國際膿毒癥定義會(huì)議術(shù)語、概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂

1992年之前，acc和sccm在芝加哥的共識(shí)文件中發(fā)表了感染疾病的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)，該概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)被國際學(xué)術(shù)界廣泛使用。這反映了人們對(duì)感染疾病和相關(guān)問題的理解進(jìn)步，同時(shí)也出現(xiàn)了許多新問題。例如,SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)自誕生不久便一再受到學(xué)者們的詬病。2001年在歐美6個(gè)國家進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示,87%的醫(yī)生認(rèn)為膿毒癥有誤判為其他病癥的可能性;81%的醫(yī)生不認(rèn)為膿毒癥有一致接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)。顯然,這種局面已經(jīng)嚴(yán)重影響到膿毒癥治療和研究的發(fā)展。2001年12月,在美國華盛頓再次召開由美國危重病學(xué)會(huì)(SCCM)、歐洲加強(qiáng)治療醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)、美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)和外科感染學(xué)會(huì)(SIS)等五個(gè)歐美學(xué)術(shù)團(tuán)體組織的“國際膿毒癥定義會(huì)議”,重新審議了芝加哥會(huì)議制訂的重要的術(shù)語、概念和診斷標(biāo)準(zhǔn),其中值得特別關(guān)注的有以下幾項(xiàng)內(nèi)容:(1)會(huì)議認(rèn)為SIRS這一術(shù)語及概念仍應(yīng)該保留,以強(qiáng)調(diào)全身炎癥反應(yīng)可以由非感染因素啟動(dòng),而與感染所啟動(dòng)的全身炎癥反應(yīng)——膿毒癥相區(qū)別。但同時(shí)承認(rèn)現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)過于敏感和缺乏特異性而難以被臨床使用,會(huì)議提出將發(fā)展出較特異的生化指標(biāo)取代當(dāng)前的臨床指標(biāo)。(2)繼續(xù)維持膿毒癥的定義,但在診斷標(biāo)準(zhǔn)中增加了器官功能損害的內(nèi)容(表1),并推薦用1995年Marshall和2001年Ferreira制訂的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估其嚴(yán)重性。將器官損害表現(xiàn)加入膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)顯然是為了強(qiáng)調(diào)“破壞性的炎癥反應(yīng)”這一導(dǎo)致人們給予深切關(guān)注的膿毒癥的基本特征。會(huì)議還指出,由于涉及到及早和積極的抗感染治療問題,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)將其敏感性和可操作性置于首位。(3)為了進(jìn)一步改善膿毒癥的診斷,會(huì)議希望未來能夠發(fā)展出一個(gè)類似于目前診斷腫瘤TNM系統(tǒng)的所謂的PIRO系統(tǒng)(表2),這個(gè)系統(tǒng)將從4個(gè)方面完善膿毒癥的診斷:①P(Predisposition):素因。指膿毒癥病人病前的基本狀態(tài)、對(duì)疾病和治療的反應(yīng)性及對(duì)膿毒癥的易感性,后者將涉及病人的基因多態(tài)性。②I(Insult):病損,對(duì)于膿毒癥來說更確切地就是感染(Infection)。對(duì)感染的確認(rèn)應(yīng)包括感染部位、類型和程度。③R(Response):機(jī)體反應(yīng)。要求有能夠反映機(jī)體反應(yīng)特征的物質(zhì)作為標(biāo)記物。對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的物質(zhì),需要進(jìn)行流行病學(xué)的研究,以確定它們是否有助于對(duì)病人進(jìn)行分層。④O(OrganDysfunction):器官功能障礙。表2列舉了各項(xiàng)當(dāng)前正在執(zhí)行和未來將要執(zhí)行的內(nèi)容及其理據(jù)。從以上內(nèi)容可以看出,會(huì)議為解決當(dāng)前膿毒癥及相關(guān)術(shù)語,及其它們?cè)诟拍?、診斷等方面存在的問題作出了很大努力,但也產(chǎn)生了以下的一些新的模糊問題。新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法顯然涵蓋了原MODS的內(nèi)容,那么MODS還有存在的空間嗎?在本次會(huì)議文件中沒有一處提及MODS。這種情況是否意味著MODS這個(gè)10年來已被普遍使用的術(shù)語將遭淘汰?此外,會(huì)議決定繼續(xù)保留“嚴(yán)重膿毒癥”術(shù)語,但“普通”與“嚴(yán)重”膿毒癥界定的標(biāo)準(zhǔn)是什么,文件也沒有明確交待,如果仍然沿用1992年標(biāo)準(zhǔn)的話,顯然不適當(dāng),因?yàn)槟摱景Y本身的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被改變。上述問題應(yīng)該得到澄清。膿毒癥自20世紀(jì)70年代中期以來即成為臨床和基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn),但平均高達(dá)40%以上的病死率和近0.3萬的人口患病數(shù),且后者仍以1.5%的比例繼續(xù)增加的嚴(yán)峻形勢(shì)使專家們一致呼吁要?jiǎng)訂T全社會(huì)的力量,盡快使膿毒癥的發(fā)生率和病死率降低到可接受的水平。為此,由ESICM、SCCM和國際膿毒癥論壇(ISF)發(fā)起的拯救膿毒癥戰(zhàn)役(survivingsepsiscampaign,SSC)已經(jīng)啟動(dòng),其目標(biāo)是在5年內(nèi)使膿毒癥病死率降低25%。中國學(xué)術(shù)界雖然沒有直接參與這項(xiàng)行動(dòng),但也在2003年啟動(dòng)了一項(xiàng)由北京市科委資助的“降低膿毒癥和MODS病死率”的大規(guī)模的全國多中心研究,表明了我們對(duì)膿毒癥問題的關(guān)切和取勝的決心。作為全球性戰(zhàn)役的組成部分,2003年6~12月參與SSC行動(dòng)的11個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體的44位專家著手?jǐn)M訂了新的膿毒癥治療指南。該指南采用分級(jí)推薦的方法,提出了40余項(xiàng)治療意見,其中包括近年來幾項(xiàng)較具影響力的研究報(bào)告:(1)早期目標(biāo)治療:2001年由美國學(xué)者Rivers報(bào)告,強(qiáng)調(diào)對(duì)膿毒性休克的復(fù)蘇要提前到在急診科進(jìn)行,復(fù)蘇目標(biāo)要使混合靜脈血氧飽和度>70%。(2)嚴(yán)格控制血糖:2001年由法國學(xué)者Berghe報(bào)告,強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制危重病人血糖在生理范圍內(nèi)。(3)小劑量糖皮質(zhì)激素治療:2002由法國學(xué)者Annane報(bào)告,認(rèn)為小劑量氫化可的松(成人50mg,每6h1次,靜脈用藥)連續(xù)使用較長的療程(7d),有助于改善膿毒性休克存活率。在使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí),還強(qiáng)調(diào)給予鹽皮質(zhì)激素(氟氫考的松50μg,1次/d,連續(xù)7d,鼻飼)。(4)小潮氣量通氣:2000年由美國ARDS協(xié)作網(wǎng)報(bào)告,推薦對(duì)ARDS和ALI病人使用6mL/kg的小潮氣量進(jìn)行通氣,氣道壓力控制在30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)以下,氧濃度與PEEP相匹配,為避免高碳酸血癥,主張?jiān)黾雍粑l率,允許達(dá)到35次/min。(5)人體活化蛋白C(APC):2001年Bernard報(bào)告,APC(Drotrecoginalfa)以24μg/(kg·h),連續(xù)96h泵入,能夠明顯改善膿毒癥病人預(yù)后。雖然在部分病例出現(xiàn)具有威脅性的顱內(nèi)出血,但總體上是獲益的,而且病情愈重,受益愈大。應(yīng)該注意到,該指南雖然反映了膿毒癥最新的治療成就和觀點(diǎn),但大部分內(nèi)容的推薦級(jí)別仍然是較低的,主要基于專家的意見尚缺乏嚴(yán)格驗(yàn)證,說明該領(lǐng)域的研究仍存在相當(dāng)大的空間。治療膿毒癥需要較高的專業(yè)知識(shí)和密切的監(jiān)測(cè),專業(yè)化的ICU對(duì)此具有無可質(zhì)疑的優(yōu)勢(shì),這一事實(shí)已經(jīng)被臨床實(shí)踐所證明。2000年美國學(xué)者Young總結(jié)了數(shù)個(gè)關(guān)于專業(yè)化的ICU與非專業(yè)化的ICU治療包括膿毒癥在內(nèi)的危重病人的有效性的同期對(duì)比研究報(bào)告,指出專業(yè)化ICU較非專業(yè)化ICU降低病死率15%~60%(RR0.85~0.4),即專業(yè)ICU每年多拯救病人至少53,850例(以15%計(jì)算)或126,000/年(以中間值35%計(jì)算),占美國ICU內(nèi)總死亡病例數(shù)(500,000/年)的25%。大家還可以注意到,該指南沒有提及膿毒癥“免疫調(diào)理治療”的問題。從理論上講,免疫調(diào)理治療針對(duì)膿毒癥的發(fā)病機(jī)制,應(yīng)該較支持治療更有效。但由于膿毒癥發(fā)病機(jī)制迄今并未完全清楚,故在治療上迄今難有進(jìn)展。既往基于對(duì)膿毒癥為“過度炎癥反應(yīng)”而實(shí)施的抗促炎細(xì)胞素單克隆抗體治療的方法顯示出極大的不確定性,故使人對(duì)免疫調(diào)理治療的前途產(chǎn)生疑慮,近年相關(guān)的研究也幾乎處于停頓。但新近有研究揭示,膿毒癥往往同時(shí)存在淋巴細(xì)胞凋亡加速和白細(xì)胞凋亡延緩以及細(xì)胞損傷,因而同時(shí)出現(xiàn)特異性免疫抑制和非特異性炎癥反應(yīng)亢進(jìn)兩種狀態(tài)。籍此,合理的免疫調(diào)