男性盆腔疾病影像學前列腺炎概述

前列腺炎是指前列腺特異性和非特異感染所致的急慢性炎癥，從而引起的全身或局部癥狀，共分5型：I型（急性細菌性前列腺炎）：由細菌感染引起，起病急、病情重，有全身癥狀，前列腺液檢查有大量的白細胞、膿細胞，細菌培養(yǎng)陽性。II型（慢性細菌前列腺炎）：也是由細菌感染引起，85％由大腸桿菌引起，病程長，病情反復，前列腺液檢查陽性，細菌培養(yǎng)陽性。IIIＡ型（慢性非細菌前列腺炎）：可能由支、衣原體感染有關，病程較長，治療有一定難度，前列腺液檢查陽性，細菌培養(yǎng)陰性。IIIＢ型（前列腺痛）：病因不明，病人有自覺癥狀，前列腺檢查陰性，細菌培養(yǎng)陰性。IV型（無癥狀性慢性前列腺炎）：病人無明顯自覺癥狀，往往在體檢時才被發(fā)現(xiàn)。臨床直腸指診，前列腺呈飽滿、增大、質地柔軟、有輕度壓痛?；疾r間較長的，前列腺會變小、變硬、質地不均勻，有小硬結。應用前列腺按摩的方法獲取前列腺液，做前列腺液檢查，前列腺液中白細胞在顯微鏡高倍視野中超過10個，卵磷脂小體減少，可診斷為前列腺炎。如果同時作細菌培養(yǎng)，可以對慢性前列腺炎做出明確診斷和分類。如前列腺炎液細菌培養(yǎng)結果為陽性，則診斷慢性細菌性前列腺炎；反之，則為慢性非細菌性前列腺炎。B超檢查顯示前列腺組織結構界限不清楚、紊亂，可以提示前列腺炎。前列腺的位置較深，位于膀胱后，經腹超聲檢查對前列腺小的病灶很難顯示清晰。經直腸超聲(transrectalultrasound,TRUS)檢查將高頻探頭直接置于前列腺的表面，能夠清晰顯示前列腺、精囊及它們內部的病變，尤其是經腹超聲不能發(fā)現(xiàn)的前列腺內的微小病灶表現(xiàn)為前列腺輕度增大，包膜反射不光滑，前列腺內回聲減低，呈散在低回聲，有不均勻回聲光點，邊緣不光滑，內外腺交界處見增強斑狀回聲，其大小和分布不一。CT僅作為診斷前列腺炎的一種輔助性方法。一般多為前列腺普遍性增大，很少局限性增大，前列腺與閉孔內肌間隙變窄或消失；前列腺密度局限性或彌漫性減低。以上改變的病理基礎為腺體及間質充血水腫炎性改變所致。MRI是目前診斷前列腺疾病的最好方法。前列腺炎性病變、瘢痕組織、纖維化、穿刺后出血、內分泌治療后均可表現(xiàn)為前列腺T2WI低信號。診斷要點根據典型的臨床表現(xiàn)，經過前列腺液檢查，可以對前列腺炎做出診斷和分類。另外，根據檢查的結果對另一類前列腺疾病做出診斷：前列腺痛，它在臨床上具有慢性前列腺炎的癥狀，尤其是盆腔、會陰部疼痛明顯，而前列腺液檢查正常，培養(yǎng)無細菌生長。鑒別診斷前列腺結核：前列腺結核不是孤立存在的，大都繼發(fā)于腎結核，同時發(fā)生前列腺、精囊腺、輸精管、附睪和睪丸結核。常需做尿液結核菌涂片及培養(yǎng)，以及精液和前列腺液的結核菌檢查進行鑒別。前列腺癌：MRI診斷標準是基于前列腺外周帶正常T2WI高信號內局灶或彌漫性低信號，而故常規(guī)MRI對前列腺癌和前列腺炎的鑒別診斷有一定的困難，且ⅢB型前列腺炎由于各項生化指標正常,僅表現(xiàn)為局部炎癥部位T2WI信號減低,部分前列腺炎患者PSA值會高于正常。前列腺液檢查有助于鑒別診斷，必要時穿刺活檢是確診唯一途徑。前列腺結石概述前列腺結石是指原發(fā)性或內源性的，在前列腺腺泡和腺管內形成的真性結石。這種結石可小如粟米，大如豌豆，可呈圓形或橢圓形，也可呈多面形，數(shù)目可以是一個，也可能是幾百個，一般呈棕黃色、暗棕色或黑色，小結石常較光滑，大結石或多發(fā)結石可占據整個腺腔，質地堅硬。前列腺結石中常隱藏有大量細菌，因此，?？勺鳛楦腥竞诵?，儲存細菌，而抑菌的抗生素卻難以進入結石發(fā)揮作用。真正的前列腺結石是指在前列腺組織和腺泡中形成的結石，嵌于前列腺部尿道的結石則屬于尿道結石的范疇，兩者不應混淆。前列腺結石數(shù)目不定，常為多發(fā)，結石核心為上皮細胞及粘液性物質，石灰鹽沉積于其上。微小結石常伴有前列腺的灶性慢性炎癥改變，結石大者前列腺管和腺泡則擴張，且周圍有大小不等、形狀各異的囊腔。長期感染者，可形成前列腺周圍炎或膿腫。臨床多數(shù)患者無特異癥狀，常表現(xiàn)為前列腺增生、尿道狹窄或慢性前列腺炎癥狀。X線檢查結石大小多數(shù)為1～5mm，偶見直徑可達4cm，小而分散的結石有時和前列腺結核的鈣化斑點難以區(qū)分，但結石邊緣較平整，有成近似球形的傾向，與鈣化的不規(guī)則形態(tài)及粗糙邊緣略有不同。CT檢查有三種表現(xiàn)：前列腺內彌散性致密陰影，與恥骨聯(lián)合重疊或見于恥骨聯(lián)合上方；呈馬蹄形或以尿道為中心的環(huán)狀陰影；孤立性結石或整個前列腺被結石占據。CT檢查是診斷前列腺結石的可靠方法，不僅對前列腺結石的診斷準確性高，而且對于鑒別其它前列腺疾病尤其是前列腺癌有著重要的價值。診斷要點診斷前列腺結石主要依靠以下方法：①直腸指診：可直接捫及結石，有結石摩擦音或捻發(fā)音，但不夠準確。②尿道鏡檢查：放入尿道鏡后可直接觀察后尿道及前列腺管口形態(tài)，再做直腸指診更易摸到捻發(fā)音。如直接看到結石自前列腺管口向尿道內突出或見結石阻塞尿道，可明確診斷。③X線攝片及CT檢查：可通過觀察結石影而明確診斷。鑒別診斷前列腺結石應與前列腺結核相鑒別。一般前列腺結核多見于青年人，可影響一側或雙側前列腺，常同時有精囊、附睪結核。而前列腺結石好發(fā)于40歲以上，一般無明顯癥狀。單個較大結石應與前列腺癌相鑒別。前列腺癌往往有多個大小不等的結節(jié)，質地堅硬?？赏ㄟ^血清前列腺特異抗原、酸性磷酸酶測定以及X線攝片、經會陰或直腸前列腺針吸活檢術加以區(qū)別。散在的結石應與慢性前列腺炎相鑒別。但二者也可同時存在，通過直腸指診加前列腺液檢查可以明確診斷。前列腺囊腫概述前列腺囊腫（cystofprostate）包括真性前列腺囊腫和苗勒管囊腫。真性前列腺囊腫又分為先天性前列腺囊腫和后天性前列腺囊腫。臨床患者一般無明顯癥狀,有癥狀者多為非特異性癥狀,包括尿路刺激征、尿路梗阻癥狀、血尿、生殖器炎癥等。囊腫較大壓迫輸精管或射精管時可造成嚴重少精子癥或無精子癥而導致不育。影像學真性前列腺囊腫可發(fā)生在腺體內的任何部位或突入膀胱頸和后尿道，在前列腺內呈圓形或橢圓形液性區(qū)。苗勒管囊腫體積較小時,表現(xiàn)為位于前列腺基底部、后正中線呈倒置的水滴狀的囊性病灶，體積較大時表現(xiàn)為位于膀胱直腸窩內的巨大囊性腫物,前下端被前列腺組織包繞,連于精阜。囊腫為單發(fā),影像上表現(xiàn)為多房者少見。囊腫壁較薄且光滑，有時囊壁可有鈣化。CT示囊腫壁呈等密度,MRI示囊腫壁T1WI及T2WI均呈等信號,增強掃描囊腫壁輕度強化。囊腫內多為均勻的液性成分,有時可有出血,較少合并結石，CT表現(xiàn)為水樣密度區(qū)；MRI顯示囊液信號與尿液相同,部分囊液T2WI高于尿液,主要與囊液中含有蛋白成分有關,當囊液中有出血時表現(xiàn)為T1WI上的高信號,結石表現(xiàn)為低信號。前列腺增生概述前列腺增生（hyperplasiaoftheprostate）又稱前列腺結節(jié)狀增生（nodularhyperplasiaoftheprostate）或良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia）。前列腺腺體和間質都增生，是常見的一種前列腺疾病，其發(fā)生可能與激素平衡失調有關。此病少見于50歲以下者，而后隨年齡增長發(fā)病有所增加。主要臨床表現(xiàn)為尿道梗阻或尿流不暢，這是由于前列腺增生多發(fā)生于前列腺移行區(qū)及尿道周圍組織之故。病理變化肉眼觀，增生的前列腺一般有核桃或雞蛋大，甚至更大者，表面光滑，呈結節(jié)狀，質韌，有彈性感。切面，有的小結節(jié)主要為纖維肌性成分，呈蒼白色，均質。有的結節(jié)呈蜂窩或海綿狀，有多數(shù)大小不等的囊腔。這種結節(jié)是以腺體增生為主，輕壓之，有奶白色液溢出。鏡下，前列腺增生包括前列腺本身的所有成分：腺體、纖維組織及平滑肌。但增生不是均勻發(fā)生的，故肉眼觀呈結節(jié)狀。增生的早期結節(jié)可由疏松的纖維組織和平滑肌成分組成，以后可出現(xiàn)纖維、腺體、平滑肌增生性結節(jié)。其中腺體常呈囊性擴張，腺腔內有淀粉樣小體或鈣化的小結。臨床臨床表現(xiàn)主要為排尿異常。癥狀可分為梗阻和刺激兩類；梗阻癥狀為排尿躊躇、間斷、終末滴瀝、尿線細而無力、排尿不盡等。刺激癥狀為尿頻、夜尿多、尿急、尿痛。癥狀可因寒冷、飲酒及應用抗膽堿藥、精神病藥物等加重。長期梗阻可導致乏力、嗜睡、惡心嘔吐等尿毒癥癥狀。超聲檢查有經腹壁探測、經直腸探測(transrectalultrasound，TRUS)及經會陰部探測和經尿道(transurethralultrasound，TUUS)探測前兩種方法最為常用，尤其是TRUS在前列腺疾病診斷中的價值是很重要的。前列腺增生主要發(fā)生于前列腺的內腺，其聲像圖特點為前列腺體積增大，各徑線測值超過正常值，特別是前后徑變化最明顯，前列腺形態(tài)改變接近球形。CT檢查特點是前列腺徑線增大，前列腺明顯超過恥骨聯(lián)合上方，呈球形或橢圓形，密度均勻，增強后掃描前列腺中心部增生結節(jié)密度增高，部分前列腺內散在有小點狀或短條狀鈣化灶。增生明顯時膀胱底部受壓向上移位,甚至突入膀胱似膀胱腫塊。但CT不能很好顯示前列腺的分區(qū)，當病變局限或在包膜內時，由于病灶與正常的前列腺組織呈相等密度,亦很難顯示病灶。MRI增生的前列腺在T1WI上表現(xiàn)為前列腺體積增大，信號均勻，前列腺輪廓光整，兩側對稱；在T2WI上表現(xiàn)為前列腺中央區(qū)各徑線增大，外周區(qū)變薄，甚至消失。增大的中央區(qū)信號不均，其程度隨增生程度的加重而加重。前列腺增生T2WI高信號表現(xiàn)為：點灶狀直至結節(jié)狀腺瘤樣高信號，此型以腺體增生為主；低信號表現(xiàn)為：不規(guī)則區(qū)至篩孔狀低信號灶，此型以間質組織增生為主；有時兩者同時存在，為混合型。腺體增生者常有假包膜形成，為包繞中央區(qū)的環(huán)狀低信號。前列腺磁共振波譜磁共振譜線上與前列腺代謝相關的主要有在2.6~2.7ppm處的枸椽酸鹽(citrate，Cit)峰、在3.25ppm及3.05ppm處的膽堿(choline，Cho)峰和肌酸(creatine，Cre)峰(由于兩者距離較近,常不能完全分離)。多數(shù)研究者認為腺體型前列腺增生的Cit升高,而基質型前列腺增生的Cit較低。通常采用(Cho+Cre)/Cit，即CC/C的比值作為參考。診斷要點1.多見于50歲以上的老年男性。早期表現(xiàn)為尿頻，夜尿增多，排尿困難，尿流無力。晚期可出現(xiàn)嚴重的尿頻、尿急、排尿困難，甚至點滴不通，小腹脹滿，可觸及充盈的膀胱。2.直腸指診：前列腺增大，質地較硬，表面光滑，中央溝消失。3.影像學檢查，可顯示增生的前列腺。膀胱鏡、排泄性尿路造影等，對診斷本病有幫助。鑒別診斷本病應與淋證、尿道狹窄、前列腺癌、前列腺肉瘤、前列腺結石、神經源性膀胱功能障礙相鑒別。前列腺增生一般起病緩慢，病情進展亦慢；但前列腺癌卻不同，出現(xiàn)癥狀后病程發(fā)展很快，不但排尿困難迅速加劇，還可能在短期內出現(xiàn)明顯的消瘦、乏力、貧血等癥狀。前列腺癌概述前列腺癌是男性生殖系統(tǒng)中較常見的惡性腫瘤，好發(fā)于50歲以上，發(fā)病年齡隨年齡增長而遞增。在我國目前有逐漸增多的趨勢。歐美國家發(fā)病率更高，僅次于肺癌。由于前列腺癌多發(fā)生于前列腺的外周部腺體，故在早期階段很少引起尿道梗阻，這一點與前列腺良性增生不同。腫瘤較小者，局部癥狀不明顯，有時在出現(xiàn)轉移灶時才被發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)癥狀者，主要表現(xiàn)是局部尿道受壓所引起的排尿困難、血尿及局部疼痛等病理肉眼觀，75%的前列腺癌發(fā)生于前列腺外周區(qū)的腺體，多數(shù)起源于被膜下的周邊部，故可通過直腸指檢發(fā)現(xiàn)。癌組織一般比前列腺固有組織硬韌，瘤體多呈結節(jié)狀境界不清。切面呈顆粒狀，淺黃色，偶見出血壞死。鏡下，大多數(shù)（90%以上）前列腺癌為腺癌，可分高分化、中分化、低分化腺癌，以高分化腺癌最多見。腺體癌變時，常常其外層基底細胞層消失，腺體由正常的二層上皮變?yōu)閱螌恿⒎郊毎驈蛯蛹毎袝r可呈乳頭狀，核仁顯著，腺體結構紊亂，大小、形狀不一，排列緊密，間質稀少，細胞有不同程度異型性。腺體可向間質浸潤。分化差的可呈篩狀結構或實性、梁狀，腺管較少或無明顯腺管形成。少數(shù)為粘液癌，移行細胞癌或鱗狀細胞癌等。臨床表現(xiàn)差別很大，與腫瘤分型有關。①臨床癥狀同前列腺增生癥：臨床局部癥狀與前列腺增生癥相類似。早期無癥狀。當癌腫引起膀骯頸及后尿道梗阻時可出現(xiàn)癥狀，血尿較少，部分病人以轉移癥狀就診，表現(xiàn)為腰背痛，坐骨神經痛等。侵及膀骯頸后尿道，有尿道狹窄炎性癥狀，尿頻、尿急、尿痛、血尿和排尿困難?；颊哂新韵陌Y狀，消瘦、無力、貧血。②隱蔽型：腫瘤小，不引起梗阻和臨床癥狀，可因體檢或出現(xiàn)轉移病灶(如骨盆、脊柱等)癥狀時被發(fā)現(xiàn)。③潛伏型：僅在組織行病理檢查時發(fā)現(xiàn)。直腸內超聲腫瘤表現(xiàn)為低回聲、等回聲或混合回聲，以低或等回聲多見，內部回聲不均勻，可有細砂粒強回聲鈣化影。同時,腫瘤外侵可致精囊角變鈍、消失或膀胱內不規(guī)則腫塊。現(xiàn)臨床上主要應用直腸探頭超聲以發(fā)現(xiàn)直腸指檢未檢到的結節(jié)，或引導穿刺活檢。但由于前列腺直腸超聲的低回聲信號缺乏特異性，因此對于前列腺解剖的分區(qū)較困難。彈性成像是反映組織質地硬度的檢查方法，其基本原理是被測試的組織在受到一定外力的作用后，該組織即產生如位移、應變和速度的改變，其變化值的大小則與組織的彈性模量(即組織的軟硬度)有關。利用超聲波對組織進行激勵，提取與組織彈性有關的參數(shù)進行成像的技術稱超聲彈性成像。與目前臨床常用的直腸指檢相比，超聲彈性成像檢查所反映的前列腺硬度更客觀，其結果不受檢查者經驗及腫瘤病灶位置的影響。CT檢查臨床上應用CT診斷前列腺癌的主要依據是病灶的形態(tài)、密度、表面光滑度、包膜完整性、周圍組織界限和轉移等復合征象。螺旋CT能夠顯示部分前列腺癌的早期強化灶，有助于部分富血供病灶的檢出，尤其包膜外侵犯不明顯的病灶。但由于MR動態(tài)增強掃描的應用，螺旋CT的動態(tài)增強掃描很少應用。常規(guī)磁共振成像前列腺癌在T2WI上皆表現(xiàn)為低信號。直腸內線圈因更貼近于前列腺體，可以獲得高分辨率的圖像，較腹部線圈優(yōu)勢明顯。采用直腸內線圈在提高圖像分辨率的基礎上，易于顯示前列腺包膜等結構，易于判斷包膜是否穿破或精囊是否受累。動態(tài)增強可顯示腫瘤的時間強度變化，反映前列腺癌的血供特點。腫瘤血供相對豐富，早期動脈供血較外周帶正常組織高，早期增強圖像易顯示腫瘤的較均勻強化彌散成像彌散成像在前列腺癌中的應用還在探索階段,真正能在臨床普及還有很多的工作要做,其中最重要的就是彌散成像目前還缺乏一個較好的診斷標準和統(tǒng)一的成像技術參數(shù)?，F(xiàn)在不同的研究都采用了不同的b值,b值越高,彌散的權重就越大,但其解剖結構也就越模糊。究竟多大的b值最適合前列腺癌的診斷仍需要進一步的研究。前列腺磁共振波譜Cit是活體細胞線粒體內三羧酸循環(huán)的重要代謝產物,為精液的主要成分。正常和增生前列腺組織的分泌細胞可分泌Cit，其腺管有濃縮Cit等分泌物的能力。癌細胞不同程度減少或喪失了產生和分泌Cit的能力，Cit凈產生量減少，同時無法分化形成能濃縮和儲存高濃度Cit的腺管，Cit的濃縮和儲存能力下降。兩種因素作用的結果是在前列腺癌組織內Cit的濃度很低。Cho與細胞膜的合成與降解有關，在發(fā)生前列腺癌時細胞增值速度加快，導致Cho水平上升明顯。前列腺癌患者非癌區(qū)和前列腺增生患者一般均有較顯著的Cit峰，而前列腺癌組織正好相反。不同研究的結果顯示前列腺癌與前列腺非腫瘤性病變的(Cho+Cre)/Cit比值可有相當?shù)闹丿B，MRS診斷標準有待進一步探討。診斷要點直腸指檢發(fā)現(xiàn)堅硬結節(jié)，血清前列腺特異性抗原測定明顯升高，結合超聲、MR典型表現(xiàn)，診斷正確率可達80％；必要時可采取經會陰、直腸穿刺，取活體組織檢查，絕大多數(shù)病例可由此得到確診。鑒別診斷1．前列腺炎：部分前列腺炎影像表現(xiàn)與前列腺癌相似，根據典型的臨床表現(xiàn)，經過前列腺液檢查，可以對前列腺炎做出診斷，必要時可進行穿刺活檢確診。2．前列腺增生：前列腺增生一般起病緩慢，病情進展亦慢，其影像特點為前列腺體積增大，但包膜完整，MRS顯示Cit不減少，Cho不增多。前列腺肉瘤概述前列腺肉瘤起源于生殖束的中胚層,包括午非管和苗勒管之終末部分，并可從尿生殖竇之環(huán)肌層來。病因迄今尚未明確,可能與胚胎發(fā)生、發(fā)育畸形，前列腺炎，會陰部創(chuàng)傷有關。國內本病發(fā)生率占前列腺惡性腫瘤的2.7%~7.5%。前列腺肉瘤任何年齡都可發(fā)病,但好發(fā)于青年人。臨床早期癥狀是膀胱頸部梗阻，腫瘤若壓迫膀胱底部或侵及尿道可引起漸進性的排尿困難及尿潴留。若腫瘤巨大壓迫雙側輸尿管可致急性梗阻性腎功能衰竭，壓迫直腸出現(xiàn)排便困難、直腸指檢時可觸及前列腺腫物腫瘤常很大，無壓痛，表面光滑，質地軟至中等硬度。實驗室檢查：血堿性磷酸酶和酸性磷酸酶及PSA正常。超聲檢查通常前列腺個體巨大，可達10cm以上,，故將膀胱位置抬高，將膀胱頸部與恥骨聯(lián)合距離拉大，擠壓、包繞尿道造成排尿困難，無左右不對稱之表現(xiàn)。腫瘤多為混合回聲包塊，以實性低回聲為主，內鑲嵌強回聲或小囊無回聲，鈣化較少。前列腺血流極為豐富，阻力指數(shù)低。CT檢查表現(xiàn)為前列腺體積明顯不規(guī)則增大，密度較低，較易發(fā)生大面積壞死。增強CT掃描后可見腫瘤的實性部分輕度強化較早發(fā)生鄰近結構受侵及遠處轉移發(fā)病年齡較輕。MRI檢查表現(xiàn)為前列腺體積腫大明顯，外形不規(guī)則,可呈分葉狀,這在矢狀位和冠狀位MRI顯示更佳。前列腺正常結構完全消失，MRI圖像中周圍葉和中央葉無法分辨。腫大的前列腺信號明顯不均勻，增強MRI掃描可見大片壞死液化區(qū),，這可能與腫物生長速度較快有關。與CT相比，MRI檢查能從不同體位更好地觀察腫瘤的大小、形態(tài)、信號和結構變化，以及對鄰近結構的侵犯情況，可作為檢查本病的首選影像方法。診斷與鑒別診斷緊密結合臨床病史、發(fā)病年齡及影像特點，必要時穿刺活檢不難做出診斷。本病需與良性前列腺增生癥、前列腺癌、前列腺膿腫、前列腺結核、苗勒管囊腫、精囊腫瘤相鑒別。先天性精囊囊腫概述先天性精囊囊腫(congenitalseminalvesiclecyst)根據發(fā)生的來源可分為精囊本身的囊腫和胚胎期副中腎管殘端形成的囊腫的兩類。后者常伴有其他泌尿生殖系統(tǒng)器官畸形，如尿道下裂、兩性畸形、同側腎不發(fā)育等。不論囊腫的來源如何，精囊囊腫均為單囊，大小不等，容量數(shù)較大者，可并發(fā)感染。臨床發(fā)病年齡多在20~40歲。常見癥狀為血精，其次為血尿，還有會陰痛、射精痛、膀胱刺激癥、排尿困難、附睪炎、前列腺炎、不育等。許多病例在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。影像學CT顯示精囊局部薄壁囊性密度灶，邊緣光滑，內容一般為水樣密度，但若合并感染或出血，CT值可增高，增強后囊壁及其分隔可強化,其內水樣密度病灶不強化。較大囊腫可突向膀胱。MRI能真實地反映出病變的內部結構,在CT表現(xiàn)不典型時可以考慮行MRI檢查。MRI一般單純性囊腫T1加權為低信號，T2加權為高信號。囊腫內含有精子等其他物質或出血時，T1加權為中等信號。MRI可清楚地顯示盆腔內各臟器解剖及與囊腫的關系，部分病人甚至可見到在前列腺內擴張的射精管。診斷及鑒別診斷診斷首先依據臨床癥狀和直腸指診，進一步影像學檢查,不僅可顯示膀胱后結構,且能區(qū)分實質性與囊性結構。臨床上男性位于膀胱后方的囊性占位,應考慮到精囊囊腫可能。需要做出鑒別的：前列腺囊腫、包蟲性囊腫、膀胱憩室及精囊癌精囊炎概述當精囊鄰近器官，如前列腺、后尿道、結腸等有感染時，侵及精囊，誘發(fā)精囊炎(seminalvesiculitis)。是青壯年時期男性比較多見的疾病。臨床急性精囊炎全身癥狀為周身疼痛，畏寒發(fā)熱，甚至寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐等，泌尿系癥狀主要為尿道熱灼感、尿頻、尿急、尿疼及終末血尿與尿流滴瀝等前列腺炎癥狀，嚴重者可影響性功能，性交時可引起劇痛。慢性精囊炎多為急性精囊炎病變較重或未徹底治療演變所致，臨床常出現(xiàn)間斷性血精，慢性性功能減退及排尿不適等癥狀。影像學經直腸超聲檢查，顯示精囊回聲減低，短徑較正常顯著增大，腺管明顯擴張，血流增多。精囊炎CT檢查，表現(xiàn)為精囊前后徑增寬，密度不均勻，但不能顯示精囊腺管結構，因此沒有特異表現(xiàn)。MRI檢查對盆腔組織結構、鄰近組織解剖關系、軟組織分辨率均較超聲和CT優(yōu)越，尤其能清楚顯示精囊腺管管狀結構，精囊內出血時，T1WI序列呈異常高信號等特征表現(xiàn)，兩側精囊體積增大，腺管增粗、扭曲，T1WI呈混雜信號及出血的高信號，腺管間距增寬。隱睪概述隱睪是指睪丸沒有下降到正常陰囊位置。在正常胎兒的生理發(fā)育過程中睪丸下降經歷了三個階段，即腹內睪丸下降至腹股溝內環(huán)，腹膜鞘突及腹股溝管發(fā)育和睪丸經腹股溝管下降至陰囊中。約有3.4%左右足月出生的男嬰睪丸沒有下降，絕大多數(shù)在出生后3月內下降至陰囊中，至1歲時隱睪發(fā)病率在0.8%～1.5%。臨床隱睪在臨床分為5類：1.腹腔內隱睪（隱睪位于腹股溝管內環(huán)以上）；2.腹股溝管隱睪（隱睪位于腹股溝管內、外環(huán)之間）；3.陰囊高位隱睪；4.異位隱睪；5.可回縮的隱睪。隱睪的臨床檢查首先為觸診。觸診摸不到的隱睪約占病人的20%，其中50%在腹股溝管內，20%～25%在腹腔內，15%在外環(huán)以下，10%是睪丸缺如。超聲檢查探頭長軸與腹股溝韌帶垂直，自外上向內下斜切，多數(shù)隱睪容易在腹股溝管、內環(huán)附近和陰囊根部的表淺部位被探測到，為一低回聲結構，微隆起，有球體感，檢查時探頭稍加壓，有睪丸在探頭下滑過的感覺。腹腔內型隱睪常在充盈的膀胱周圍找到，對膀胱產生輕微壓跡，可與腸管鑒別。隱睪惡變時，表現(xiàn)為睪丸較大，內部回聲不均，中等回聲，內部可出現(xiàn)液性暗區(qū)。CT表現(xiàn)表現(xiàn)為睪丸移行部位有一1~3cm大小卵圓形軟組織塊影，邊界輪廓光整，密度均勻。若腫塊體積偏大，內密度不均勻者，應高度懷疑隱睪惡變。惡變的睪丸邊界多清晰，這是由于睪丸白膜限制了睪丸惡性細胞向周圍蔓延。MRI檢查顯示隱睪為睪丸移行區(qū)域內小橢圓形軟組織影，由于睪丸實質內的曲細精管含大量蛋白質和水，故T1WI呈等或低信號，T2WI為高于脂肪的高信號。睪丸白膜和鞘膜由結締組織構成，呈線條狀T1WI、T2WI低信號。靜脈注射造影劑，隱睪信號中度強化，高于鄰近肌肉組織。隱睪發(fā)生惡變后，除體積明顯增大外，T2WI呈不均勻的高信號，但低于正常睪丸組織。診斷要點隱睪患者常因陰囊空虛、內無睪丸來就診。也有以"疝"為主訴而就診者，或因雙側隱睪、婚后不育而來作檢查的。對臨床上在陰囊內摸不到睪丸者，應首先使用超聲波作為篩選診斷，CT與MRI是目前臨床上常用的一種極為重要的檢查方法，可以用來檢查任何部位的隱睪，特別在高位隱睪的診斷中有相當?shù)膬r值。鑒別診斷對于摸不到睪丸的隱睪與無睪丸的鑒別應予重視，因為后者不需要手術。如果病人染色體為XY型，血清卵泡刺激素（FSH）升高，血清睪丸酮（T）降低，而且睪丸酮的水平對絨毛膜促性腺激素（HCG）的刺激無反應，則為雙側睪丸缺如(即無睪丸)，不需要手術探查。睪丸扭轉概述睪丸通過被稱為睪丸系膜的組織與陰囊相連，由睪丸系膜將睪丸固定于陰囊。有的胎兒在發(fā)育時就會產生一側或兩側睪丸系膜過長，出生后，睪丸與精索的活動度就很大，萬一遇上突然用力或猛烈震蕩等情況，睪丸與精索就會發(fā)生360度以上的扭轉。臨床睪丸扭轉發(fā)病急驟，來勢兇猛，患病一側睪丸和陰囊會劇烈疼痛。扭轉初起時疼痛還局限在陰囊部位，以后會向下腹和會陰部發(fā)展，同時還會伴有嘔吐、惡心或發(fā)熱，陰部出現(xiàn)紅腫、壓痛。托起陰囊或移動睪丸時，扭轉程度加重，而使疼痛明顯加劇。由于精索也隨之扭轉，精索內的血管被阻斷，睪丸缺乏血液供應，使睪丸、附睪均腫大、界限不清，難以辨別。彩色多普勒超聲顯示患側睪丸體積增大，回聲增粗或強弱不均，內見放射狀或不規(guī)則低回聲。輕者顯示精索走行紆曲，重者精索末端扭曲成團，呈“線團征”或“螺旋狀”，附睪腫大或顯示不清，伴陰囊壁增厚與鞘膜腔積液。頻譜多普勒示完全扭轉睪丸內未見明顯血流信號。CT早期睪丸扭轉CT平掃除睪丸腫大，鞘膜積液外，無其他征象。容易誤診為附睪-睪丸炎、腫瘤等。此時通過CT增強掃描可發(fā)現(xiàn)睪丸血流受阻，不發(fā)生強化或輕度強化（不全性扭轉），與對側正常睪丸強化對比即可確診。而后睪丸組織發(fā)生壞死，血管破壞，血液彌漫性滲入到睪丸組織間隙中，CT平掃表現(xiàn)患側睪丸內范圍較廣，邊緣模糊，密度均勻高密度影或高低不均混雜密度影。增強掃描顯示，患側睪丸呈環(huán)狀強化或不均勻強化，其內低密度區(qū)無強化。多平面重建（MPR）顯示雙側睪丸的形態(tài)、血管、睪丸的血供及睪丸附件，并進行雙側對比，患側睪丸體積增大，血管變細，扭曲，血供減少。診斷要點突然發(fā)生睪丸劇痛，睪丸迅速腫大并伴有嚴重的惡心、嘔吐。睪丸觸痛明顯，托高不能緩解。睪丸和附睪的位置異?；蛴|診不清楚。彩色多譜勒超聲檢查：因精索自身扭轉而致睪丸血液循環(huán)障礙。表現(xiàn)為患側睪丸增大，回聲減低，其內血流信號明顯減少或消失。鑒別診斷1.睪丸附件扭轉：疼痛較輕，睪丸位置正常，睪丸上極可捫及腫物，彩色多普勒超聲顯示患側附睪頭或(和)睪丸腫大，扭轉附件內無血流信號，其周邊附睪或(和)睪丸局部血供增多。2.急性睪丸、附睪炎：患者往往有發(fā)熱、血象增高等典型表現(xiàn)，尿檢可見細胞或膿性細胞。彩色多普勒超聲顯示受累部位回聲不均，受累結構血供增多。附睪水腫有時會壓迫睪丸動脈使睪丸內血流信號明顯減弱,但附睪內仍有血流信號明顯增多。睪丸附件扭轉概述睪丸附件是苗勒氏管(副中腎管)上端退化的殘留物。是一直徑0.1~1cm有蒂的卵圓形小體，位于睪丸上端，附著于睪丸白膜上。存在于1/3的正常人中，其內容為膠狀物或結蒂組織。睪丸附件扭轉多發(fā)生于兒童，尤以10~14歲為多見。臨床常無劇烈運動或陰囊部外傷史，陰囊部疼痛，一般為鈍痛，偶呈絞痛。可放射至下腹部。全身癥狀，如惡心、嘔吐，亦較輕。睪丸于正常位置，睪丸上極可捫及腫物，輕度壓痛，有時并發(fā)少量睪丸鞘膜積液。彩色多普勒超聲顯示扭轉附件體積增大，呈類圓形或短條形，回聲不均勻，以高回聲為主。部分伴有患側附睪頭或(和)睪丸腫大，可伴有陰囊壁增厚與睪丸鞘膜腔積液。扭轉附件內無血流信號,其周邊附睪或(和)睪丸局部血供增多。診斷要點急性附件扭轉通常發(fā)病較緩且癥狀較輕，陰囊中上1/3局限性觸痛或痛性結節(jié)是附件扭轉的常見體征彩超顯示病變位于睪丸附件，睪丸本身血流不減少。鑒別診斷1.睪丸扭轉：具有陰囊內疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。但常有劇烈運動或陰囊部損傷史；托起陰囊時，疼痛明顯加?。粰z查時睪丸上移或呈橫位，精索呈麻繩狀扭曲。多普勒超聲示完全扭轉睪丸內未見明顯血流信號。2.急性睪丸炎：陰囊內疼痛并可放射至下腹部。但常有它處感染、尿道內應用器械或留置導尿管等病史，檢查睪丸腫脹、觸痛顯著；常有發(fā)熱、白細胞增高等表現(xiàn)。細菌性附睪-睪丸炎概述睪丸本身很少發(fā)生細菌性感染，由于睪丸有豐富的血液和淋巴液供應，對細菌感染的抵抗力較強。細菌性睪丸炎（Orchitis）大多數(shù)是由于鄰近的附睪發(fā)炎引起，所以又稱為附睪-睪丸炎。常見的致病菌是葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。睪丸及附睪炎有時為單個器官，有時則為二者同時受累，因此臨床根據累及的程度分為附睪睪丸炎、附睪炎或睪丸炎，有單側或雙側性，急性或慢性之分。臨床多發(fā)生在尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、前列腺增生切除術后及長期留置導尿管的患者。感染經淋巴或輸精管擴散至附睪引起附睪睪丸炎，表現(xiàn)為局部疼痛與壓痛，可放射至腹股溝區(qū)及腰部。急性期局部腫脹進展較快，伴有高熱、寒戰(zhàn)、睪丸腫痛、陰囊發(fā)紅水腫。慢性期比急性多見，一部分患者都是由于急性期未能及時治愈而轉為慢性。多數(shù)病人無急性發(fā)作史而常伴慢性前列腺炎。由于纖維增生而至局部增厚、增大，常感患側陰囊隱痛，脹墜感，疼痛常牽扯到下腹部及同側腹股溝，有時可合并有繼發(fā)性的鞘膜積液。中段尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。影像學在急性炎癥期病變大多首先表現(xiàn)附睪尾腫大，形態(tài)不規(guī)則，質地不均，嚴重時睪丸附睪彌漫性腫大，一般不易形成膿腫，邊界尚清，一般不破壞睪丸，睪丸白膜完整光滑。多普勒超聲顯示血管數(shù)目增加，血流明顯增多，血管擴張，阻力下降血流速度增快，呈高速低阻型。當附睪水腫嚴重時，可導致睪丸血供障礙或血管破裂，引起睪丸梗塞，多普勒顯示在此區(qū)域內無血流顯示。增強見急性期腫物明顯強化，膿腫形成后，中心液化,，膿腫壁可強化，同時周圍間隙模糊。慢性炎癥影像表現(xiàn)為附睪頭部形態(tài)不規(guī)則，明顯增大，并可見有點狀的鈣化點或斑分布在附睪內和睪丸白膜內，白膜明顯增厚，彩色多普勒顯示患側與健側對比血流有增加。診斷要點急性期發(fā)病急驟，單側多見，寒顫、高熱。患側睪丸腫脹疼痛，疼痛向腹股溝部放射。全身酸痛不適，可伴惡心嘔吐。膿腫形成時全身癥狀加重。單側或雙側睪丸腫脹，患側陰囊皮膚紅腫，睪丸質地硬，觸痛明顯，伴有附睪炎時二者邊界不清，附睪變硬，輸精管增粗。血白細胞增加；慢性期患側睪丸腫大，質硬，表面平滑，有輕度壓痛，睪丸墜脹感。合并附睪炎、前列腺炎可出現(xiàn)血精。尿常規(guī)可出現(xiàn)白細胞或膿細胞。鑒別診斷1.附睪結核：附睪結核多數(shù)繼發(fā)于腎或前列腺精囊結核，呈慢性病程。早期形成冷膿腫或與陰囊皮膚粘連，有時可形成時發(fā)時愈的瘺管。除附睪彌漫性增大外，內部質地復雜，內部可見干酪性壞死灶的液性區(qū)，常常多發(fā)，囊壁厚而粗糙。結核灶內部常合并大小不等鈣化灶，多普勒超聲血流信號較弱，而細菌性炎癥血流豐富。2.急性腮腺炎性睪丸炎：伴有腮腺炎病史，無尿路癥狀，小便檢查無膿細胞或細菌。急性腮腺炎性睪丸炎概述腮腺炎性睪丸炎為病毒感染引起。腮腺炎病毒從呼吸道侵入人體后，在局部黏膜上皮細胞和局部淋巴結中復制，然后進入血流，波散至腮腺和中樞神經系統(tǒng)，引起腮腺炎和腦膜炎。病毒進一步繁殖復制后，再次侵入血流，形成第二次病毒血癥，并侵犯第一次病毒血癥時未受累的器官，如頜下腺、舌下腺、睪丸、胰腺。由于實行計劃免疫，在兒童時期即注射“腮腺炎”疫苗，本病的發(fā)病率近年來有減少的趨勢。臨床腮腺炎性睪丸炎常于腮腺炎出現(xiàn)4~6天后發(fā)生，但也可無腮腺炎癥狀。主要癥狀為睪丸疼痛，可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等全身癥狀。體檢陰囊紅腫，睪丸腫大，觸痛明顯。實驗室檢查血白細胞可增高。尿液分析多為正常，有時可見蛋白或鏡下血尿。急性期可在尿液內發(fā)現(xiàn)致病病毒。另外，用熒光免疫技術可檢測到血清中的病毒抗體。影像學影像學表現(xiàn)與急性細菌性睪丸炎相似，缺乏特異性。影像學檢查的目的在于排除睪丸及附件扭轉，同時證實睪丸及附睪的炎癥。鑒別診斷1.睪丸扭轉：表現(xiàn)為突發(fā)性的陰囊腫大、疼痛伴明顯的觸痛，但無腮腺炎病史，托起陰囊疼痛未見減輕，反而加劇；無發(fā)熱;；彩色多普勒可見睪丸血流灌注減少或消失。2.急性細菌性睪丸炎：也可表現(xiàn)為突發(fā)性的陰囊疼痛、腫大，但無腮腺炎病史，通常睪丸、附睪腫大且界限不清，應用抗生素治療有效。附睪結核概述附睪結核(tuberculosisofepididymis)又稱結核性附睪炎，是最常見的男性生殖道結核。一般認為附睪結核是泌尿系結核的一部分；附睪結核常伴有前列腺結核或精囊結核。結核菌通常由腎到前列腺、精囊，再到附睪；也有部分通過血行感染所致。病理光鏡下早期病變可見附睪小管內含有脫落的上皮細胞。白細胞及大量的結核桿菌，繼之出現(xiàn)小管壞死，形成肉芽腫、干酪樣變及纖維化。偶可于附睪內見到精子肉芽腫。血行播散時，病變先位于附睪間質內，可見多個粟粒樣微小的肉芽腫，然后侵犯附睪管。附睪內的干酪樣變很快蔓延到附睪之外，與陰囊粘連，形成冷膿腫，經久不愈。臨床附睪結核病程較慢，附睪逐漸增大，多無明顯疼痛，腫大的附睪與陰囊粘連或形成寒性膿腫，破潰成為竇道，經久不愈。個別患者起病急驟、高熱，局部腫脹、疼痛，類似急性炎癥，炎癥消退后，留下附睪硬結或破潰流膿。檢查可捫到腫大的附睪，質硬、有結節(jié)感，與皮膚粘連，壓痛大多不太明顯。輸精管增粗，呈串珠狀。直腸指檢，前列腺有硬結。實驗室檢查，血中白細胞總數(shù)及中性白細胞正常，淋巴細胞增高，血沉加速，尿液鏡檢常見有細胞。結核菌素試驗陽性。超聲表現(xiàn)附睪結核形成結核結節(jié)、纖維化干酪性壞死或者出現(xiàn)鈣質沉積性鈣化灶后，超聲表現(xiàn)出其特異性結核的內部回聲雜亂無章，可伴有寒性膿瘍的液性回聲。附睪結核很容易侵犯睪丸，睪丸的白膜可有破壞性的改變，導致附睪與睪丸的界限不清，與陰囊皮膚有粘連。形成皮膚竇道時更容易與炎癥鑒別。MRI能清楚顯示病變的具體位置，特別是矢狀位，可顯示病灶發(fā)生于附睪的部位及睪丸的受侵程度。病變大部境界不清，呈不規(guī)則形狀，信號特點取決于病變成分：以肉芽、纖維成分為主，多為T1WI低信號；以干酪成分為主，多為T1WI等或稍高信號。T2WI病灶主體為低信號，但內部成分不均，膿性液化成分可呈高信號。病變側常伴有少量睪丸鞘膜積液。診斷要點多數(shù)為慢性病程，常與泌尿系結核同時存在或伴有其他器官結核病灶。常在附睪尾部有較大的結節(jié)，質硬，表面不平，壓痛不明顯。常在附睪尾部有較大的結節(jié)，質硬，表面不平，壓痛不明顯。輸精管可有多數(shù)結節(jié)，呈串珠狀。前列腺和精囊可觸及結節(jié)。前列腺液PCR檢查結核桿菌DNA陽性。鑒別診斷應與慢性附睪炎相鑒別。慢性附睪炎疼痛較明顯，增大的附睪不如結核硬大，很少形成局限性硬結，不形成竇道，無輸精管串珠改變精原細胞瘤概述睪丸腫瘤90%以上是生殖細胞來源，精原細胞瘤（seminoma）是最常見的一種生殖細胞腫瘤。大多數(shù)發(fā)生于30~50歲，右側比左側多見，可能與睪丸下降不全多位于右側有關。發(fā)生于隱睪的機率較正常睪丸高幾十倍。精原細胞瘤是低度惡性腫瘤，放射治療高度敏感。病理肉眼觀，睪丸彌漫性腫大，表面光滑或粗糙。切面見腫瘤有明顯界限，但無包膜，黃白色，均質狀，較軟，腫瘤常見灶性壞死，但較少出血。周圍正常睪丸組織受壓呈新月狀。少數(shù)腫瘤可突破白膜，侵犯鄰近組織及器官。鏡下，瘤細胞的形態(tài)與原始生殖細胞相似，很像卵巢的無性細胞瘤。特點是瘤細胞由單一性細胞組成，細胞較大，圓形或多邊形，細胞膜清晰，胞漿透亮，含有不等量糖原。核大圓形，居中，核仁顯著。瘤細胞排列成巢狀，有纖細的纖維組織間隔。間質中常有淋巴細胞浸潤，有時形成淋巴濾泡。部分病例可見結核樣肉芽腫反應。臨床睪丸腫瘤早期癥狀不明顯，僅有輕度墜脹感，后可出現(xiàn)無痛性腫塊，睪丸質地堅實沉重感，無彈性，不易觸到附睪，可伴有陰囊血腫或者睪丸鞘膜積液。腫瘤出血、壞死可出現(xiàn)急性炎癥的表現(xiàn)。超聲檢查聲像圖上表現(xiàn)為睪丸內實質性占位性病變，就不難做出睪丸腫瘤的診斷。表現(xiàn)為睪丸體積多數(shù)較正常側顯著增大，輪廓整齊，形態(tài)不規(guī)則，其內顯示單個或多個不均勻圓形腫塊，早期大部分瘤體結節(jié)呈低回聲，之后可為中等回聲或高回聲，其外周可有聲暈，邊界多清晰，內部回聲不均勻；大的腫瘤或有出血、壞死液化、鈣化。CT掃描病變睪丸不同程度增大，腫塊以實質性為主，多伴有壞死囊變，注射對比劑后腫塊不均勻增強。由于睪丸包膜的存在,多數(shù)腫塊邊緣清晰，增強掃描有時可見腫瘤包膜，如果腫塊邊緣不光整，與鄰近結構分界不清，是侵犯鄰近結構的重要征象。對于腹膜后或盆腔腹膜外腫塊長軸指向腹股溝管，且陰囊內單側或雙側睪丸缺如者多提示隱睪合并精原細胞瘤。部分病例可合并睪丸鞘膜積液。MRI見病變睪丸顯著增大，T1WI、T2WI上信號較均勻，T1WI與正常睪丸信號相仿，T2WI上較正常睪丸信號降低。而睪丸白膜則表現(xiàn)為一圍繞睪丸的低信號線樣結構，與非精原細胞瘤不同，精原細胞瘤瘤周常見白膜。診斷要點睪丸無痛性腫大，或陰囊空虛并發(fā)現(xiàn)睪丸下降路徑中腫塊，影像表現(xiàn)為睪丸實質性占位，首先考慮精原細胞瘤，確診需要病理學診斷。鑒別診斷陰囊內睪丸精原細胞瘤應與睪丸炎，睪丸結核鑒別。對于來源于隱睪的精原細胞瘤，最重要的是證實隱睪的存在，否則易引起誤診。隱睪側的腹股溝與健側比較精索空虛，而腹股溝區(qū)精索空虛應懷疑隱睪的存在。男性如表現(xiàn)為腹部腫塊,應實施查體以證明睪丸是否在陰囊內，否則影像檢查應包括腹股溝。非精原生殖細胞瘤病理非精原生殖細胞瘤組織胚胎學上分為胚胎癌、畸胎瘤、絨毛膜上皮癌、卵黃囊瘤（內胚竇瘤，胚胎性腺癌）。胚胎癌細胞分化不良，排列成片狀、乳頭狀、腺體樣。偶有出血、壞死，惡性程度高，淋巴和血型轉移常見；畸胎瘤生長慢，腫瘤內有各種不同細胞團、腺體、囊腫、骨、軟骨以及神經等，由于各種組織均分化較好，很少有局部或遠處轉移，但也可以惡變；絨毛膜上皮癌是睪丸生殖細胞中較少見的一種，由滋養(yǎng)細胞層和合體細胞層兩種細胞構成，兩者排列猶如胎盤的絨毛。卵黃囊瘤又稱內胚竇瘤，是一種由卵黃囊發(fā)生的高度惡性生殖細胞腫瘤。體積一般較大，結節(jié)分葉狀，邊界不清。切面灰黃色，呈實體狀，局部可見囊腔形成，可有局部出血壞死。鏡下