創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 (創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)展歷史精神醫(yī)學(xué)患者的偏好安全性、耐受性和預(yù)期不良反應(yīng)藥物的藥理學(xué)特征既往對(duì)藥物的反應(yīng)34創(chuàng)傷與應(yīng)激相關(guān)障礙15反應(yīng)性依戀障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙適應(yīng)障礙26抑制性社會(huì)融入障礙急性應(yīng)激障礙其他特定/非特定性AmericanPsychiatricAssociation.2013.Fifth

EditionDSM-5創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙定義精神醫(yī)學(xué)既往對(duì)藥物的反應(yīng)PTSD是由于受到異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性心理創(chuàng)傷后導(dǎo)致的延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期維持的精神障礙。應(yīng)激源 癥狀特征創(chuàng)傷性反應(yīng)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙定義精神醫(yī)學(xué)既往對(duì)藥物的反應(yīng)所有人經(jīng)歷類似事件都會(huì)感到巨大的痛苦，常引起恐懼、害怕、無助感。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的定義精神醫(yī)學(xué)患者的偏好安全性、耐受性和預(yù)期不良反應(yīng)藥物的藥理學(xué)特征對(duì)未來的情緒體驗(yàn)具有創(chuàng)傷性影響對(duì)軀體或生命產(chǎn)生極大的傷害或威脅創(chuàng)傷性體驗(yàn)創(chuàng)傷事件的暴露方式DSM-5直接經(jīng)歷反復(fù)或極端暴露于創(chuàng)傷事件的細(xì)節(jié)（如經(jīng)常處理兒童受虐事件的警察）目睹他人發(fā)生在親密的家人或親密朋友身上（除了急性威脅到生命的事件外，其他事件必須是暴力性或突發(fā)性的）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)精神醫(yī)學(xué)闖入性體驗(yàn)（Instrusion

symptoms）持續(xù)性回避

（Persistent

avoidence） 負(fù)性認(rèn)知和情感

（Nagtivealterationincognitionsand

mood）警覺性增高

（Markedalterationsinarousaland

reactivity）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)闖入性體驗(yàn)反復(fù)的不可控的闖入性痛苦記憶（關(guān)于創(chuàng)傷事件的記憶）。壹貳反復(fù)出現(xiàn)與創(chuàng)傷事件有關(guān)的痛苦性的夢(mèng)境。叁分離性反應(yīng)：

感受到創(chuàng)傷性事件再次發(fā)生，

常伴有錯(cuò)覺或幻覺，

也叫癥狀閃回（flashback）。肆暴露于與創(chuàng)傷事件某些方面相似的線索中出現(xiàn)心理痛苦。伍暴露于與創(chuàng)傷事件某些方面相似的線索中出現(xiàn)顯著的生理反應(yīng)。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)持續(xù)性回避避免或努力避免與創(chuàng)傷事件相關(guān)聯(lián)的記憶、想法或情感。避免或努力避免可能喚起與創(chuàng)傷事件有關(guān)的記憶、想法或情感的外在線索（比如人、場(chǎng)地、會(huì)談、活動(dòng)、處境等）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)負(fù)性認(rèn)知和情感無法回憶出創(chuàng)傷事件的重要部分（分離性遺忘）1對(duì)創(chuàng)傷事件的原因和結(jié)果持續(xù)的不合理認(rèn)知導(dǎo)致對(duì)自己或他人的責(zé)備對(duì)自己、他人或世界存在持續(xù)性的夸大的負(fù)性認(rèn)識(shí)在日?；顒?dòng)中顯著的興趣消失或不愿參與持續(xù)的不良情緒，如恐懼、慌張、憤怒、內(nèi)疚或羞恥感情感上與他人隔離或疏遠(yuǎn)無法持續(xù)體驗(yàn)正性情緒234567創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)警覺性增高既往對(duì)藥物的反應(yīng)易激惹的行為和突發(fā)的憤怒魯莽行為或自我破壞性行為警覺性增高過分的驚跳反應(yīng)集中注意力困難創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)病程和預(yù)后對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)非易感人群僅僅體驗(yàn)到腎上腺素的沖擊易感人群較高的焦慮和分離水平，強(qiáng)迫性的關(guān)注4-6周第一期第二期第三期急性發(fā)作期無助、失控、警覺性增高，創(chuàng)傷再度體驗(yàn)隨后發(fā)生生活方式和社會(huì)功能的改變可出現(xiàn)恐懼回避暴怒等慢性化形成期無能、消沉、失去勇氣等關(guān)注創(chuàng)傷產(chǎn)生的具體損失或殘疾這一期常常出現(xiàn)慢性并發(fā)癥：焦慮、抑郁、物質(zhì)濫用等創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)病程和預(yù)后病程80%超過3個(gè)月75%超過6個(gè)月50%持續(xù)2年以上結(jié)局少數(shù)殘留癥狀數(shù)年或數(shù)十年結(jié)局差的預(yù)測(cè)因素PTSD的癥狀較多共病焦慮或心境障礙對(duì)應(yīng)激的麻木程度較高或警覺性增高合并軀體疾病女性兒童期創(chuàng)傷酒精濫用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)共病情況創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病情況物質(zhì)濫用30-50%的可卡因?yàn)E用者符合PTSD抑郁障礙PTSD中25-50%患有抑郁平均出現(xiàn)時(shí)間4個(gè)月持續(xù)時(shí)間3-6個(gè)月睡眠障礙睡眠感覺的改變REM時(shí)間縮短、次數(shù)增多有關(guān)精神病性障礙內(nèi)容多與創(chuàng)傷事件有關(guān)偏執(zhí)性和抑郁性多見精神病的扳機(jī)點(diǎn)人格障礙邊緣性人格障礙的暴露率最高、首創(chuàng)年齡最小、PTSD發(fā)生率最高創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)特征患病率既往對(duì)藥物的反應(yīng)國(guó)外：普通人群中終生患病率7-12%，男性5-6%，女性10-12%。我國(guó)：軍人4.86/1000，汶川地震辛存者82.6%。特征：女性多于男性少兒多于成人創(chuàng)傷事件影響結(jié)局創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)特征患病率與發(fā)病率患者的偏好藥物的藥理學(xué)特征既往對(duì)藥物的反應(yīng)創(chuàng)傷事件創(chuàng)傷事件的暴露率（%）PTSD的發(fā)生率（%）男女男女強(qiáng)奸0.79.265.045.9騷擾2.812.322.226.5暴力襲擊11.26.91.821.3意外事故25.013.86.38.8自然災(zāi)害18.915.23.75.4戰(zhàn)斗/格斗6.40.038.8-目擊傷亡40.118.69.12.8愛人突然死亡61.159.012.616.2癌癥10.027.0地震13.524.7創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)患病率與發(fā)病率患者的偏好Andrew颶風(fēng)后3

個(gè)月、7個(gè)月、10個(gè)月兒童PTSD的發(fā)病率分別為86%,76%,69%.法國(guó)巴黎發(fā)生的炸彈襲擊后的研究中發(fā)現(xiàn)，爆炸后6個(gè)月和18個(gè)月后PTSD的患病率分別為41%和34.4%。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)患病率與發(fā)病率患者的偏好安全性、耐受性和預(yù)期不良反應(yīng)藥物的藥理學(xué)特征美國(guó)911后的PTSD的發(fā)生率：3個(gè)月7.5%，6個(gè)月0.6%。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)患病率與發(fā)病率藥物的藥理學(xué)特征既往對(duì)藥物的反應(yīng)洪災(zāi)受害者4個(gè)月和6個(gè)月PTSD的發(fā)生率分別為22%和16%。癌癥患者PTSD的先患病率3-19%，終生患病率10-22%。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)特征危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)特征危險(xiǎn)因素有過創(chuàng)傷史PTSD過去史抑郁癥病史焦慮障礙病史與軸2疾病共病（更多的預(yù)示慢性）焦慮障礙家族史分裂的親子關(guān)系嚴(yán)重的暴露于創(chuàng)傷（更多的預(yù)示急性）病前高智商有保護(hù)作用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病因和病理機(jī)制神經(jīng)影像學(xué)特征前額葉-杏仁核-海馬環(huán)路功能異常前額葉杏仁核海馬刺激丘腦創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病因和病理機(jī)制事件相關(guān)電位PTSD情境依賴性的信息加工分離對(duì)中性刺激的信息加工減低但對(duì)創(chuàng)傷相關(guān)刺激或創(chuàng)傷相關(guān)線索情境下的中性刺激信息加工增強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)分泌特征創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病因和病理機(jī)制應(yīng)激狀態(tài)下的內(nèi)分泌變化錯(cuò)綜復(fù)雜，目前比較肯定的有興奮性氨基酸系統(tǒng)、GABA能抑制系統(tǒng)、膽堿能系統(tǒng)、多巴胺系統(tǒng)以及其他神經(jīng)調(diào)質(zhì)、神經(jīng)肽Y、膽囊收縮素、P物質(zhì)等參與。主要是腎素血管緊張素系統(tǒng)和HPA軸的激活，俗稱應(yīng)激系統(tǒng)。生物模型創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病因和病理機(jī)制邊緣系統(tǒng)活動(dòng)過度（杏仁核、扣帶回）以及對(duì)創(chuàng)傷刺激的皮層抑制反應(yīng)減弱（前額葉，Broca區(qū)）HPA失調(diào)生理反應(yīng)增強(qiáng)NE能激活內(nèi)源性阿片類物質(zhì)失調(diào)海馬毒性體積減小5-HT能失調(diào)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷和鑒別診斷DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)第三頁A：暴露于急性或威脅到生命的嚴(yán)重傷害或性暴力。B：創(chuàng)傷事件后，持續(xù)存在的與創(chuàng)傷事件相關(guān)的闖入性癥狀：至少滿足1項(xiàng)（共5項(xiàng)）。C：創(chuàng)傷事件后，持續(xù)回避與創(chuàng)傷事件相關(guān)的刺激：至少滿足1項(xiàng)（共2項(xiàng)）。D：創(chuàng)傷事件后，出現(xiàn)或惡化的與創(chuàng)傷事件相關(guān)的負(fù)性認(rèn)知和情緒：至少滿足2項(xiàng)（共7項(xiàng)）。E：創(chuàng)傷事件后，出現(xiàn)或惡化的與創(chuàng)傷事件相關(guān)的顯著喚起或反應(yīng)性增強(qiáng)：至少滿足2項(xiàng)（共6項(xiàng)）。F：滿足標(biāo)準(zhǔn)A\B\C\D\E的損害至少持續(xù)1個(gè)月以上。G：導(dǎo)致顯著的臨床痛苦或社會(huì)、職業(yè)以及其他領(lǐng)域功能的顯著損害。H：排除其他軀體疾病、精神疾病和藥物所致。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷和鑒別診斷鑒別診斷適應(yīng)障礙急性應(yīng)激障礙分離障礙做作性障礙創(chuàng)傷后抑郁驚恐障礙廣泛性焦慮障礙廣場(chǎng)恐懼障礙特定恐懼障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療第十四頁心理治療藥物治療物理治療 聯(lián)合治療心理治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療早期干預(yù)的基本原則：對(duì)安全、食住等基本需要的供給;幫助對(duì)災(zāi)難的理解、減輕生理上的警覺和提供教育支持等心理上的援助;對(duì)是否還需要其它治療的評(píng)估;監(jiān)測(cè)援救和恢復(fù)的環(huán)境,包括應(yīng)激源是否仍存在,是否提供了充足的服務(wù)等;主動(dòng)出擊和傳播信息,

通過網(wǎng)上或媒體傳播關(guān)于創(chuàng)傷和康復(fù)的知識(shí);對(duì)管理者、組織者提供技術(shù)幫助、咨詢和培訓(xùn),

使其有能力重建社區(qū)結(jié)構(gòu),加強(qiáng)家庭康復(fù)和社區(qū)安全;幫助康復(fù)和恢復(fù)，包括小組干預(yù)或家庭干預(yù);對(duì)幸存者進(jìn)行評(píng)估,

確定易感性、高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體及群體;提供治療,

包括通過教育減輕癥狀和改善功能。心理治療第七頁創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療1.認(rèn)知行為治療：什么是正常的應(yīng)激反應(yīng)，焦慮處理訓(xùn)練，對(duì)病理性信念的認(rèn)知糾正，對(duì)創(chuàng)傷事件的想象和情境暴露，以及復(fù)發(fā)的預(yù)防。治療的核心方法是暴露療法?？謶钟洃洷仨毐患せ睿槐仨毺峁┬碌男畔砀淖兇嬖谂c恐懼結(jié)構(gòu)中的錯(cuò)誤元素，然后修改后重新存儲(chǔ)為新的記憶模式。2.眼動(dòng)脫敏和再加工治療（EMDR）3.精神動(dòng)力學(xué)治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療藥物治療抗抑郁藥：選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）：一線藥物，耐受性好，每天一次，證實(shí)有效；其他抗抑郁藥文拉法辛和米氮平與其療效相當(dāng)。三環(huán)類抗抑郁藥：有一定療效，但是副作用較多。單胺氧化酶抑制劑：可能優(yōu)于三環(huán)類，尤其對(duì)闖入性癥狀。其他藥物：當(dāng)一線藥物無效時(shí)，特殊的PTSD或共病其他精神障礙。哌唑嗪：夢(mèng)魘和日間闖入癥狀。非典型抗精神病藥：部分研究證實(shí)有