多系統(tǒng)器官衰竭M(jìn)altipleSystemOrganFailure(MSOF)

內(nèi)容概述病因發(fā)病形式與分類發(fā)病機(jī)制系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化防治原則多系統(tǒng)器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)概述定義：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、重癥胰腺炎時(shí)24小時(shí)后序貫性出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)、器官衰竭。大多數(shù)MSOF患者經(jīng)歷創(chuàng)傷休克和失控性炎癥打擊。多個(gè)器官系統(tǒng)受累，目前多個(gè)名稱通用，MSOF=MOF=MODS。概述多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)定義：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克時(shí),短時(shí)間內(nèi)序貫性出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙以致機(jī)體的內(nèi)環(huán)境需要通過(guò)干預(yù)才能維持的綜合征。而非器官的衰竭，死亡率：40—96%。歷史概況年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭1975Baue多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭

（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征（MODS）

1995全國(guó)危重病學(xué)術(shù)會(huì)議多器官功能失常綜合征

MSOF是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究重大課題，為什么？553例MSOF衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系衰竭器官數(shù)目急癥外科脾創(chuàng)傷擬桿菌屬膿毒癥腹內(nèi)膿腫2個(gè)60%41%67%63%

3個(gè)85%59%80%79%4個(gè)100%100%100%100%概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)肺衰竭（呼吸衰竭）發(fā)生ARDS進(jìn)行性呼吸困難和紫紺PaO2<50mmHg必須借助人工呼吸器維持通氣,PEEP=5cmH2o,FiO2≥0.40概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)腎衰竭血清肌酐>177μmol/L血清尿素氮>18mmol/L概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)肝衰竭出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素>34.2μmol/LGPT、GOT、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)胃腸衰竭發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)心功能衰竭突然發(fā)生低血壓心臟指數(shù)<1.5L/min.m2對(duì)正性肌力藥物不起反應(yīng)概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)凝血系統(tǒng)衰竭血小板<50×109/L凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)為正常值的2倍以上纖維蛋白原<200mg/dl血中出現(xiàn)FDP概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌衰竭糖尿病，空腹血糖：7.5mmol/L以上腎上腺皮質(zhì)功能減退概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂反應(yīng)遲鈍或昏迷GCS評(píng)分：概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)新陳代謝變化高分解代謝全身氧耗

組織攝取氧能力

能量消耗

概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)新陳代謝變化高分解代謝高動(dòng)力循環(huán)心輸出量

外周阻力

概述病因大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重感染內(nèi)毒素起重要作用休克發(fā)病形式與分類1.單相速發(fā)型（原發(fā)性）：明確的損傷直接引起。創(chuàng)傷、休克MODS迅速2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）：

并非損傷直接引起，主要是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSsepsisMODS原發(fā)性繼發(fā)性

MODS原發(fā)損傷應(yīng)激反應(yīng)SIRSCARSMOF死亡康復(fù)MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)1.MODS患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS；2.衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；3.從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；

4.MODS的功能障礙與病理?yè)p害在程度上不一致，病理變化沒(méi)有特異性；5.MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；6.除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段。多系統(tǒng)器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)概述病因發(fā)病形式與分類發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制失控性炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）細(xì)菌和內(nèi)毒素的作用缺血和再灌注損傷

正常機(jī)體，促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)處在平衡狀態(tài)，任何原因?qū)е略撈胶馐д{(diào)，都可能引致失控性炎癥反應(yīng)發(fā)生。感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細(xì)胞廣泛損傷SIRS：感染和非感染因素引起機(jī)體的全身性炎癥反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制失控性炎癥

SIRS：中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)

氧自由基溶酶體酶花生四烯酸代謝產(chǎn)物（LTS、PGS等）發(fā)病機(jī)制失控性炎癥反應(yīng)

SIRS：中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)

趨化物質(zhì)

IL-1TNFPMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖發(fā)病機(jī)制失控性炎癥反應(yīng)

SIRSCARS：感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致免疫功能

、容易招致感染的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。內(nèi)源性抗炎介質(zhì)

IL-4、IL-10、IL-11

可溶性TNF

受體轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子

抗炎介質(zhì)過(guò)多，抑制免疫反應(yīng)，容易招致感染！

總之，在MSOF的發(fā)生過(guò)程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā)劑，引起一系列的細(xì)胞因子產(chǎn)生。其中，TNF可能起核心作用，觸發(fā)了細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致“瀑布反應(yīng)”，加重機(jī)體的損傷。有的細(xì)胞因子對(duì)炎癥起促進(jìn)作用；有的細(xì)胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用。有人認(rèn)為，MSOF的失控性炎癥，實(shí)際上是上述兩類細(xì)胞因子失平衡的結(jié)果。

因此，機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時(shí)，既可以為“免疫亢進(jìn)”、SIRS，使機(jī)體對(duì)外來(lái)打擊反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈，損傷自身細(xì)胞，導(dǎo)致MODS；又可以表現(xiàn)為免疫功能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，CARS）。機(jī)體對(duì)外來(lái)打擊反應(yīng)低下，對(duì)感染更為敏感，從而加劇膿毒癥sepsis，導(dǎo)致MODS。發(fā)病機(jī)制其他導(dǎo)致器官功能障礙的因素1、器官微循環(huán)灌注障礙2、代謝紊亂3、自由基損傷4、腸道在MODS發(fā)病中的關(guān)鍵作用發(fā)病機(jī)制細(xì)菌和內(nèi)毒素的作用內(nèi)毒素來(lái)源

感染腸道發(fā)病機(jī)制細(xì)菌和內(nèi)毒素的作用內(nèi)毒素來(lái)源

感染腸道發(fā)病機(jī)制腸屏障功能障礙及細(xì)菌移位腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位的機(jī)制1.腸道菌群失調(diào)2.腸粘膜屏障功能破壞3.機(jī)體免疫防御機(jī)制受損

小腸微絨毛的血管支配示意圖發(fā)病機(jī)制腸屏障功能障礙及細(xì)菌移位內(nèi)毒素來(lái)源:

感染、腸道腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位的機(jī)制內(nèi)毒素的作用1.直接毒性作用2.誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放發(fā)病機(jī)制器官缺血和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基

燒傷患