t】(一)手術(shù)適應(yīng)證：⑴診療明確，爭取在2歲內(nèi)手術(shù)；⑵未成熟兒伴心力衰竭或呼吸窘迫綜合癥，經(jīng)抗炎治療無效，應(yīng)急診手術(shù)；⑶合并SBE時(shí)，應(yīng)控制感染后3月手術(shù)，若感染不能控制，只有手術(shù)才有治愈但愿，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療；⑷合并ASD，VSD時(shí)可分期手術(shù)，先閉合動(dòng)脈導(dǎo)管，再糾正心內(nèi)畸形，也可一期手術(shù)治療。2．禁忌證：⑴艾森曼格綜合癥；⑵在主動(dòng)脈弓中斷、三尖瓣閉瑣等復(fù)雜先心病中PDA作為生命管道存在，故根治手術(shù)前不能單獨(dú)閉合動(dòng)脈導(dǎo)管。手術(shù)辦法：⑴左側(cè)開胸，PDA結(jié)扎術(shù)；⑵正中開胸，PDA縫扎術(shù)?！救朐涸瓌t】早產(chǎn)兒及嬰幼兒合并粗大PDA，重復(fù)出現(xiàn)心力衰竭；合并需要外科手術(shù)治療矯治的心內(nèi)畸形；合并感染性心內(nèi)膜炎（SBE）時(shí)，應(yīng)控制感染后3月手術(shù)，若感染不能控制，只有手術(shù)才有治愈但愿術(shù)后繼續(xù)抗感染治療?！境鲈涸瓌t】患者導(dǎo)管封閉，普通狀況良好，復(fù)查心超、胸片等無異常；引流管拔出，切口愈合無感染；沒有需要住院解決的并發(fā)癥。房間隔缺損【病理生理】左向右分流造成：1．右心系統(tǒng)容量負(fù)荷增大，右房、右室增大；2．肺動(dòng)脈壓力升高，肺血管由痙攣至內(nèi)膜增厚，最后造成不可逆性的肺動(dòng)脈高壓，右心室壓力負(fù)荷增加，當(dāng)右室壓超出左室壓時(shí)出現(xiàn)右向左分流，即為艾森曼格綜合癥?！九R床體現(xiàn)】1．臨床癥狀重要取決左向右分流量大小。分流量小時(shí)可無癥狀，偶然在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)癥狀時(shí)重要體現(xiàn)為活動(dòng)后易疲勞，心慌，氣急，重復(fù)肺部感染。向分流時(shí)出現(xiàn)紫紺?！倔w征】1．胸骨左緣第二肋間肺動(dòng)脈收縮中期血流雜音，可伴有震顫，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，固定分裂。（含有診療意義）骨左緣第4肋間收縮期雜音。（右室增大后三尖瓣相對關(guān)閉不全）【輔助檢查】1．胸片：肺充血;右房，右室，肺動(dòng)脈干擴(kuò)大，呈梨形心；主動(dòng)脈弓縮?。ㄗ蠓垦魅胗曳浚?。心臟彩超：可直接觀察到導(dǎo)管的直徑及分流方向，含有診療意義?！局委熢瓌t】(一)手術(shù)1．適應(yīng)證：⑴診療明確，即應(yīng)手術(shù)，不受年紀(jì)限制；⑵合并肺高壓者，也應(yīng)手術(shù)，但會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2．禁忌證：⑴艾森曼格綜合癥；⑵在主動(dòng)脈弓中斷、肺動(dòng)脈閉瑣等復(fù)雜先心病中ASD作為生命管道存在，故根治手術(shù)前不能單獨(dú)閉合動(dòng)脈導(dǎo)管。3．手術(shù)辦法：CPB下行ASD修補(bǔ)術(shù)?！救朐涸瓌t】小朋友抱負(fù)年紀(jì)為3~5歲學(xué)齡前；成人原則上均可手術(shù)治療?！境鲈涸瓌t】1.患者心內(nèi)畸形矯正，普通狀況良好，復(fù)查心超、胸片等無異常；2.引流管拔出，切口愈合無感染；3.沒有需要住院解決的并發(fā)癥。室間隔缺損【病理生理】左向右分流造成：1．流入左心室的血量增大，左室容量負(fù)荷增大，左室肥厚；2．長久左向右分流肺動(dòng)脈壓力升高，右心室肥厚，左向右分流減少，當(dāng)右室壓超出左室壓時(shí)出現(xiàn)右向左分流，即為艾森曼格綜合癥?！九R床體現(xiàn)】臨床癥狀重要取決左向右分流量大小。分流量小時(shí)可無癥狀，偶然在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)癥狀時(shí)重要體現(xiàn)為活動(dòng)后易疲勞，心慌，氣急，重復(fù)肺部感染。逆向分流時(shí)出現(xiàn)紫紺?！倔w征】胸骨左緣第三—四肋間收縮期雜音，可伴有震顫，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)。肺高壓時(shí)，雜音可削弱甚至消失，但肺動(dòng)脈第二音更亢進(jìn)。【輔助檢查】胸片：肺充血;左室增大。心臟彩超：可直接觀察到導(dǎo)管的直徑及分流方向，含有診療意義。【治療原則】手術(shù)。1．適應(yīng)證：⑴無肺高壓者可在學(xué)齡前手術(shù)，有肺高壓趨勢者宜在2歲前根治；⑵重復(fù)呼吸道感染和/或心衰、生長發(fā)育滯緩或有感染性心內(nèi)膜炎，經(jīng)內(nèi)科治療無效者應(yīng)盡早甚至急診手術(shù)；⑶兩大動(dòng)脈下室間隔缺損，雖無肺動(dòng)脈高壓，宜3-4歲根治。2．禁忌證：艾森曼格綜合癥；3．手術(shù)辦法：CPB下行VSD修補(bǔ)術(shù)?！救朐涸瓌t】確診VSD的患者，無論有無癥狀?！境鲈涸瓌t】1.患者心內(nèi)畸形矯正，普通狀況良好，復(fù)查心超、胸片等無異常；2.引流管拔出，切口愈合無感染；3.沒有需要住院解決的并發(fā)癥。法樂氏三聯(lián)癥【病理解剖】1．ASD2．肺動(dòng)脈瓣口狹窄（涉及右室流出道）3．右心室肥厚【臨床體現(xiàn)】早期臨床體現(xiàn)與肺動(dòng)脈瓣狹窄相似，一旦右心房壓力超出左心房時(shí)，出現(xiàn)右向左分流，體現(xiàn)為紫紺、杵狀趾、指和紅細(xì)胞增多癥等等?！倔w征】早期：胸骨左緣第二肋間可聞及Ⅱ－Ⅳ/6收縮期雜音，肺動(dòng)脈第二音減少，晚期可有紫紺，杵狀趾、指?！据o助檢查】心電圖：普通竇性心律，右心室肥厚胸片：肺血少;肺血管纖細(xì)心臟彩超：理解房缺大小、位置，右室流出道、肺動(dòng)脈瓣口狹窄的程度和左右肺動(dòng)脈發(fā)育狀況以及合并畸形。右心導(dǎo)管及造影檢查：普通可不作該檢查，檢查目的：理解房缺大小、位置，右室流出道、肺動(dòng)脈狹窄的程度以及左、右肺動(dòng)脈發(fā)育和肺小血管狀況?！局委熢瓌t】手術(shù)治療適應(yīng)證：診療明確盡早手術(shù)，不受年紀(jì)限制【入院原則】確診法樂氏三聯(lián)癥的患者，無論有無癥狀?！境鲈涸瓌t】1.患者心內(nèi)畸形矯正，普通狀況良好，復(fù)查心超、胸片等無異常；2.引流管拔出，切口愈合無感染；3.沒有需要住院解決的并發(fā)癥。法樂氏四聯(lián)癥【病理解剖】VSD2．動(dòng)脈騎跨3．肺動(dòng)脈口狹窄（涉及右室流出道）4．右心室肥厚解剖特點(diǎn)：有特性性的VSD（VSD較大，約等于主動(dòng)脈瓣口）和肺動(dòng)脈狹窄【病理生理】四聯(lián)癥的室間隔缺損大和肺動(dòng)脈狹窄相稱嚴(yán)重造成左右兩心室收縮壓峰值一致，心內(nèi)分流和肺血流減少，以及慢性低氧血癥而致紅細(xì)胞增大癥和側(cè)枝循環(huán)動(dòng)脈增粗等?！九R床體現(xiàn)】出生早期紫紺可不明顯，6周后逐步加重，蹲踞，活動(dòng)受限，發(fā)育較差，嚴(yán)重缺氧可出現(xiàn)短暫性缺氧昏厥?！倔w征】紫紺，杵狀趾、指，發(fā)育較差，胸骨左緣第二肋間可聞及Ⅱ－Ⅳ/6收縮期雜音，肺動(dòng)脈第二音減少?！据o助檢查】1心電圖：普通竇性心律，右心室肥厚2胸片：肺血少;肺血管纖細(xì),心影成”靴型心”3心臟彩超：理解室缺大小、位置，主動(dòng)脈騎跨的程度，右室流出道、肺動(dòng)脈狹窄的程度以及左右肺動(dòng)脈發(fā)育狀況，可計(jì)算左心室舒張末期容積指數(shù)，以及合并畸形。4右心導(dǎo)管及造影檢查：理解室缺大小、位置，主動(dòng)脈騎跨的程度，右室流出道、肺動(dòng)脈狹窄的程度以及左、右肺動(dòng)脈發(fā)育和肺小血管狀況，可計(jì)算左心室舒張末期容積指數(shù)以及脈－弓比值以及其它合并畸形。【治療原則】手術(shù)：根治手術(shù)：適應(yīng)證：不受年紀(jì)限制，2歲以內(nèi)手術(shù)為佳禁忌證：⑴左室發(fā)育不全，左心室舒張末期容積指數(shù)LVEDVI<30ml/m2⑵周邊肺動(dòng)脈發(fā)育差。姑息性手術(shù)：Blalock-taussig分流術(shù)、主－肺動(dòng)脈搭橋分流術(shù)適應(yīng)證：⑴左室發(fā)育不全，左心室舒張末期容積指數(shù)LVEDVI<30ml/m2⑵周邊肺動(dòng)脈發(fā)育差【入院原則】確診法樂氏四聯(lián)癥的患者，無論有無癥狀。【出院原則】1.患者心內(nèi)畸形矯正，普通狀況良好，復(fù)查心超、胸片等無異常；2.引流管拔出，切口愈合無感染；3.沒有需要住院解決的并發(fā)癥。第六節(jié)主動(dòng)脈竇瘤破裂【概述】先天性主動(dòng)脈竇瘤破裂多發(fā)生于右冠狀動(dòng)脈竇，大多數(shù)破入右心室，另首先是右冠瓣竇瘤破入右心房，極少數(shù)發(fā)生于左冠瓣竇瘤破入左心房，約40%病人合并室間隔缺損，6%病人合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈竇瘤破裂與右心腔相通，形成大量左向右分流，肺循環(huán)血流量增加，引發(fā)進(jìn)行性左、右心負(fù)荷過重，造成充血性心力衰竭。【診療】大多數(shù)病人有心慌、氣急、乏力、下肢水腫病史，體檢發(fā)現(xiàn)心前區(qū)3、4肋間持續(xù)性機(jī)械樣雜音伴震顫，脈壓不不大于6.67kp（50mmHg），本病易誤為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。常規(guī)X線胸片、心電圖檢查作參考，對診療為非特異性，超聲心動(dòng)圖檢查和逆行主動(dòng)脈造影可明確診療及明確破入心腔部位?！局委熢瓌t】（一）手術(shù)適應(yīng)證：本病因高壓的主動(dòng)脈血流分流入右心腔，快速造成心力衰竭。一經(jīng)診療，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。主動(dòng)脈竇瘤破口大，內(nèi)科治療右心衰癥狀不見改善甚至惡化者，應(yīng)早期手術(shù)，其危險(xiǎn)性增高，伴有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，小兒應(yīng)同期做主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。較大小朋友或成人同期做主動(dòng)脈瓣替代術(shù)。手術(shù)辦法1．氣管插管全身麻醉、低溫體外循環(huán)下手術(shù)，術(shù)中注意心肌保護(hù)。經(jīng)主動(dòng)脈竇瘤破入的心腔（右室或右房）切口修補(bǔ)。自瘤體尖端破口向其底剪開，在距基底2-3mm剪除瘤體或予以保存作修補(bǔ)后覆蓋加固用。主動(dòng)脈竇瘤基底部缺損不大于1.0cm、邊沿組織較堅(jiān)韌者，間斷縫合再以帶墊片水平褥式縫合加固修補(bǔ)?；撞咳睋p不不大于1.0cm者補(bǔ)片修補(bǔ)，合并室間隔缺損同時(shí)縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)。2．經(jīng)升主動(dòng)脈根部切口修補(bǔ)主動(dòng)脈竇瘤破裂基底部及合并的室缺，此途徑的優(yōu)點(diǎn)是修補(bǔ)時(shí)可避免損傷主動(dòng)脈瓣，顯露不良時(shí)加做破入的心腔切口。輕度主動(dòng)脈關(guān)閉不全可不予解決。重度主動(dòng)脈關(guān)閉不全應(yīng)切開主動(dòng)脈根部，小兒做主動(dòng)脈瓣成形，較大小朋友和成人做主動(dòng)脈瓣替代術(shù)?！救朐涸瓌t】確診主動(dòng)脈竇瘤的患者?！境鲈涸瓌t】1.患者普通狀況良好，復(fù)查心超、胸片等無異常；2.引流管拔出，切口愈合無感染；3.沒有需要住院解決的并發(fā)癥?？s窄性心包炎【定義】縮窄性心包炎為心包慢性炎癥引發(fā)纖維從容、瘢痕組織形成，使心包的臟層和壁層融合而致心包腔閉塞【病因及病理、病生】多由于急性心包炎未及時(shí)徹底治療而引發(fā)。常見因素為結(jié)核性和化膿性感染，近年來由病毒致病的報(bào)道日趨增多，風(fēng)濕性者少見。另外，外傷、手術(shù)引發(fā)之心包積血，類風(fēng)濕性病變、寄生蟲病、縱隔發(fā)射治療后，以及惡性腫瘤侵及心包等也可致心包縮窄。縮窄的心包心包腔消失，心室舒張期充盈受限，造成心輸出量減少，右房壓、右室舒張終末壓及中心靜脈壓升高，出現(xiàn)以慢性右心衰為主的臨床體現(xiàn)?！驹\療】臨床體現(xiàn)1．病史病程進(jìn)展緩慢，病人感疲勞，活動(dòng)后氣急、心悸、腹脹和下肢踝部水腫等癥狀。２．體征頸靜脈怒張，心尖搏動(dòng)削弱或消失，心音遙遠(yuǎn)，血壓偏低，脈壓變小，脈搏細(xì)弱，出現(xiàn)奇脈，靜脈壓增高，可達(dá)1.96h-3.92kp（20-40cmH2O）,肝大，腹水，可伴有胸腔積液。檢查1．X線檢查心影偏小或正常，輪廓僵直而不規(guī)則，上縱隔影增寬，雙肺淤血，側(cè)位片有時(shí)可見心包鈣化。2．CT檢查可見心包增厚、鈣化等狀況，對難以確診的病人可采用。3．心電圖檢查提示各導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓，T波平坦或倒置，ST段下降，可伴發(fā)心房纖顫。4．右心導(dǎo)管檢查合用于經(jīng)上述檢查尚難以確診的病例，除顯示腔靜脈，右心房和右心室壓力增高外，尚可見右心室舒張?jiān)缙谙陆抵亮泓c(diǎn)的下傾波和舒張晚期的高原波。5．實(shí)驗(yàn)室檢查顯示貧血和低蛋白血癥、肝腎功效減少等?！局委熢瓌t】普通來說，心包炎發(fā)展到了縮窄性階段，內(nèi)科保守治療效果欠佳，主動(dòng)手術(shù)能獲得一定療效。手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證1．手術(shù)適應(yīng)證：急性心包炎經(jīng)主動(dòng)治療3個(gè)月未見痊愈者。慢性縮窄性心包炎的急性炎癥期已控制，無發(fā)熱，血沉已在20mm/h下列者。2．手術(shù)禁忌證：高齡、患有嚴(yán)重心血管或肺部疾患病程長，且已發(fā)生不可逆的肝腎功效損害或心肌萎縮者。手術(shù)前準(zhǔn)備全身支持療法高蛋白、低鹽、富維生素飲食，酌情多次少量輸血或血漿，糾正貧血或低蛋白血癥。保護(hù)或改善心功效常規(guī)心肌極化，加強(qiáng)心肌營養(yǎng)，有心房顫動(dòng)或撲動(dòng)者，可予適量洋地黃類藥品控制心搏過速的心室率。調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡主動(dòng)利尿消腫，減少胸腹水，有大量胸腹水者，必要時(shí)可于手術(shù)前一天抽除。術(shù)前病人營養(yǎng)、體重及腹圍宜趨于平衡狀態(tài)。凝血酶原時(shí)間低于70%者，口服或肌注射vitK。結(jié)核或化膿性感染引發(fā)者，手術(shù)前應(yīng)予抗結(jié)核或抗生素治療。手術(shù)治療原則氣靜麻醉，平臥位，現(xiàn)在常采用胸部正中切口顯露心包。剝離次序：按先左室后右室，先流出道后流入道的原則；剝離范疇：上至主、肺動(dòng)脈基部，下至心隔面，兩側(cè)至隔神經(jīng)前。【入院原則】確診縮窄性心包炎的患者?！境鲈涸瓌t】1.患者普通狀況良好，復(fù)查心超、胸片等無異常；2.引流管拔出，切口愈合無感染；3.沒有需要住院解決的并發(fā)癥。第三章風(fēng)濕性心臟瓣膜病變第一節(jié)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄風(fēng)濕性二尖瓣狹窄最為常見。其重要血流動(dòng)力學(xué)變化為左房排血障礙，繼發(fā)肺靜脈，然后是肺動(dòng)脈高壓與右心衰竭。【病理】風(fēng)濕熱為其重要病因，女性多于男性。其病理變化為：在風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎重復(fù)發(fā)作與修復(fù)過程中，二尖瓣兩個(gè)瓣葉交界粘連，瓣膜增厚和攣縮，常伴有腱索粘連、縮短、融合及乳頭肌的增粗并攣縮，嚴(yán)重者可在二尖瓣各個(gè)部位形成鈣化。二尖瓣狹窄的病理分型大致可分為兩種：1．隔閡型大瓣活動(dòng)尚好，病變較輕。2．漏斗型大瓣和小瓣除粘連增厚外，常有攣縮或鈣化、病變涉及瓣下腱索、乳頭肌、瓣口向下牽拉，呈魚口狀，常合并有關(guān)閉不全。正常成人二尖瓣口面積為4～6cm2，當(dāng)二尖瓣狹窄造成有氣急癥狀時(shí)，其二尖瓣孔面積普通不大于2.5cm2；瓣口面積大小與臨床癥狀及心功效狀況有一定關(guān)系【臨床體現(xiàn)與診療】活動(dòng)性氣促是二尖瓣狹窄最常見，最突出的癥狀。臨床癥狀的輕重重要取決于瓣口狹窄的程度。在肺靜脈高壓期間，可有夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，肺水腫及咯血；如有肺動(dòng)脈高壓存在，可出現(xiàn)水腫，肝大等右心功效不全的癥狀。有時(shí)由于左房血栓形成和脫落可造成栓塞體現(xiàn)。由于循環(huán)緩慢，末梢、顴部組織的毛細(xì)血管中不飽和氧合血紅蛋白增多，引發(fā)發(fā)紺(即二尖瓣面容)。若心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)、聞及開放拍擊音及舒張期滾筒樣雜音，P2亢進(jìn)，多提示瓣膜活動(dòng)良好。胸部X線片：顯示肺淤血，左房、右室擴(kuò)大，心電圖上?？梢姸獍關(guān)波，有心房纖顫者被f波替代，以及右室肥大或勞累。心臟超聲檢查：是診療二尖瓣最精確的辦法。不僅對的地反映二尖瓣孔大小和瓣膜，瓣下構(gòu)造的狀態(tài)，對功效性三尖瓣關(guān)閉不全以及合并二尖瓣關(guān)閉不全與主動(dòng)脈瓣病變，亦能同時(shí)做出診療?！局委煛繌娘L(fēng)濕熱開始到二尖瓣狹窄形成，大多數(shù)患者需左右的時(shí)間，從發(fā)生狹窄到出現(xiàn)癥狀也需8～時(shí)間。未經(jīng)外科治療的并有房顫的病例和存活率分別為25%和10%。約50%出現(xiàn)心力衰竭的患者5年內(nèi)死亡。非手術(shù)治療患者的平均壽命為40～50歲。外科治療必定能夠延長二尖瓣患者的壽命，改善生活質(zhì)量。人工瓣膜置換術(shù)后和生存率分別達(dá)90%和80%，遠(yuǎn)高于未手術(shù)者的存活率。1．外科治療的目的是消除二尖瓣口狹窄，解除左心房排血障礙。因此，對有癥狀的二尖瓣狹窄患者，應(yīng)主動(dòng)予以外科手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證的選擇重要是有癥狀的心功效屬Ⅱ～Ⅲ級的患者，心功效屬I級者可暫不做手術(shù)；心功效屬Ⅳ級者，經(jīng)內(nèi)科治療，右心衰得到控制后亦可考慮手術(shù)；其它如年紀(jì)、心房纖顫、動(dòng)脈栓塞等都不應(yīng)列為手術(shù)的禁忌證。2．手術(shù)辦法大致可分閉式擴(kuò)張與直視手術(shù)兩種。閉式擴(kuò)張術(shù)：適應(yīng)于隔閡型患者。該手術(shù)曾是20世紀(jì)70年代治療二尖瓣狹窄的重要術(shù)式，不需要體外循環(huán)。操作帶有一定的盲目性、不徹底性和造成栓塞的風(fēng)險(xiǎn)性?，F(xiàn)已逐步被直視手術(shù)所取代，但由于它的簡樸，有效、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)在少數(shù)單位仍有應(yīng)用，特別是在發(fā)展中國家，只要嚴(yán)格掌握好手術(shù)指征，仍不失為一有效的手術(shù)辦法。(2)直視手術(shù)：涉及二尖瓣直視成形與瓣膜置換術(shù)，需要在體外循環(huán)下進(jìn)行。二尖瓣成形術(shù)對術(shù)者的技術(shù)規(guī)定高，但對狹窄解除較徹底，瓣膜活動(dòng)恢復(fù)較滿意，再狹窄發(fā)生率較低。對無法修復(fù)的瓣膜應(yīng)行瓣膜置換術(shù)，人工瓣有生物瓣和機(jī)械瓣，生物瓣的耐久性較差，但不需長久抗凝，適合高齡患者或術(shù)后不能抗凝的患者。機(jī)械瓣的耐久性好，但易產(chǎn)生血栓等局限性。瓣膜置換后需終身使用抗凝藥及定時(shí)檢測凝血酶原時(shí)間等抗凝指標(biāo)。二尖瓣膜置換術(shù)已成為原則化的操作手術(shù)，手術(shù)安全有效，死亡率2%左右?！救朐涸瓌t】無癥狀的二尖瓣重度狹窄；有癥狀的二尖瓣中度以上狹窄?！境鲈涸瓌t】1.患者瓣膜狹窄解除，普通狀況良好，復(fù)查心超、胸片等無異常；2.引流管拔出，切口愈合無感染；3.沒有需要住院解決的并發(fā)癥。第二節(jié)風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全【病因病理】風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全較為多見，半數(shù)以上病例合并狹窄和(或)主動(dòng)脈瓣病變。由于風(fēng)濕病變引發(fā)的瓣膜纖維性增厚、瘢痕性攣縮，鈣化或瓣下乳頭肌，腱索的粘連，縮短等變化，使二尖瓣產(chǎn)生程度不同的關(guān)閉不全，以至左心室收縮時(shí)血液反流至左房。這樣，首先使左心室排入體循環(huán)的血量減少；另首先使左房血量增多，壓力增高，逐步產(chǎn)生左房代償性擴(kuò)大、肥厚。再者，二尖瓣關(guān)閉不全使左心室舒張期容量增多，負(fù)荷加重，左心室亦逐步產(chǎn)生擴(kuò)大，使二尖瓣關(guān)閉不全加重。最后在左心室長久負(fù)荷加重，產(chǎn)生左心衰的進(jìn)程中，由于肺淤血加重，肺高壓形成，最后亦可造成右心衰竭?！九R床體現(xiàn)及診療】由于左心室的解剖生理特點(diǎn)，二尖瓣關(guān)閉不全較狹窄患者的代償能力要強(qiáng)，出現(xiàn)臨床癥狀相對較晚，但一旦失去代償，則病情可快速惡化。常見的癥狀為乏力、心悸、勞累后氣促等癥狀。體查可在心尖區(qū)聽到全收縮期吹風(fēng)樣雜音，第一心音常削弱，P2亢進(jìn)。心臟向左下擴(kuò)大，晚期病例可出現(xiàn)心衰、肝大、腹水等。心電圖、胸部X線片可顯示左房，左室擴(kuò)大與勞累。心臟超聲可明確診療?？娠@示左房、左室擴(kuò)大及二尖瓣葉的活動(dòng)狀況，能精確的判明二尖瓣關(guān)閉不全的部位、反流程度以及合并的病變?，F(xiàn)已極少做心導(dǎo)管檢查?！局委煛堪Y狀明顯者，心功效Ⅱ級以上者應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)在體外循環(huán)下施行。其手術(shù)辦法有兩種：①二尖瓣直視成形術(shù)。對風(fēng)濕病變引發(fā)的關(guān)閉不全成形較為困難，遠(yuǎn)期效果不抱負(fù)，需嚴(yán)格選擇病例；②人造瓣膜替代術(shù)。為應(yīng)用最多的治療風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)?！救朐涸瓌t】確診二尖瓣中度以上關(guān)閉不全?！境鲈涸瓌t】1.患者瓣膜關(guān)閉不全解除，普通狀況良好，復(fù)查心超、胸片等無異常；2.引流管拔出，切口愈合無感染；3.沒有需要住院解決的并發(fā)癥。第三節(jié)主動(dòng)脈瓣狹窄?！静∫虿±怼繂渭兊闹鲃?dòng)脈瓣膜狹窄病因涉及風(fēng)濕性，先天性，退行性病變等。我國以風(fēng)濕性常見，西方國家以退行性病變常見。在風(fēng)濕性病變中主動(dòng)脈瓣被累及的頻度，僅次于二尖瓣。退行性病變常見于老年人。主動(dòng)脈瓣狹窄患者可同時(shí)伴有主動(dòng)脈關(guān)閉不全。病程長久者，瓣葉甚至瓣環(huán)和主動(dòng)脈壁可呈現(xiàn)鈣化病變。正常成人主動(dòng)脈瓣瓣口面積約為3cm2，當(dāng)瓣口面積減少到正常的l/4時(shí)(約0.8cm2)，左室排血障礙，左心室收縮壓升高，排血時(shí)間延長。左心室與主動(dòng)脈之間壓力階差逐步加大，左心室亦逐步發(fā)生向心性肥厚，升主動(dòng)脈可發(fā)生狹窄后擴(kuò)張。心肌缺血及耗氧量增加，終于造成左心衰。當(dāng)收縮期左室主動(dòng)脈壓力差超出6.67kPa(50mmHg)時(shí)就有臨床意義?！九R床體現(xiàn)及診療】由于左心室收縮力強(qiáng)，代償功效好，故輕度狹窄患者可無明顯癥狀。中度和重度狹窄者可有乏力、眩暈或昏厥、心絞痛、勞累后氣促、端坐呼吸、急性肺水腫等癥狀。嚴(yán)重狹窄者能夠猝死。體征：在胸骨右緣或左緣第2肋間可聽到粗糙噴射樣收縮期雜音，并向頸部傳導(dǎo)，P2削弱，胸骨右緣第2肋間可捫到收縮期震顫。重癥病例常呈現(xiàn)脈細(xì)速，血壓偏低和脈壓變小。心電圖可見左心室肥大勞累。x線檢查可見左室肥大外，尚可見升主動(dòng)脈呈狹窄后擴(kuò)張。少部分病例可能見到主動(dòng)脈瓣鈣化。心臟超聲，心導(dǎo)管測壓，左心室造影即使均能對其確診，但在實(shí)際工作中僅需根據(jù)心臟超聲成果結(jié)合臨床癥狀及體格檢查等，就足以明確診療。對年紀(jì)較大或懷疑有冠心病者，術(shù)前要做冠狀動(dòng)脈造影。【治療】左心室主動(dòng)脈壓差超出6.67kPa(50mmHg)，臨床上出現(xiàn)心絞痛、昏厥或心力衰竭者，病情往往快速惡化，可在2～3年內(nèi)死亡。故應(yīng)爭取盡早施行手術(shù)治療，切除病變的瓣膜，以人造瓣膜替代。手術(shù)在體外循環(huán)下施行?？晒┻x替代材料有人造機(jī)械瓣膜，人造生物瓣膜，同種異體瓣膜，異種瓣膜和自體肺動(dòng)脈瓣膜。其中以機(jī)械瓣膜最慣用。手術(shù)效果良好?！救朐涸瓌t】1.無癥狀的主動(dòng)脈瓣重度狹窄；2.有癥狀的主動(dòng)脈瓣中度以上狹窄?！境鲈涸瓌t】1.患者瓣膜狹窄解除，普通狀況良好，復(fù)查心超、胸片等無異常；2.引流管拔出，切口愈合無感染；3.沒有需要住院解決的并發(fā)癥。第四節(jié)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【病因病理】造成主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病因較多，如風(fēng)濕、退行性病變、感染、先天性、主動(dòng)脈夾層等。重要血流動(dòng)力學(xué)的變化為舒張期血液自主動(dòng)脈反流入左心室。由于主動(dòng)脈與左心室之間舒張期壓力階差較大，即使是很小的關(guān)閉不全，亦會(huì)有很大量的血液反流。因此，左心室舒張期充盈過分，肌纖維伸長，左心室逐步擴(kuò)大、肥厚。在代償期，可左室排血正?；蚵杂性黾?，收縮壓升高，舒張壓下降，脈壓增寬。左心室失代償時(shí)，心排血量減少，左房與肺動(dòng)脈壓可升高，而影響到右心室功效。由于舒張壓低加之心室擴(kuò)大、肥厚，冠脈灌流減少且耗氧量增加，因而造成心肌供血局限性。【臨床體現(xiàn)】1．癥狀輕度關(guān)閉不全病例，心功效能夠數(shù)年保持較好的代償功效，沒有明顯癥狀。普通癥狀有心悸，心前區(qū)不適，頭頸部激烈搏動(dòng)感。重度關(guān)閉不全者常有心絞痛發(fā)作和左心室衰竭引發(fā)的勞累后氣促，陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸或急性肺水腫。2．體格檢查心界向左下擴(kuò)大，心尖呈抬舉性搏動(dòng)。在主動(dòng)脈瓣第1、2聽診區(qū)均可聞及嘆息樣舒張?jiān)?、中期或全舒張期雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)。頸動(dòng)脈與足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)、脈壓加大及周邊血管征如水沖脈、動(dòng)脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征等?！驹\療】心電圖檢查顯示電軸左偏，左心室肥大勞累。x線檢查左心室擴(kuò)大，主動(dòng)脈結(jié)隆起，升主動(dòng)脈段和弓部增寬，左心室與主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，逆行升主動(dòng)脈造影，可見造影劑在舒張期從主動(dòng)脈反流人左心室，按反流量的多少，能夠測算關(guān)閉不全的程度。心臟超聲檢查可明確診療，現(xiàn)在已成為該病診療的重要辦法。高齡或懷疑有冠心病者，術(shù)前應(yīng)做冠狀動(dòng)脈造影?！局委煛颗R床癥狀輕微心臟無擴(kuò)大可暫緩手術(shù)，但如果出現(xiàn)心絞痛，左心衰竭或心臟逐步擴(kuò)大者，應(yīng)盡早施行人造瓣膜置換術(shù)。少數(shù)病例可做保存自體瓣膜的成形手術(shù)。手術(shù)在體外循環(huán)下施行?！救朐涸瓌t】確診主動(dòng)脈瓣中度以