骨科圍術(shù)期營養(yǎng)支持

人體三大營養(yǎng)素代謝糖代謝蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝饑餓時的機體代謝變化

胰島素↓ 肌肉氨基酸動員饑餓─→血糖↓┄→胰高血糖素↑┄→糖原分解↑┆促生長激素↑糖異生↑─→糖生成↑┆兒茶酚胺↑│┆

└→機體蛋白分解↑┆

減弱┆

減弱┝──→脂肪水解↑──→脂肪分解供能↑┆┆└─────→尿氮排出↓

注：外源性葡萄糖供給可緩解蛋白質(zhì)的分解

創(chuàng)傷、感染

┆高血糖

┆腎上腺皮質(zhì)激素↑↑

↓

胰島素↓糖生成↑交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮→胰高血糖素↑→糖原分解↑

┆促生長激素↑糖異生↑→機體蛋白分解↑

┆兒茶酚胺↑脂肪分解↑┆

↓

┆

高代謝↓

┆尿氮排出↑

↓機體消耗能量（BEE）↑

注：外源性葡萄糖供給不能緩解蛋白質(zhì)的分解創(chuàng)傷感染時的機體代謝變化營養(yǎng)不良的分類消瘦型營養(yǎng)不良：能量缺乏型,熱量攝入不足引起。低蛋白型營養(yǎng)不良：蛋白攝入不足或丟失過多，而熱量攝入正常或較多引起?；旌闲蜖I養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)和熱量攝入均不足。營養(yǎng)狀態(tài)的評定方法病史人體測量指標體重體質(zhì)指數(shù)肱三頭肌皮褶厚度臂肌圍（或上臂中部周徑）電生理阻抗實驗室指標肌酐/身高指數(shù)或肌酐/體重指數(shù)血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白氮平衡整體蛋白質(zhì)更新率免疫指標淋巴細胞總數(shù)遲發(fā)性皮膚超敏試驗T細胞亞群和自然殺傷細胞活力營養(yǎng)支持的指征近期體重下降大于正常體重的10%；血清白蛋白＜30g/L；連續(xù)7天以上不能正常進食；已明確為營養(yǎng)不良；可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。人體的能量需求計算基礎能量消耗（BEE）男性=66.5+5×H+13.8×W－6.8×A女性=655+1.9×H+9.6×W－4.7×A注：H：身高（cm）W：體重（kg）A：年齡（歲）BEE：(kcal)實際能量消耗（AEE）AEE=BEE×AF×IF×TF注：AF：活動因素。完全臥床時為1.1,臥床加活動為1.2,正常活動時為1.3。 IF：手術(shù)、創(chuàng)傷因素。中等手術(shù)為1.1，膿毒血癥為1.3，腹膜炎為1.4等。 TF：發(fā)熱因素。正常體溫為1.0，每升高1℃增加0.1。靜息能量消耗:利用儀器直接或間接測得。簡易估算：基本需要量為30-35kcal/kg.d營養(yǎng)支持的種類分兩類：胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）胃腸外營養(yǎng)（PN）具體營養(yǎng)支持方法全胃腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）全胃腸外營養(yǎng)（TPN）EN+PN第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)EN的適應證有營養(yǎng)支持指征，有胃腸功能者：胃腸功能基本正常吞咽和咀嚼困難者意識障礙昏迷、無進食能力者高分解代謝狀態(tài)：嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人。慢性消耗性疾病胃腸道功能不良如短腸綜合征、消化道瘺、炎性腸疾病、胰腺炎等。EN的禁忌證腸梗阻活動性消化道出血嚴重腸道感染腹瀉休克經(jīng)口途徑插管途徑（鼻胃管、鼻腸管、胃造口插管、空腸造口插管、經(jīng)腸瘺口插管）EN的途徑分次給予連續(xù)輸注EN的投給方式完全膳食要素膳：以蛋白水解產(chǎn)物或氨基酸為氮源。非要素膳：以整蛋白或多聚體為氮源。不完全膳食營養(yǎng)組件：糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素及礦物質(zhì)組件。復合營養(yǎng)素食品。特殊膳食肝衰、腎衰、先天性苯丙酮尿癥等膳食種類。EN營養(yǎng)劑種類機械性并發(fā)癥堵管或脫管粘膜損傷：鼻咽部和食管粘膜損傷或管道壓迫十二指腸、空腸→穿孔和瘺感染性并發(fā)癥誤吸→吸入性肺炎腹膜炎：空腸造瘺管滑入游離腹腔及營養(yǎng)液流入而引起。消化道并發(fā)癥腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。代謝性并發(fā)癥高血糖、低血糖等。體液紊亂EN的并發(fā)癥吸收利用過程符合生理（可以發(fā)揮肝臟合成和解毒作用）。預防腸粘膜萎縮，維持屏障功能的完整性。能被消化道粘膜細胞利用的營養(yǎng)素可直接被利用。無嚴重并發(fā)癥。價格低廉。EN的特點預防誤吸選擇合適的體位估計胃內(nèi)殘留量：喂養(yǎng)前（或連續(xù)滴注時每4h）檢