藥理學——第十八節(jié)抗心律失常藥●抗心律失常藥

●抗慢性心功效不全藥

●抗心絞痛藥和調(diào)脂藥

●抗高血壓藥

●利尿藥和脫水藥考情分析十八、抗心律失常藥（1）作用機制和分類理解（2）利多卡因、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米的藥理作用，藥動學特點，臨床應(yīng)用及重要不良反映純熟掌握（3）奎尼丁、普魯卡因胺、普羅帕酮等藥品的作用特點掌握心律失常?

心律失?！侵感奶?jié)律和頻率的異常。

緩慢型：竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯

（治療用：異丙腎上腺素、阿托品）

快速型：房性：心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速

室性：室性早搏、室性心動過速、心室顫動

一、抗心律失常藥的作用機制和分類

【作用機制】

降→減少自律性

減→減少、遲后、除極

改→變化傳導(dǎo)

延→延長不應(yīng)期【藥品分類】

1.Ⅰ類——鈉通道阻滯藥

ⅠA類：適度阻滯鈉通道如:奎尼丁，普魯卡因胺

ⅠB類：輕度阻滯鈉通道如:利多卡因，苯妥英鈉

ⅠC類：明顯阻滯鈉通道如:普羅帕酮，氟卡尼

2.Ⅱ類——β腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾等。

3.Ⅲ類——延長動作電位時程藥：胺碘酮

4.Ⅳ類——鈣通道阻滯藥：維拉帕米等。

二、臨床慣用抗心律失常藥

【首選藥】

1.竇速——首選——普萘洛爾

2.室上性——首選——維拉帕米

3.室性——首選——利多卡因

4.強心苷中毒引發(fā)的室性——首選——苯妥英鈉

5.房顫房撲——首選——地高辛

6.廣譜——胺碘酮、普羅帕酮

一、Ⅰ類——鈉通道阻滯藥

1.奎尼丁

2.普魯卡因胺

3.利多卡因

4.苯妥英鈉

5.普羅帕酮（心律平）1.奎尼?。鼘幍挠倚悩?gòu)體）

【作用機制】

ⅠA類：適度阻滯Na＋內(nèi)流——發(fā)揮抗心律失常作用；

克制心肌細胞膜Ca2＋通道——負性肌力；

阻斷M受體和阻斷血管α受體作用——不良反映【藥理作用】

——奎尼丁為全心克制劑

減少自律性

減慢傳導(dǎo)性

消除返折

減少收縮力【臨床應(yīng)用】

廣譜抗心律失常藥——對房性、房室性和室性快速型心律失常都有效。

臨床重要用于房顫、房撲及室上性心動過速的治療。

心房纖顫及心房撲動，現(xiàn)在雖多采用電轉(zhuǎn)律術(shù)，但奎尼丁仍有應(yīng)用價值——轉(zhuǎn)律前合用強心苷和奎尼丁能夠減慢心室頻率，轉(zhuǎn)律后用奎尼丁維持竇性節(jié)律?！静涣挤从场?/p>

——不良反映多，毒性大，安全范疇小。

1.消化道反映最常見。惡心、嘔吐、腹瀉…

2.心血管反映最嚴重

（1）心臟毒性：心臟的克制，可心動過緩甚至停搏。

（2）低血壓：擴張血管+克制心肌收縮力。

（3）血管栓塞：用奎尼丁治療房顫后，可能使心房血栓脫落，引發(fā)腦及其它重要器官血管栓塞。

3.金雞納反映特異。

久用可引發(fā)耳鳴、聽力減退、視力含糊、神志不清等。

4.奎尼丁暈厥特異。

發(fā)作時意識喪失、四肢抽搐、呼吸停止、心室纖顫而死亡，稱為“奎尼丁暈厥”。

5.變態(tài)反映

偶可出現(xiàn)皮疹、藥熱、血小板減少等過敏癥狀。2.普魯卡因胺

【藥理作用】

與奎尼丁相似但較弱，與奎尼丁的不同點：

①抗擔堿作用較弱；

②不阻斷α受體；

③克制心肌收縮作用較弱?！九R床應(yīng)用】

重要用于室性心律失常，涉及室性期前收縮、室性心動過速。

靜脈注射可用于急救危急病例。

長久應(yīng)用，較嚴重不良反映是紅斑狼瘡綜合征。

3.利多卡因——ⅠB類

【藥動學特點】

→首過消除明顯，故靜脈給藥。

→因作用維持時間短，靜滴維持藥效。

→約70%與血漿蛋白結(jié)合，體內(nèi)分布廣泛，幾乎全部在肝中代謝，t1／2為2小時?！舅幚碜饔门c機制】

1.選擇性作用于浦肯野纖維——只對室性心律失常有效，對心房無影響。

2.縮短APD，相對延長ERP

3.變化病變區(qū)傳導(dǎo)速度，消除反折——利多卡因?qū)Τ龢O化組織（如缺血區(qū)、強心苷中毒）作用強?！九R床應(yīng)用】

利多卡因首選用于室性心律失常。

——對多個因素引發(fā)的室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動過速及心室顫動等都有效。

急性心肌梗死引發(fā)的室性心律失常為首選藥。【不良反映與注意事項】

——毒性較小。

——劑量過大可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和心臟毒性

——眼震顫是利多卡因中毒的早期信號。4.苯妥英鈉——ⅠB類

【藥理作用和臨床應(yīng)用】

苯妥英鈉對心肌電生理作用與利多卡因相似——也僅影響希-浦系統(tǒng)（心室）。

重要用于治療室性心律失常，特別對強心苷中毒引發(fā)的室性心律失常首選?！静涣挤从场?/p>

快速靜注可引發(fā)低血壓，高濃度可引發(fā)心動過緩。

Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩者禁用；

中樞不良反映有頭昏、眩暈、震顫、共濟失調(diào)等。

孕婦用藥可致畸胎。5.普羅帕酮（心律平）——ⅠC類

【藥理作用與機制】

1.明顯克制Na＋內(nèi)流

①減慢心房、心室和浦肯野纖維傳導(dǎo)。

②減少浦肯野纖維自律性。

③延長ERP。

2.大劑量：β-阻斷作用、鈣通道阻滯作用（克制心臟）【臨床應(yīng)用】

廣譜，可用于室上性及室性心律失常。

——因其有致心律失常作用，僅限用于其它抗心律失常藥療效不佳或危及生命者。

【不良反映】

心臟克制——房室傳導(dǎo)阻滯，直立性低血壓，

誘發(fā)心衰，心律失常。

注意：不適宜與其它有心臟克制作用的抗心律失常藥合用，以免加重心臟克制

如：奎尼丁、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米等

二、Ⅱ類——β腎上腺素受體阻斷藥

慣用藥品

普萘洛爾

醋丁洛爾

阿替洛爾

美托洛爾

艾司洛爾普萘洛爾（心得安）

【機制】阻斷β1受體：

【作用】

（1）減少自律性；

（2）減慢傳導(dǎo)速度；

（3）延長或相對延長ERP。

【臨床應(yīng)用】

重要用于：室上性心律失常。

交感神經(jīng)興奮性增高、甲狀腺功效亢進及嗜鉻細胞瘤等引發(fā)的竇性心動過速——首選。

三、Ⅲ類——延長動作電位時程藥

胺碘酮（全能）

【機制與作用】

相稱復(fù)雜～

——阻斷多個離子通道（鉀、鈉、鈣通道）

——阻斷多個受體（α、β受體）

——減少自律性、減慢傳導(dǎo)、明顯延長ERP?！九R床應(yīng)用】

廣譜抗心律失常藥，可用于多個室上性和室性心律失常。

慣用于頑固性心律失常；

靜脈注射用于控制室性心動過速和心室顫動。

【不良反映】

1.含碘——甲狀腺功效紊亂、角膜碘微粒沉淀。

2.為致死性肺毒性——間質(zhì)性肺炎、肺纖維化等。

3.心臟毒性（心臟克制）——竇性心動過緩極為常見，也可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長。

四、Ⅳ類——鈣通道阻滯藥

維拉帕米（異搏定）

【藥動學】

口服吸取快速而完全，2-3小時血藥濃度達峰值。

由于首過效應(yīng)，生物運用度僅10%-30%。

在肝臟代謝，其代謝物去甲維拉帕米仍有活性，t1/2為3～7小時。【藥理作用與機制】

機制：阻滯慢Ca2＋通道（L-Ca2＋通道）

克制Ca2＋內(nèi)流，

部位：竇房結(jié)、房室結(jié)

作用：1.減少竇房結(jié)自律性；

2.減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性；

3.延長ERP

【臨床應(yīng)用】

治療室上性和房室結(jié)折返引發(fā)的心律失常效果好，陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥。

房顫、房撲——減慢心室率（傳不下去）

心肌梗死、心肌缺血及強心苷中毒引發(fā)的室性期前收縮——有效?！静涣挤从场?/p>

口服給藥安全。

因血管擴張——可引發(fā)面紅、頭暈、頭痛，長久服用可引發(fā)便秘，踝部水腫。

靜脈注射——可引發(fā)心血管反映：血壓下降、心動過緩、甚至臨時竇性停搏。

因克制心臟——嚴重心衰、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、低血壓者禁用?？剐穆墒СＫ?/p>

抗心律藥很復(fù)雜，心電生理統(tǒng)率它。

三種離子鉀鈉鈣，三類藥品好分家。

減少自律消折返，失常原理兩句話。

緩慢失常阿托品，室律不齊“利卡因”

房顫房撲地高辛，心甙中毒苯妥英。

β－R阻斷室上性，阻鈣內(nèi)流異搏定。

“房室交界”它能正，胺碘酮，效全能?！臼走x藥】

1.竇速——首選——普萘洛爾

2.室上性——首選——維拉帕米

3.室性——首選——利多卡因

4.強心苷中毒引發(fā)的室性——首選——苯妥英鈉

4.房顫房撲——首選——地高辛

5.廣譜——胺碘酮、普羅帕酮強心苷中毒所致的室性早搏首選治療藥品是

A.奎尼丁

B.苯妥英鈉

C.胺碘酮

D.普萘洛爾

E.普羅帕酮

『對的答案』B急性心肌梗死所致室性心動過速首選治療藥品是

A.奎尼丁

B.胺碘酮

C.利多卡因

D.普羅帕酮

E.普萘洛爾

『對的答案』C情緒緊張所致竇性心動過速首選治療藥品是

A.普萘洛爾

B.利多卡因

C.阿托品

D.胺碘酮

E.奎尼丁

『對的答案』AA.胺碘酮

B.阿托品

C.利多卡因

D.奎尼丁

E.氟卡尼

1.引發(fā)金雞納反映的抗心律失常藥品是

2.引發(fā)甲狀腺功效低下、肺纖維化的抗心律失常藥是

『對的答案』D、A藥理學——第十九節(jié)抗慢性心功效不全藥考情分析十九、抗慢性心功效不全藥1.強心苷地高辛的藥理作用、作用機制、藥動學特點、臨床應(yīng)用、不良反映及注意事項純熟掌握2.非強心苷正性肌力藥氨力農(nóng)、米力農(nóng)、多巴酚丁胺的作用特點理解3.減負荷藥利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制藥、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻斷藥、其它血管擴張藥的臨床應(yīng)用理解啥叫～心功效不全？

機制類型代表藥品正性肌力藥強心苷類■長效：洋地黃毒苷

■中效：地高辛

■短效：毒毛花苷K、毛花苷C非強心苷類■擬交感藥：多巴酚丁胺

■磷酸二酯酶Ⅲ克制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)

一、強心苷類正性肌力藥

【藥動學】

1.吸取

洋地黃毒苷——口服吸取穩(wěn)定完全，生物運用度90%～100%。

地高辛——生物運用度60%～80%，個體差別大。

肝腸循環(huán)——部分經(jīng)肝、膽進入腸道，而后被再吸取的現(xiàn)象。洋地黃毒苷肝腸循環(huán)較多。

2.分布

與血漿蛋白結(jié)合比例不同——洋地黃毒苷結(jié)合較多，地高辛結(jié)合較少；

分布于各組織中，以心、腎、骨骼肌最多。

3.代謝

洋地黃毒苷——脂溶性較高，重要在肝臟代謝。

地高辛——代謝轉(zhuǎn)化較少；

毒毛花苷K、毛花苷C——極少在體內(nèi)代謝。

4.排泄

洋地黃毒苷——排泄緩慢、作用持久，代謝產(chǎn)物及少量原形物經(jīng)腎排泄。少量經(jīng)腸道排出，可形成肝腸循環(huán)。

地高辛——60%～90%以原形經(jīng)腎臟排出。

毒毛花苷K、毛花苷C——幾乎全部以原形經(jīng)腎排泄【藥理作用】

1.增強心肌收縮力（正性肌力作用）

2.減慢心率（負性頻率作用）

3.克制房室傳導(dǎo)（負性傳導(dǎo)作用）

4.對心肌耗氧量的影響

5.對心電圖的影響1.增強心肌收縮力（正性肌力作用）

選擇性地加強心肌收縮力

——使心肌收縮快速而有力

2.減慢心率（負性頻率作用）

心率減慢作用對CHF患者有利

首先：可使舒張期延長，使靜脈回心血量更充足，而能排出更多血液；

另首先：可獲得更多的冠狀動脈血液供應(yīng)。

3.克制房室傳導(dǎo)（負性傳導(dǎo)作用）

——對心臟電生理的影響：

減少竇房結(jié)自律性，心率減慢（P-P間期延長）

減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度（P-R間期延長）

增高浦肯野纖維的自律性（易引發(fā)室性心律失常）

縮短心房和浦肯野纖維不應(yīng)期。

“抑房揚室”4.對心肌耗氧量的影響：

因加強收縮性——增加氧耗量；

因正性肌力作用——心輸出量增加，能使心臟容積縮小，室壁張力下降，減少氧耗量；

總的氧耗量——減少。

5.對心電圖的影響：

T波幅度減小、壓低甚至倒置

S-T段減少呈魚鉤狀

P-R間期延長，反映房室傳導(dǎo)減慢

Q-T間期縮短6.其它作用：

（1）對神經(jīng)系統(tǒng)的作用：嘔吐、中樞興奮；

（2）對腎臟的作用：利尿作用（利好）；

（3）對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響：減少腎素活性，對抗RAAS系統(tǒng)，產(chǎn)生心臟保護作用（利好）?！咀饔脵C制】

——克制了心肌細胞膜上的一種酶

Na+-K+-ATP酶活性

——增加了收縮時心肌細胞內(nèi)Ca2＋含量。

【臨床應(yīng)用】

1.治療慢性心功效不全

2.治療抗心律失常

1.治療慢性心功效不全

①對瓣膜病、高血壓、先心病所致CHF——療效好；

②對繼發(fā)于嚴重貧血、甲亢及維生素B1缺少癥等造成的CHF——療效較差；

③對肺源性心臟病、活動性心肌炎或嚴重心肌損傷引發(fā)的心功效不全——療效差；

④對心肌外機械因素引發(fā)的CHF，如嚴重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎——療效更差。

⑤缺點——不能糾正舒張功效障礙。

2.治療心律失常

——能減慢房室傳導(dǎo)，可用于

（1）心房纖顫（首選）

（2）心房撲動

（3）陣發(fā)性室上性心動過速【不良反映】

——安全范疇小、個體差別大、易發(fā)生不同程度的毒性反映。

1.胃腸道反映：最常見。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反映：

黃視、綠視及視力減退——視覺障礙屬中毒先兆，是停藥指征之一。

3.心臟反映：最嚴重

①快速型心律失常

最早最常見：室性期前收縮，是停藥的指征之一。

最嚴重：室速、室顫。

②房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，是停藥指征之一。

③竇性心動過緩

心率低于60次/分，為中毒先兆，是停藥指征之一?！緩娦能罩卸镜姆乐巍?/p>

（1）怎么防？

——警惕中毒的先兆癥狀；

——避免中毒的誘發(fā)因素

如：低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧等。（2）怎么治？強心苷中毒時的解決中毒體現(xiàn)對抗藥品心動過緩、房室阻滯用阿托品解救室性心動過速、室顫首選苯妥英鈉，利多卡因也可危及生命的嚴重強心苷中毒可用地高辛抗體的Fab片段做靜脈注射治療。其它：首先停藥；

考來烯胺能與地高辛結(jié)合，阻斷肝腸循環(huán)，增進排泄。【給藥辦法】

1.維持量法：

辦法：每日予以小劑量維持，經(jīng)4-5個半衰期，血藥濃度逐步達成穩(wěn)態(tài)發(fā)揮治療作用。

優(yōu)點：可減少毒性反映的發(fā)生率。

缺點：起效慢。

2.負荷量法：

辦法：先在短期內(nèi)予以足量強心苷以發(fā)揮充足療效，然后再逐日給維持量以補充每日消除的劑量。

優(yōu)點：顯效快

缺點：易中毒，現(xiàn)已少用。強心苷

強心苷類慢中快，增強心力游離鈣；

正性肌力最根本，心力衰竭適應(yīng)證；

減慢心率和傳導(dǎo)，房顫房撲陣發(fā)性；

毒性反映三方面，心律失常要送命；

維持療法地高辛，禁鈣補鉀切記心。

二、非強心苷類正性肌力藥

這類藥品短期內(nèi)應(yīng)有可獲得一定的療效，長久應(yīng)用時不良反映多，可增加病死率，甚至縮短生存時間，故不做常規(guī)治療用藥。

1.多巴酚丁胺

2.氨力農(nóng)、米力農(nóng)、維司力農(nóng)、匹莫苯

米力農(nóng)、氨力農(nóng)，增加心力增耗氧；

短期應(yīng)用癥狀消，但是縮短生存期；

心肌早早會累死，大浪淘沙已成昨。

——^_^景老師原創(chuàng)！引用請注明出處。地高辛加強心肌收縮力是通過

A.克制迷走神經(jīng)遞質(zhì)釋放

B.興奮β受體

C.直接作用于心肌

D.交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放

E.阻斷迷走神經(jīng)

『對的答案』C地高辛治療心房顫動的重要機制是

A.加強浦肯野纖維自律性

B.縮短心房有效不應(yīng)期

C.延長心房有效不應(yīng)期

D.克制竇房結(jié)

E.減慢房室傳導(dǎo)

『對的答案』E地高辛引發(fā)心律失常最為常見的是

A.竇性心動過緩速

B.心臟傳導(dǎo)阻滯

C.室性心動過速

D.室上性心動過

E.室性早搏

『對的答案』E地高辛對下列哪種因素引發(fā)的慢性心功效不全療效最佳

A.高血壓、瓣膜病

B.心肌炎、肺心病

C.縮窄性心包炎

D.嚴重二尖瓣狹窄、維生素B1缺少

E.甲狀腺功效亢進、貧血

『對的答案』A藥理學——第二十節(jié)抗心絞痛藥及調(diào)脂藥

高血脂→動脈粥樣硬化

冠狀動脈→給心肌供血的動脈心絞痛型

穩(wěn)定型心絞痛——冠脈狹窄——“動了疼”

不穩(wěn)定型心絞痛——斑塊破潰、出血、血栓形成

變異型心絞痛——冠脈痙攣

一、抗心絞痛藥

1.硝酸酯類——擴血管

2.β受體阻斷藥——對抗交感

3.鈣通道阻滯藥——擴血管+抑心臟

4.抗血小板藥和抗血栓形成藥1.硝酸酯類

◆硝酸甘油

◆硝酸異山梨酯

◆單硝酸異山梨酯◆硝酸甘油

【藥動學】

口服首過效應(yīng)明顯，生物運用度低；

常舌下含服，生物運用度為80%；

2～5分鐘出現(xiàn)作用。【作用機制】

作用靶點：血管平滑肌細胞

作用機制：釋放的N0——舒張血管【藥理作用】

全部血管——“全擴”

話說：擴張外周血管的利與弊～

擴張冠脈，增加缺血區(qū)血供的機制～

【藥理作用】

1.擴張外周血管，減少心臟負擔，減少耗氧量

2.擴冠脈，變化心臟血液分布，增加缺血區(qū)血液供應(yīng)

3.增加心內(nèi)膜血流量（減少心室舒張末期壓力）

4.保護缺血心肌細胞

【臨床應(yīng)用】

1.心絞痛：穩(wěn)定型～首選！

2.急性心肌梗死

3.心功效不全

嘚瑟一下：

與β受體阻斷藥比較——無加重心衰和誘發(fā)哮喘的危險；

與鈣通道阻滯劑比較——無心臟克制的危險?！静涣挤从场?/p>

1.血管擴張造成：

——面頸部皮膚發(fā)紅、頭痛、升高眼內(nèi)壓；

——反射性心率↑，心肌耗氧量↑加重病情。

2.高鐵血紅蛋白血癥：頭痛、頭暈、口唇發(fā)紺、休克、昏迷。

3.久用機體產(chǎn)生耐受性。持續(xù)用藥2-3周后，停用1-2周耐受性可消失。應(yīng)間歇給藥。

【禁忌證】

青光眼、顱內(nèi)高壓2.β受體阻斷藥

普萘洛爾

美托洛爾

阿替洛爾

拉貝洛爾

【藥理作用與機制】

1.減少心肌耗氧量

2.改善缺血區(qū)血供

3.改善心肌代謝

4.增加組織供血減少心肌耗氧量的機制～

【臨床應(yīng)用】

穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛

特別合用于伴有心率快和高血壓的心絞痛患者。

禁用于變異型心絞痛

誘發(fā)冠脈痙攣

誘發(fā)變異型心絞痛【不良反映】

1.久用驟停引發(fā)心絞痛加劇或心梗

2.誘發(fā)和加重哮喘

3.禁用于血脂異常者普萘洛爾與硝酸酯類合用的合理性？藥品抗心絞痛機制藥理作用心率心收縮性心室容積硝酸酯類生成NO，擴張血管加緊增加縮小β受體阻斷藥阻斷心臟β1受體減慢削弱增大3.鈣通道阻滯藥

硝苯地平（心痛定）

維拉帕米（異搏定）

地爾硫卓（硫氮酮）

普尼拉明（心可定）

哌克昔林（心舒寧）

硝苯地平：

起效快

擴血管作用強

克制心肌作用弱，不易誘發(fā)心衰。

重要用于變異型心絞痛?！舅幚碜饔门c機制】

1.減少心肌耗氧量

2.增加缺血區(qū)血供

3.保護缺血心肌

4.克制血小板聚集【臨床應(yīng)用】

＊首選用于：變異型心絞痛

也可用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛。

＊合用于：伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者

＊合用于：伴有外周血管痙攣性疾病的心絞痛者

＊其它：急性心肌梗死，高血壓，心律失常4.抗血小板藥和抗血栓形成藥

阿司匹林（75mg-100mg/d）

利多格雷

噻氯匹定

氯吡格雷（75mg/d）

低分子量肝素如：達肝素鈉、依諾肝素…硝酸甘油沒有下列哪一種作用（）

A.擴張靜脈

B.減少回心血量

C.增快心率

D.增加室壁肌張力

E.減少前負荷

『對的答案』D硝酸甘油與普萘洛爾合用治療心絞痛的成果錯誤的是

A.協(xié)同減少心肌耗氧量

B.消除反射性心率加緊

C.縮小增加的左心容積

D.增加硝酸甘油的用量

E.合用時劑量不適宜過大

『對的答案』D二、調(diào)血脂藥

您需要懂得：

血脂：

甘油三脂（TG）

膽固醇（TC）

游離脂肪酸（FFA）

磷脂（PL）

血漿脂蛋白：

乳糜微粒（CM）

極低密度脂蛋白（VLDL）

低密度脂蛋白（LDL）

高密度脂蛋白（HDL）（一）重要減少膽固醇（TC）和LDL的藥品

1.克制膽固醇合成藥——他汀類

2.克制膽固醇吸取藥——膽汁酸結(jié)合樹脂

（二）重要減少甘油三酯（TG）及VLDL的藥品

1.貝特類

2.煙酸類

（三）多烯脂肪酸類

（四）保護動脈內(nèi)皮藥（一）重要減少膽固醇（TC）和LDL的藥品

他汀類——

【慣用的藥品涉及】

洛伐他汀

辛伐他汀

普伐他汀

阿伐他汀【機制】

【藥理作用與作用機制】

1.調(diào)血脂作用

重要減少LDL和TC，降TG作用很小

HDL略有升高。

2.非調(diào)血脂作用

①改善血管內(nèi)皮功效；

②克制血管平滑肌細胞的增殖和遷移；

③抗氧化作用；

④抗炎作用；

⑤克制血小板聚集和抗血栓作用等；

⑥避免動脈硬化形成、穩(wěn)定和縮小斑塊。【臨床應(yīng)用】

（1）調(diào)血脂：高膽固醇血癥。

（2）腎病綜合征

（3）血管成形術(shù)后再狹窄

（4）防止心腦血管急性事件

（5）還可用于緩和器官移植后的排斥反映和治療骨質(zhì)疏松癥?！静涣挤从场?/p>

橫紋肌溶解（肌炎、肌痛、CPK升高）

肝損害（AST/ALT升高）

【禁忌癥】

孕婦

有活動性肝?。ɑ蜣D(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高）者禁用。

原有肝病史者慎用。膽汁酸結(jié)合樹脂

【代表藥品】

考來烯胺（消膽胺）

考來替泊（降膽寧）

【機制】

口服后在腸道內(nèi)與膽汁酸結(jié)合形成不易被腸吸取的絡(luò)合物。

【藥理作用】

——能明顯減少血漿TC和LDL濃度，強度與劑量有關(guān)

——HDL幾乎無變化；

——對TG和VLDL的影響輕微而不恒定。

～減少Ch的吸取、增進Ch的消耗～

①膽汁酸失去活性——減少食物中脂類的吸?。?/p>

②阻滯膽汁酸在腸道的重吸取——增進Ch的消耗。【臨床應(yīng)用】

以膽固醇升高為主的高脂血癥；

合用HMG-CoA還原酶克制劑——降脂作用增強。

【不良反映】

消化道反映：惡心、腹脹、便秘等

長久應(yīng)用：可引發(fā)脂肪痢、脂溶性維生素缺少、高氯酸血癥。（二）重要減少甘油三酯（TG）及VLDL的藥品

貝特類（苯氧酸類）

貝特類，又稱苯氧酸類

氯貝特（氯貝丁酯），不良反映多，已少用

吉非貝齊

苯扎貝特

非諾貝特

環(huán)丙貝特【藥理作用】

1.調(diào)血脂作用

重要減少血漿——TG、VLDL

對TC和LDL也有一定減少作用

升高HDL

機制：激活LPL（脂蛋白脂肪酶）

2.非調(diào)血脂作用

抗凝血、加強纖溶、減少血液粘度

抗血栓和抗炎性作用

——共同發(fā)揮抗動脈粥樣硬化效應(yīng)?！九R床應(yīng)用】

——重要用于高TG血癥

非諾貝特：可減少尿酸水平，用于伴高尿酸血癥者

苯扎貝特：改善糖代謝，用于糖尿病伴有TG血癥者【不良反映】

較輕，普通耐受良好。

——消化道反映

——橫紋肌溶解

注意：與他汀類藥品合用，可增加肌病的發(fā)生。

【禁忌癥】

有肝膽疾病、腎功效不全者禁用；

孕婦、哺乳婦女、小朋友禁用。煙酸（尼克酸）～B族維生素之一

【藥理作用】

——減少TG、VLDL；減少LDL-C；升高HDL-C；

——克制血小板和擴張血管

【應(yīng)用】

為廣譜調(diào)血脂藥，對多個高脂血癥都有效；【不良反映】

——治療劑量可產(chǎn)生明顯的副作用。

血管舒張反映：皮膚潮紅、瘙癢、血管性頭痛、低血壓——可能與釋放前列腺素有關(guān)，服用阿司匹林可明顯減輕。

胃腸刺激癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉較常見，也可引發(fā)或加重消化道潰瘍——餐時或餐后服可減輕。

大劑量：可引發(fā)血糖升高、尿酸增加、肝功異常。（三）多烯脂肪酸類

1.n-3型多烯脂肪酸

二十碳五烯酸（EPA）

二十二碳六烯酸（DHA）

α-亞麻酸（α-LNA）

——含于海洋生物藻、魚及貝殼類中。

2.n-6型多烯脂肪酸

亞油酸（LA）

γ-亞麻油酸（γ-LNA）

——含于玉米油、葵花子油、紅花油、亞麻子油等植物油中，降脂作用較弱，臨床應(yīng)用療效不定。（四）保護動脈內(nèi)皮藥

1.低分子量肝素

2.天然類肝素

如：冠心舒（腦心舒）調(diào)脂藥小結(jié)（機制和作用）藥品調(diào)血脂重要機制臨床重要應(yīng)用他汀類克制HMG-CoA還原酶，阻滯膽固醇合成，重要減少LDL-C、TC。高膽固醇血癥、雜合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂蛋白血癥考來烯胺與膽汁酸結(jié)合，阻滯膽汁酸肝腸循環(huán)和重復(fù)運用，減少TC、LDL-C。Ⅱa及Ⅱb型高脂蛋白血癥、家族性雜合子高脂蛋白血癥貝特類激活LPL,重要減少TG、VLDL高TG血癥、Ⅲ型高脂蛋白血癥和混合型高脂蛋白血癥煙酸廣譜調(diào)血脂藥除Ⅰ型以外的各型原發(fā)性高脂蛋白血癥調(diào)脂藥小結(jié)（不良反映）

①他汀類——橫紋肌溶解（肌炎、肌痛、CPK升高）

肝損害（AST/ALT升高）

②貝丁酸類——消化道反映、橫紋肌溶解

③煙酸——低血壓、面部潮紅、高尿酸血癥、惡心嘔吐

④考來**——便秘、膽石癥、消化不良、脂肪瀉

調(diào)脂藥小結(jié)（藥品選擇）

（1）高膽固醇血癥

首選→他汀類

搞不定→加用依折麥布或膽酸螯合劑

（2）高三酰甘油血癥

首選→貝特類

搞不定→選用或加用煙酸類和ω-3脂肪酸制劑。藥理學——第二十一節(jié)抗高血壓藥

5類一線降壓藥：

①利尿藥——氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯

②β受體阻斷劑（β-RB）——洛爾類

③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）——普利類

④血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）——沙坦類

⑤鈣通道阻滯劑（CCB）——地平類

曾數(shù)年用于臨床并有一定的降壓療效，但因不良反映較多，現(xiàn)在不主張單獨使用，但可用于復(fù)方制劑或聯(lián)合治療。

-外周交感神經(jīng)遞質(zhì)再攝取克制劑——利血平

-中樞α2受體激動劑——可樂定、甲基多巴

-外周α1受體阻斷劑——哌唑嗪、特拉唑嗪藥品類型適應(yīng)癥禁忌癥（不良反映）ACEI（普利）

ARB（沙坦）心衰、左室肥厚、心梗后、糖尿病、腎病（只要有尿蛋白）雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高鉀血癥（不小于5.5mmol／L）、（刺激性干咳，高鉀血癥）β受體阻斷劑（洛爾）冠心病、心絞痛，慢性心衰、快速性心律失常哮喘、COPD、2度或3度房室阻滯、變異型心絞痛、急性心衰（長久忽然停藥反跳血壓反而高）鈣通道阻滯劑

地平＊＊

維拉帕米（非）心絞痛、老年收縮期高血壓、單純收縮期高血壓、冠狀動脈粥樣硬化以及周邊血管疾病心衰、房室阻滯

（二氫吡啶類顱面潮紅，頭痛）

（非二氫吡啶類副作用克制心臟收縮功效和傳導(dǎo)，有時出現(xiàn)牙齦增生）利尿劑心衰、單純收縮期高血壓、老年高血壓痛風、妊娠（低血鉀，電解質(zhì)紊亂）

難治性高血壓的基礎(chǔ)藥品之一α受體阻斷劑前列腺增生直立性低血壓

一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅰ克制藥（ACEI）

【代表藥】

卡托普利

依那普利

賴諾普利

福辛普利

培哚普利

【應(yīng)用】

1.高血壓

2.心功效不全

3.缺血性心臟病（冠心?。緳C制】

克制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）

見下圖：

【降壓特點】

①降壓時不伴有反射性心率加緊，對心排出量無明顯影響；

②可防止和逆轉(zhuǎn)心肌與血管構(gòu)型重建；

③增加腎血流量，保護腎臟；

④能改善胰島素抵抗，不引發(fā)電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝變化。

【臨床應(yīng)用】

①ACEI合用于各型高血壓，單用可控制輕度高血壓。

②對中、重度高血壓合用利尿藥可加強降壓效果，減少不良反映。

③對伴有左心室肥厚、左心功效障礙、急性心肌梗死、糖尿病、腎病的高血壓患者，ACEI是首選藥。【不良反映】～低，輕微。

首劑低血壓——見于開始劑量過大時，應(yīng)小量開始試用。

刺激性干咳

高血鉀、低血糖、血管神經(jīng)性水腫。

久用可致血鋅減少而引發(fā)皮疹、味覺及嗅覺缺損、脫發(fā)等，補充Zn2+可一定程度緩和。

【禁忌癥】

雙側(cè)腎動脈有狹窄

重度腎衰

孕婦

二、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑

【代表藥】

氯沙坦

纈沙坦

替米沙坦

厄貝沙坦

【藥理作用】

◆血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑

（選擇性ATl受體阻斷藥）

◆還能增進尿酸排泄，明顯減少血漿尿酸水平。

【臨床應(yīng)用】

——可用于各型高血壓

——若用藥3～6周血壓下降不抱負，可加利尿藥。

【不良反映】

本藥除不引發(fā)咳嗽及血管神經(jīng)性水腫外，其它不良反映與ACEI相似。普利類和沙坦類——ACEI/ARB

江湖老大有正義，護心護腎護血糖；

避免猝死大奉獻，逆轉(zhuǎn)重構(gòu)延壽命；

能用都用盡量用；除非實在不能用；

合用噻嗪防高鉀；咳嗽太狠換沙坦；

用藥監(jiān)測腎功效，肌酐輕升可繼續(xù)；

嚴禁使用有兩條，腎A雙側(cè)都狹窄；

重度腎衰才禁用，輕/中腎衰還可用！下列不屬于卡托普利ACEI作用機制的是

A.克制循環(huán)中血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶

B.克制局部組織中血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶

C.減少緩激肽的降解

D.減少醛固酮的分泌

E.減少細胞內(nèi)鈣離子含量

『對的答案』EACEI類藥描述錯誤的是

A.克制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）活性

B.提高交感神經(jīng)活性作用

C.明顯減少全身血管阻力

D.克制心肌及血管重構(gòu)藥品

E.保護血管內(nèi)皮細胞

『對的答案』B合并糖尿病及胰島素抵抗的高血壓患者宜用

A.阿替洛爾

B.普萘洛爾

C.卡托普利

D.氫氯噻嗪

E.拉貝洛爾

『對的答案』C降壓同時不會引發(fā)反射性心率加緊的藥品是

A.卡托普利

B.米諾地爾

C.硝普鈉

D.硝苯地平

E.尼群地平

『對的答案』A

三、腎上腺素受體阻斷藥

（一）α1受體阻斷劑

【代表藥】

哌唑嗪

特拉唑嗪

多沙唑嗪

【藥理作用】

舒張靜脈及小動脈，降壓效應(yīng)中檔偏強。

對血脂和血糖代謝有利。

【臨床應(yīng)用】

合用于各型高血壓

單用治療輕、中度高血壓

重度高血壓合用β受體拮抗劑及利尿藥可增強降壓效果。【不良反映】

普通：有眩暈、疲乏、虛弱等，

特有：“首劑現(xiàn)象”

——初次給藥可致嚴重的直立性低血壓、暈厥、心悸等，饑餓、低鹽時較易發(fā)生。

將初次用量減為0.5mg，并在臨睡前服用，可避免發(fā)生。

--α受體阻斷藥--

特拉唑嗪哌唑嗪，擴張血管降血壓

普通不做首選藥，屬于二線降壓藥

引發(fā)體位低血壓，起得太猛易摔倒

最佳使用控釋劑，最佳用在睡覺前

同時擴張下尿道，老年男性較合用（二）β受體阻斷劑

【降壓作用機制】

（1）減少心排出量

（2）克制腎素分泌

（3）減少外周交感神經(jīng)活性

（4）中樞降壓作用

（5）變化壓力感受器的敏感性，增進前列環(huán)素（PGI）的合成。

——減少卒中和心梗率

【臨床應(yīng)用】

■各型高血壓；

■特別合用于青年性高血壓（高腎素和高心輸出量）

■合并心動過速、心絞痛者【不良反映】

■可出現(xiàn)眩暈、神志含糊（尤見于老年人）、精神抑郁、反映遲鈍等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反映；

■頭昏（低血壓所致）；

■心率過慢（＜50次／分鐘）；

■較少見的有：支氣管痙攣呼吸困難、充血性心力衰竭。

--β受體阻斷藥--

洛爾兄弟一大片，對抗交感降血壓

臨床治療高血壓，心律失常心絞痛。

三條禁忌記心間，哮喘心衰心動緩。

β1-長在心臟上，阻斷效果是四降；

降率降傳降耗氧，減少輸出降血壓；

β2-長在氣管上，尚有冠脈和腿上；

阻斷無益反不良，哮喘急冠和肢涼。（三）α1、β受體阻斷劑——拉貝洛爾

■降壓作用溫和，合用于治療多個程度的高血壓及高血壓急癥；

■妊娠期高血壓、嗜鉻細胞瘤、麻醉或手術(shù)時高血壓。

■靜注或靜滴可治療高血壓危象。

■大劑量可致直立性低血壓，少數(shù)患者用藥后可引發(fā)疲勞、眩暈、上腹部不適等不良反映。

四、鈣通道阻斷藥

【分類】

1.硝苯地平

【藥理作用和不良反映】

2.氨氯地平

起效慢——可減輕由擴血管所致的反射性心率加緊、頭痛、面紅等癥狀。

口服吸取良好，作用持久——每天用藥1次；

能在24小時內(nèi)平穩(wěn)降壓——可減少因血壓波動所致器官損傷。

不良反映——與硝苯地平相似。

3.非洛地平

選擇性鈣離子拮抗藥

——選擇性擴張小動脈，對靜脈無作用

——不引發(fā)體位性低血壓；

——對心肌亦無明顯克制作用。

--鈣通道阻滯劑--

阻鈣內(nèi)流的CCB，地平帕米和硫卓；

地平重要擴血管，帕米和硫卓兼抑心；

拉開血管降血壓，拉得過猛反激心；

臉也紅了腳也腫，長久牙齦都增生；

緩釋制劑長效劑，避免這些更加好用；五、利尿降壓藥

1.氫氯噻嗪

【藥理作用】

【臨床應(yīng)用】

——基礎(chǔ)降壓藥

輕度高血壓可單獨使用

中、重度高血壓常作為基礎(chǔ)降壓藥與其它藥品合用。

現(xiàn)在主張小劑量用藥，能最大程度地減少不良反映。

【不良反映】

——低血鉀、低血鈉及低血鎂

——高尿酸、高脂血癥、高血糖、高腎素

【禁忌證】

高血脂、糖尿病、痛風2.吲達帕胺

·機制：利尿作用＋鈣拮抗作用（擴血管）

·特點：強效（是氫氯噻嗪的10倍）

長效（一次口服給藥，降壓作用維持24h）

·應(yīng)用：單獨用于輕、中度高血壓療效明顯；

也可與其它降壓藥合用以增強療效。

--利尿降壓藥--

噻嗪吲達是哥倆，臨床治療高血壓；

排鉀利尿是絕活，暗戀普利和沙坦；

排鉀保鉀正中和，哥倆姐倆手拉手；

同門小弟螺內(nèi)酯，故意保鉀來搗亂。利尿藥降壓作用無下列哪項（）

A.持續(xù)減少體內(nèi)Na+含量

B.減少血管對縮血管物質(zhì)的反映性

C.通過利尿作用，使細胞外液容量減少

D.通過Na+-Ca2+交換，使細胞內(nèi)的鈣離子濃度也減少

E.影響兒茶酚胺的貯存和釋放

『對的答案』E【多選題】

致高血鉀的是

A.氫氯噻嗪

B.螺內(nèi)酯

C.纈沙坦

D.卡托普利

E.比索洛爾

『對的答案』BCD

六、作用于中樞的抗高血壓藥

【機制】

見下圖：

1.可樂定

【機制】

降壓作用——激動延髓腹外側(cè)嘴部的Ⅰ1-咪唑啉受體和延腦孤束核α2受體。

副作用——激動中樞α2受體

【藥理作用】

1.降壓作用：中檔偏強。

2.克制胃腸的分泌和運動

3.激動阿片受體

【臨床應(yīng)用】

——不作為治療高血壓的首選藥

1.中、重度高血壓或其它藥無效時。

較合用于：伴有潰瘍病及血漿腎