第六章醫(yī)療損害鑒定

教學目標：1.熟悉鑒定的法學意義及類型。2.掌握醫(yī)療事故鑒定及其相關問題。3.了解醫(yī)療事故鑒定制度的性質(zhì)與法律地位及其與《侵權責任法》的關系。案例引入七旬老人手術中偏癱是誰的責任【案情提要】1998年11月，家住北京市西城區(qū)69歲的勒某不慎摔了一跤，造成右腿骨折。同年11月12日，勒某在其合同醫(yī)院做了手術。骨折手術雖然做得很成功，但勒某卻在手術過程中意外出現(xiàn)昏迷現(xiàn)象。經(jīng)院方檢查搶救，確診勒某是在手術過程中突發(fā)急性腦梗塞，并隨之患上了偏癱。此后，勒某一直處于偏癱嗜睡狀態(tài)，勒某的家屬與醫(yī)院之間就此發(fā)生了紛爭。勒某的家屬拒絕支付醫(yī)療費用，將勒某留在醫(yī)院遲遲不肯接走，并提出索賠要求。醫(yī)院一方堅持勒某的癱瘓不是手術造成的。勒某的骨折手術當時進行得很順利，主刀大夫一直在按手術流程嚴格操作，自始至終未發(fā)生違規(guī)操作行為。手術傷口愈合，情況很好，證明手術成功。醫(yī)生在手術時，考慮到老人年齡大，從前曾有過高血壓病史，還特地安排了專門人員隨時監(jiān)測病人的血壓情況。當手術即將結束時，發(fā)現(xiàn)勒某血壓開始升高，人也出現(xiàn)昏迷，呼之不應。經(jīng)診斷，是病人突發(fā)急性腦梗塞，其發(fā)病原因很多，有可能是因為病人自身心理緊張引起；也有可能是因為手術刺激引起；還有可能是：病人恰在此時發(fā)病，因其本身就有高血壓病史。而且，每一個外科手術本身都有可能因為病人的體質(zhì)不同發(fā)生多種意外情況，例如心腦血管意外、麻醉意外等等。目前，醫(yī)院手術前均要讓病人家屬在手術單上簽字，而上面均已載明手術時將有可能發(fā)生的種種意外情況。醫(yī)院一方特別感到氣憤的是：病人家屬簽字就像走過場，一旦真有意外發(fā)生時，往往認準要找醫(yī)院“算賬”?；颊呃漳车膬鹤訉︶t(yī)院的手術很有意見。首先，他認為醫(yī)院的術前準備工作不充分，沒有針對患者的特殊體質(zhì)進行詳細檢查，就草率作出能做手術的結論；第二，他認為院方對手術過程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥應對措施不足，搶救也不得力，耽誤了患者的搶救治療；第三，對醫(yī)院最大的意見是要求患者家屬簽訂手術單上所載明的十多種意外責任，他認為患者家屬很難真正理解這種種意外將會導致患者怎樣可怕的結果，也很難理解這種種意外責任的真正含義，如此醫(yī)院等于是通過這種簽字把所有的責任都推給了患者的家屬，這無論對患者還是對患者的家屬都是不公平的。為搞清真相，勒某的兒子在父親癱瘓之后幾經(jīng)周折復印到病歷，又三番五次地找北京市醫(yī)療事故鑒定委員會，但北京市醫(yī)療事故鑒定委員會拒絕做鑒定，理由是：患者及其家屬想申請鑒定時，必須有一個前提，那就是得先交清醫(yī)院欠款再做鑒定。做醫(yī)療鑒定受挫，勒某的兒子于1999年5月起訴到法院，但由于沒有醫(yī)療事故鑒定書，法院無法審理。具體的責任到底是誰，無法確定?！景盖樘釂枴?.醫(yī)療事故鑒定委員會是否有權拒絕鑒定？2.法院是否能夠拒絕受理勒某兒子的起訴？3.患者家屬能否以醫(yī)療事故為由拒付醫(yī)療費？4.手術前簽字同意有法律效力嗎？【案情分析】（一）醫(yī)療事故鑒定委員會有權拒絕鑒定根據(jù)《條例》第二十條的規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定程序的啟動包括二種方式，其一為衛(wèi)生行政部門交由醫(yī)學會組織鑒定；其二為醫(yī)患雙方當事人共同委托醫(yī)學會組織鑒定。本案中如果是醫(yī)院和患者都要求進行醫(yī)療事故鑒定，那么醫(yī)療事故鑒定委員會無權拒絕鑒定。但是如果僅是患者一方要求進行醫(yī)療事故鑒定，按照現(xiàn)行的條例是不能啟動醫(yī)療事故鑒定程序的，此時醫(yī)療事故鑒定委員會有權拒絕鑒定。可見醫(yī)療事故鑒定委員會拒絕鑒定的理由不包括欠交醫(yī)療費。因此，北京市醫(yī)療事故鑒定委員會拒絕鑒定的理由于法無據(jù)，因此無權拒絕鑒定。（二）法院不能夠拒絕受理勒某兒子的起訴法院認為由于沒有醫(yī)療事故鑒定書而無法審理是不能成立的。在無法啟動鑒定程序而導致的不能做出鑒定結論的情況下，當事人可以向法院提起訴訟，然后再向法院提出申請做醫(yī)療事故鑒定，由法院委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故鑒定。可見，本案中法院拒絕受理勒某兒子的起訴的理由沒有法律依據(jù)，應該受理。

（三）患者家屬不能以醫(yī)療事故為由拒付醫(yī)療費根據(jù)《條例》的有關規(guī)定，如果醫(yī)療費中有一部分是醫(yī)療行為對患者造成的人身損害進行治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，患者家屬可以拒付這部分醫(yī)療費。也就是說醫(yī)院請求的醫(yī)療費中因院方的醫(yī)療行為對患者造成的人身損害進行治療所發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)院自負。但是，具體到本案還未對醫(yī)療行為是否是造成患者人身損害的行為定性，因此醫(yī)療費用不能夠拒付。

（四）手術前同意簽字的法律效力是有限的

手術前簽字的意義，更多地反映了患者同意手術。醫(yī)院以手術行為經(jīng)患者同意為由而抗辯手術過程中承擔風險和責任的請求，是不成立的。因為手術簽字中意思表示的內(nèi)容具有局限性，使得手術同意簽字所產(chǎn)生的法律效力不涉及醫(yī)療事故中風險和責任的劃分，因此手術前的同意簽字的效力在解決醫(yī)療糾紛中的作用是非常有限的。

第一節(jié)醫(yī)療損害鑒定概述釋義：醫(yī)療損害鑒定是指，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員，因為在日常醫(yī)療行為中存在法定過錯并造成患者人身損害而導致的醫(yī)療損害民事訴訟中，人民法院對于醫(yī)療技術等專門問題對外委托的鑒定，統(tǒng)一稱為醫(yī)療損害鑒定一、“醫(yī)療損害鑒定”名稱的演變

2010年7月1日《中華人民共和國侵權責任法》實施以前，醫(yī)療損害民事訴訟中的鑒定因人民法院委托的鑒定機構不同，其鑒定名稱也不同。人民法院委托醫(yī)學會進行的鑒定，稱為“醫(yī)療事故技術鑒定”，委托司法鑒定機構進行的鑒定稱為“醫(yī)療過錯司法鑒定”。為了正確適用《侵權責任法》，最高人民法院于2010年6月30日發(fā)布《關于適用侵權責任法若干問題的通知》，《通知》第三條規(guī)定：人民法院適用《侵權責任法》審理民事糾紛案件，根據(jù)當事人的申請或者依職權決定進行鑒定的，統(tǒng)一稱為醫(yī)療損害鑒定。但是，對于人民法院委托到醫(yī)學會進行的鑒定，2010年6月28日衛(wèi)生部發(fā)布的《衛(wèi)生部關于做好<侵權責任法>貫徹實施工作的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]61號)規(guī)定為“醫(yī)療損害責任技術鑒定”。對于人民法院委托到司法鑒定機構進行的鑒定，2010年11月18日發(fā)布的《北京市高級人民法院關于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導意見(試行)》的通知規(guī)定為“醫(yī)療損害責任過錯鑒定”。

醫(yī)療損害鑒定規(guī)則的適用

2010年7月1日《中華人民共和國侵權責任法》實施以前，醫(yī)療事故技術鑒定適用衛(wèi)生部2002年頒布實施的《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法(試行)》，醫(yī)療過錯司法鑒定適用2006年司法部頒布實施的《司法鑒定程序通則》。衛(wèi)生部2010年6月28日發(fā)布的《衛(wèi)生部關于做好<侵權責任法>貫徹實施工作的通知》指出，醫(yī)療損害責任技術鑒定仍然適用《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》。而醫(yī)療損害責任過錯鑒定，將仍然適用《司法鑒定程序通則》進行鑒定。醫(yī)療損害鑒定的內(nèi)容當事人有權對以下內(nèi)容申請鑒定：

(1)醫(yī)療機構的診療行為有無過錯;(2)醫(yī)療機構是否盡到告知義務;(3)醫(yī)療機構是否違反診療規(guī)范實施不必要的檢查;(4)醫(yī)療過錯行為與損害結果之間是否存在因果關系;(5)醫(yī)療過錯行為在損害結果中的責任程度;(6)人體損傷殘疾程度;(7)其他專門性問題。醫(yī)療損害鑒定的主體

人民法院根據(jù)當事人的申請或者依職權決定進行醫(yī)療損害鑒定的，按照《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》及國家有關部門的規(guī)定組織鑒定。人民法院委托進行醫(yī)療損害責任過錯鑒定的，應當委托具有相應資質(zhì)的鑒定機構組織鑒定。在國家有關部門關于醫(yī)療損害鑒定的新規(guī)定頒布之前，人民法院也可以委托各級醫(yī)學會進行醫(yī)療損害責任技術鑒定。醫(yī)療損害鑒定結論的使用

在醫(yī)療損害民事訴訟中，醫(yī)療損害鑒定結論是訴訟中的一項重要證據(jù)，依據(jù)最高人民法院民事訴訟的《證據(jù)規(guī)則》，未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)不能作為定案依據(jù)，因此，鑒定后，人民法院會組織醫(yī)患雙方對證據(jù)進行質(zhì)證。醫(yī)療損害鑒定文書應當在法庭上出示，由當事人質(zhì)證。醫(yī)療損害鑒定文書經(jīng)法庭質(zhì)證確認后，方具有證據(jù)效力。對有缺陷的醫(yī)療損害鑒定結論，可以通過補充鑒定、重新質(zhì)證或者補充質(zhì)證等方法解決的，不予重新鑒定。當事人有證據(jù)證明醫(yī)療損害鑒定結論有《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第27條第1款規(guī)定的情形之一的，可以申請重新鑒定。當事人申請重新鑒定的，應當在人民法院指定的期限內(nèi)提出。

二、鑒定的類型

鑒定分為行政鑒定、自行鑒定、司法鑒定、偵查鑒定四類。（一）自行鑒定自行鑒定是指當事人就社會生活中的專業(yè)性問題委托鑒定機構進行鑒定的行為。（二）行政鑒定行政鑒定是指行政管理部門依據(jù)國家的有關法律、法規(guī)，在行政執(zhí)法或依法處理行政事務糾紛時，對所涉及的專門性問題委托所屬的行政鑒定機構或法律、法規(guī)專門指定的檢驗、鑒定機構進行檢驗、分析和評判，從而為行政執(zhí)法或糾紛事件的處理、解決提供科學依據(jù)而從事的一項行政活動。

偵查鑒定：是指公安與檢察偵查鑒定，是指公安與檢察機關遇到具體案件中有關的專業(yè)性事實，為查明案件事實真相，正確判斷案件性質(zhì)，指定或聘請專業(yè)人員或?qū)I(yè)機構對該專業(yè)性事實的構成與內(nèi)在聯(lián)系進行分析和判斷的行為。由于偵查程序的保密性和刑事偵破工作的危急性，使得偵查鑒定也是一種不公開的鑒定行為，這是國家行政權的特殊體現(xiàn)形式，具體表現(xiàn)為偵查權。因此，它與司法鑒定是有本質(zhì)的區(qū)別的。專業(yè)性事實，為查明案件事實真相，正確判斷案件性質(zhì)，指定或聘請專業(yè)人員或?qū)I(yè)機構對該專業(yè)性事實的構成與內(nèi)在聯(lián)系進行分析和判斷的行為。由于偵查程序的保密性和刑事偵破工作的危急性，使得偵查鑒定也是一種不公開的鑒定行為，這是國家行政權的特殊體現(xiàn)形式，具體表現(xiàn)為偵查權。因此，它與司法鑒定是有本質(zhì)的區(qū)別的。

司法鑒定“司法鑒定”作為一個法律概念被明確提出，它是指“在訴訟活動中鑒定人運用科學技術或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動”。

第二節(jié)我國醫(yī)療事故鑒定及相關問題的分析

近年來我國醫(yī)療糾紛發(fā)生率逐年上升，患者向法院提起醫(yī)療損害賠償訴訟案件也逐漸增多。由于醫(yī)療行業(yè)專業(yè)技術性較強，因此，醫(yī)療事故鑒定是明確醫(yī)方責任最重要的證據(jù)之一，在醫(yī)療事故糾紛的解決中具有舉足輕重的地位和作用。建立一個科學、完善、公信力高的醫(yī)療事故技術鑒定制度是社會各界非常關注的問題，是人們爭論的焦點，也是醫(yī)療司法實踐中的難點。

2002年2月國務院出臺了《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》），同年衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》、《醫(yī)療事故等級標準（試行）》等規(guī)章，對1987年頒布《醫(yī)療事故處理辦法》中的醫(yī)療事故鑒定制度進行了重大改革，力求使其更加符合我國醫(yī)療實踐中的司法實際，更加具有便利性、操作性，能公正、合理地解決醫(yī)療事故糾紛，維護醫(yī)療當事雙方的合法利益。

一、醫(yī)療事故技術鑒定組織及法律地位

（一）醫(yī)療事故技術鑒定組織《條例》第二十條規(guī)定，衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構關于重大醫(yī)療過失行為的報告或者醫(yī)療事故爭議當事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進行醫(yī)療事故鑒定的，應當交由負責醫(yī)療事故鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定；醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進行醫(yī)療事故鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫(yī)療事故鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定?？梢?，負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的組織是醫(yī)學會。醫(yī)學會是依照《社會團體登記管理條例》的規(guī)定，經(jīng)縣級以上地方人民政府民政部門審查同意而成立的非營利性的醫(yī)學社會組織。同其他社會團體一樣，應當具備社團法人成立的條件，即有規(guī)范的名稱和相應的組織機構，有固定的場所，有與其業(yè)務活動相適應專職人員，有合法的財產(chǎn)與經(jīng)費來源，有獨立承擔民事責任的能力。根據(jù)《條例》規(guī)定，從事醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會，可分為以下四級：第一，設區(qū)的市級地方醫(yī)學會。第二，省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣或者縣級市地方醫(yī)學會。第三，省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)學會。第四，中華醫(yī)學會。（二）醫(yī)療事故技術鑒定專家組的組成、工作任務、工作原則與判斷依據(jù)1.專家?guī)斓慕⒏骷夅t(yī)學會要承擔醫(yī)療事故技術鑒定工作，首先必須依法建立適應鑒定工作需要的鑒定專家?guī)臁?.專家鑒定組的產(chǎn)生按照《條例》第二十四條的規(guī)定，參加醫(yī)療事故技術鑒定的相關專業(yè)的專家由醫(yī)療當事雙方在醫(yī)學會的主持下從專家?guī)熘须S機抽取。同時，《條例》第二十五條規(guī)定，專家鑒定組人數(shù)為單數(shù)，涉及到主要學科的專家一般不得少于鑒定組成人員的二分之一；涉及死因、傷殘等級鑒定的，應當從專家?guī)熘须S機抽取法醫(yī)參加。3.專家鑒定組的工作任務首先是查明損害事實，再對損害結果進行原因分析與責任分析。4.醫(yī)療鑒定專家組作出判斷的依據(jù)醫(yī)療事故技術鑒定專家作出判斷的依據(jù)是指對損害事實作出醫(yī)療行為與患者損害之間是否存在因果關系的判斷時所參照的標準。其依據(jù)有如下三種。其一是事實依據(jù)。根據(jù)《條例》第二十八條的規(guī)定，當事雙方所應提交的文件資料及實物資料是醫(yī)療損害鑒定專家判斷的主要依據(jù)。另外，還有負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會向雙方當事人調(diào)查取證的有關資料。這些資料均具有法律上證據(jù)的性質(zhì)。其二是制度依據(jù)。有關的衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章和技術規(guī)范性文件中的規(guī)定是醫(yī)療鑒定專家的制度性依據(jù)。其三是技術依